Tapahtumatiedot
A (s. 1972) on vakuutettuna yrityksen ottamassa sairausvakuutuksessa, josta korvataan muun muassa sairauden hoito- ja tutkimuskuluja. A hakeutui heinäkuussa 2024 fysiatrin arvioon useita kuukausia kestäneiden oikean yläraajan heikkous- ja puutumisoireiden sekä niska- ja hartiakipujen takia. ENMG-tutkimuksessa 19.8.2024 todettiin muun muassa oikean käden ja olkapään alueen lihaksissa muutoksia, jotka viittasivat C5–C6-hermotuksen vaurioon. Sittemmin A:lla todettiin myös oikean yläraajan lihaskatoa. Tilaa pidettiin rintakehän yläaukeaman oireyhtymänä (TOS). A haki vakuutusyhtiöltä maksusitoumusta TOS-oireyhtymän leikkaushoitotoimenpiteeseen, joka suunniteltiin tehtäväksi yksityisellä terveysasemalla.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 14.11.2024. Vakuutusehtojen mukaan korvattavuuden edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tutkimiseksi ja hoitamiseksi. TOS on oireyhtymänä kiistanalainen, eikä sen eri hoitomuodoista tai leikkaushoidon vaikuttavuudesta ole luotettavaa tieteellistä näyttöä. Yhtiö katsoi A:lle suunnitellun toimenpiteen kokeelliseksi eikä myöntänyt siihen maksusitoumusta.
Vakuutusyhtiö totesi A:n muutoshakemuksen johdosta 27.11.2024 antamassaan korvauspäätöksessä, että TOS-oireyhtymän hoito on valtaosassa tapauksista konservatiivista. TOS-oireyhtymän leikkaushoito on harvinaista. Leikkaukset kannattaa keskittää yliopistosairaaloihin. Yhtiö ei muuttanut aiemmin antamaansa korvauspäätöstä.
Vakuutusyhtiö antoi kielteiset korvauspäätökset myös 10.12.2024 ja 13.12.2024.
A haki vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin jälleen muutosta yksityisellä terveysasemalla 22.1.2025 toteutetun leikkaustoimenpiteen jälkeen. Vakuutusyhtiö totesi, ettei A:lle tehdyssä hermopunosalueen vapautusleikkauksessa ollut todettu mitään erityistä rakenteellista hermopinnettä. Yhtiö ei maksanut korvausta leikkaustoimenpiteen kustannuksista.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin katsoi 5.6.2025 antamassaan korvauspäätöksessä, ettei aiemmin annettujen korvauspäätösten muuttamiseen ollut aihetta. Lisäksi yhtiö viittasi Lääketieteellinen Aikakausikirja Duodecimin verkkosivuilla vuonna 2017 julkaistuun katsausartikkeliin ”Rintakehän yläaukeaman oireyhtymä – toiminnallinen yläraajavaiva”.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että 22.1.2025 tehdyn leikkaustoimenpiteen kustannukset korvataan sairausvakuutuksesta.
TOS-oireyhtymän hoidossa leikkaushoito on yleisesti käytössä oleva hoitomuoto tilanteissa, joissa apua ei saada muilla keinoin riittävästi. Vakuutusyhtiön mukaan leikkaushoito ei ole oikea tapa hoitaa TOS-oireyhtymää. A:ta hoitanut käsikirurgi on kuitenkin sitä mieltä, että leikkaushoito oli A:n kohdalla erittäin perusteltu, koska muut keinot eivät tuottaneet tulosta ja tilanne meni vain huonompaan suuntaan. A:ta hoitanut käsikirurgi on Suomen johtavia kirurgeja kyseessä olevan sairauden hoidossa.
A pyysi edellä mainitulta käsikirurgilta kommentteja Vakuutuslautakunnan hankkimasta asiantuntijalausunnosta. Käsikirurgi toteaa, että lausunto on laadittu suurella perehtyneisyydellä ja tarkkuudella. Lisäksi hän esittää joitakin tarkennuksia.
Käsikirurgi toteaa muun muassa, että neurogeenisen TOS-oireyhtymän hoito on aina ensisijaisesti konservatiivinen. Jos oireet ovat vaikeat eivätkä reagoi konservatiiviselle hoidolle, on piinallinen vaiva perusteltua hoitaa operatiivisesti. Tämän on myös HUS Käsikirurgian yksikön toimintalinja. Konservatiivista hoitoa voidaan hyvin jatkaa vaikka vuosi ja seurata, hoituisiko tilanne konservatiivisesti, mikäli oirekuva ei ole potilaalle sietämätön. Jos oirekuva on niin hankala kuin A:lla oli, ei leikkaushoidon toteuttamista ole syytä pitkittää. Käsikirurgi kertoo nähneensä uransa aikana aikaisemmin ainakin yhden ENMG-positiivisen neurogeenisen potilaan. Kyseisen potilaan hoito oli toteutettu konservatiivisesti, ja hänen yläraajaansa jäi huomattava pysyvä lihaskato ja toiminnanvajaus. Käsikirurgi on operoinut runsaat sata TOS-potilasta ja hoitanut konservatiivisesti noin parikymmenkertaisen määrän.
Käsikirurgi viittaa vakuutusyhtiön lisävastineeseen, jonka yhtiö antoi saatuaan tiedokseen Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon. Käsikirurgi toteaa, että ensimmäinen fysioterapiakäynti, jossa A:n ongelmaa hoidettiin nimenomaan TOS-oireyhtymänä, oli 2.9.2024. Leikkaustoimenpiteen suunnitteluvaiheessa fysioterapiaa oli kestänyt jo lähes kolme kuukautta TOS-fysioterapian aloittamisesta. A oli saanut fysioterapia myös ennen TOS-fysioterapian aloittamista. Aktiivisen konservatiivisen hoidon kriteeri toteutui ennen leikkaushoitoon ryhtymistä muutaman päivän vajeella. Käsikirurgi kuitenkin katsoi operatiivisen hoidon tuossa vaiheessa perustelluksi, koska A:n oireet olivat erittäin hankalat. Valitettavasti oireet pahenivat niinä kahtena kuukautena, jolloin operaatio siirtyi alkuperäisestä suunnitelmasta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa, että toiminnallisen TOS-oireyhtymän hoitona on nykysuosituksen mukaan konservatiivinen hoito, ellei verisuoniperäistä TOS-oiretta tai yläraajan hermopunosta painavaa rakenteellista tekijää todeta. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:lle suoritettu leikkaustoimenpide ole yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen tietämyksen mukaista tarpeellista sairaudenhoitoa. Muilta osin yhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin.
Lisävastineessaan vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A on hakeutunut yläraajaoireiden vuoksi tutkimuksiin 31.7.2024, jolloin hänellä on epäilty ensisijaisesti kaularankaperäistä hermojuurioiretta. Magneettitutkimuksessa todettiin kaularangan rappeumamuutoksia. ENMG-tutkimuksessa todettiin kohtalainen keskihermopinne rannekanavassa sekä epäily C5-7 proksimaalisesta, mutta hermojuuritasoa distaalisemmasta olkahermopunoksen vauriosta. A sai 2.8.2024 lähetteen fysioterapiaan kaularankaoireiden vuoksi diagnooseilla M79.9+ G55.2 Spondyloosiin liittyvä hermojuuren tai hermopunoksen puristustila.
A:lle tehtiin 17.9.2024 rannekanavan avaus. TOS-leikkaukseen tehtiin lähete 11.11.2024, ja leikkaus suunniteltiin alun perin tehtäväksi 27.11.2024. Yhtiö katsoo tämän viittaavan siihen, että kuntoutusaika jäi varsin rajalliseksi huomioiden, että ohjaus spesifiin TOS-oireen kuntoutukseen tehtiin vasta 2.9.2024. Lisäksi A on kuntoutunut 17.9.2024 toisesta leikkauksesta.
Vakuutusyhtiö katsoo edellä kerrotuin perustein, että A:lla todetun TOS-oireyhtymän aktiivinen konservatiivinen hoito ei ole toteutunut riittävällä tasolla ennen tehtyä toimenpidettä. Yhtiö katsoo edelleen, ettei A:lle tehty toimenpide ole ollut yleisesti hyväksyttyä TOS-oireyhtymän hoitoa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 31.7.2024—12.6.2025, josta ilmenee muun muassa seuraavaa:
31.7.2024 päivätyn fysiatrin tekstin mukaan A:lla oli ollut useiden kuukausien ajan niskaoireita ja oireiden säteilyä oikeaan hartiaan. Sittemmin A:lla oli ilmennyt oikean käden heikkoutta ja puutumista. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean hauislihaksen heikkoutta ja puristusvoiman alentumista sekä niskan liikerajoitukset, mutta ei varsinaista kipua tai oireen säteilyä. Työdiagnoosiksi asetettiin C6-hermojuuren vaurio. A sai lähetteet kaularangan magneettitutkimukseen ja ENMG-hermoratatutkimukseen.
31.7.2024 päivätyn kaularangan magneettitutkimuslausunnon mukaan kaularangassa todettiin C3-4-tasolla välilevyn pullistuma ja vasemman hermojuuriaukon kaventumista. C4-5-tasossa todettiin välilevyn pullistuma ja juuriaukkojen kaventumista. C5-6-tasolla todettiin välilevyn pullistuma ja vasemman hermojuuriaukon kaventumista. C6-7-tasolla todettiin välilevyn pullistumaa ja juuriaukkojen kaventumista. C7-TH3-tasoilla ei todettu poikkeavaa.
2.8.2024 päivätyn fysiatrin tekstin mukaan A sai lähetteen 10–12 kerran fysioterapiaan. Diagnoosiksi asetettiin M47.9 + G55.2: Spondyloosiin liittyvä hermojuuren tai hermopunoksen puristustila. A sai sairauslomaa ajalle 2.8.—4.10.2024.
19.8.2024 päivätyn kliinisen neurofysiologian erikoislääkärin tekstin mukaan A:lle oli tehty ENMG-tutkimus. Neurografiatutkimuksessa todettiin oikeassa yläraajassa ranteen kohdalla keskihermon hidastunut johtonopeus ja motorisen keskihermovasteen latenssin pidentyminen. Muut vasteet olivat normaalit. EMG-tutkimuksessa todettiin oikeassa yläraajassa C5-6 myotomin lihaksissa niukkaa hermovauriota (denervaatio) ja lievästi suurentuneita yksikköpotentiaaleja puoliäkilliseen (subakuuttiin) hermovaurioon sopien. C7-tasolla todettiin lieviä jälkiä vanhasta hermovauriosta. Neurofysiologi arvioi, että keskihermopinne saattoi selittää sormien puutumisoiretta ja että olkavarren/olkapään alueen tuntohäiriön syynä saattoi olla olkahermopunoksen vaurio.
21.8.2024 päivätyn fysiatrin tekstin mukaan käsikirurgilta pyydettiin konsultaatiota. Lisäksi jatkettiin fysioterapiaa, jonka sisältönä oli niska-hartiaseudun hieronta ja liikkuvuutta tukeva käsittely, niskan kevyet liikeharjoitukset ja oikean yläraajan hermojen liukuliikeharjoitukset. Diagnooseiksi kirjattiin M53.1 Niska-olkavarsioireyhtymä sekä G56.0 Rannekanavaoireyhtymä.
2.9.2024 päivätyn käsikirurgin konsultaatiotekstin mukaan kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että Tinelin testin tulos oli positiivinen oikeassa rannekanavassa. Phalenin testissä oikeaan käden sormissa tuntui puristusta, sykkimistä ja hieman kihelmöintiäkin I-III sormissa. Oikean olkahermopunoksen tunnustelussa ja painelussa tuli heijastusoiretta yläraajan ääreisosiin saakka. Roosin testissä oikean kyynärvarren etu- ja takaosa sekä I-III sormet puutuivat. CRLF-testissä (cervical rotation lateral flexion) oikea puoli oli aivan tönkkö ja oikeanpuoleisessa pienessä rintalihaksessa oli aristusta. Käsikirurgi arvioi kliinisten testien perusteella, että kyse oli rannekanavapinteen ohella myös oikeanpuoleisesta yläaukeamaperäisestä vaivasta. Käsikirurgi suositteli ensisijaisesti rannekanavapinteen avaustoimenpidettä sekä TOS-oireeseen perehtyneen fysioterapeutin vastaanottoa.
12.9.2024 päivätyn työterveyslääkärin tekstin mukaan A ei ollut edelleenkään työkykyinen.
17.9.2024 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A:lle tehtiin oikean rannekanavan leikkaustoimenpide.
15.10.2024 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A kertoi fysioterapeutin arvelleen, ettei A:n tilannetta saataisi fysioterapian kautta paremmalle tolalle. A oli kuitenkin tehnyt saamiaan liikeharjoituksia edelleen. Rannekanavatoimenpiteen jälkeen oikean yläraajan puutumisoireet olivat vähentyneet, mutta ne eivät olleet kuitenkaan kokonaan hävinneet. Vastaanotolla todettiin, että oikean yläraajan lihakset olivat selkeästi näivettyneet vasemman käden lihaksiin verrattuna. A oli huomannut alkukesästä 2024, että tavarat olivat alkaneet tippua kädestä. Käsikirurgi arvioi voimakkaasti positiivisen CRLF-testituloksen sekä ENMG-lausunnon perusteella, että kyseessä oli todennäköisesti hermopinne yläaukeaman tasolla. A sai lähetteen olkahermopunoksen magneettitutkimukseen.
31.10.2024 päivätyn olkahermopunoksen magneettitutkimuksen lausunnon mukaan hermopunoksen alueella ei todettu poikkeavaa. Kaularangassa todettiin nikamavälien madaltumista.
7.11.2024 päivätyn neurokirurgin tekstin mukaan A:lla oli I-IV sormissa puutumista useita kertoja viikossa. Joskus oire ohittui nopeasti, toisinaan 15–30 minuutin kuluessa. Oikeassa olkapäässä oli kipua, vasen olkapää oli täysin oireeton. Vastaanotolla testattuna oikean käden puristusvoima oli selvästi heikompi kuin vasemman käden. Oikean hartialihaksen voima oli alentunut. Oikean olkanivelen etunosto jäi hieman vajaaksi. Sivunosto oli vain noin 125 astetta. Olkanivel aristi tunnusteltaessa. Oikean käden I-IV sormien ihotunnot olivat alentuneet. Neurokirurgi totesi, että kaularankaperäisille vaivoille tyypillinen hermojuuresta säteilevä kipu puuttui ja arvioi, etteivät A:lla todetut kaularangan iänmukaiset kulumalöydökset ja niihin liittyvät juurikanavien kaventumiset sopineet selittämään oireita.
11.11.2024 päivätyn käsikirurgin laatiman E-lääkärinlausunnon mukaan kliininen kuva sopi TOS-oireyhtymään. Provokaatiotesteissä oli voimakasta positiivisuutta. A:lle ohjelmoitiin kylkiluulihaksen katkaisu ja hermopunoksen vapauttaminen ympäröivistä kudoksista (skalenotomia- ja hermopunosneurolyysitoimenpide).
26.11.2024 päivätyn työterveyslääkärin tekstin mukaan A oli ollut elokuusta 2024 alkaen työkyvytön invalidisoivien oireiden takia. Työkyvyttömyysaikaa jatkettiin 12.1.2025 saakka.
27.11.2024 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A sai leikkauslähetteen julkisen sairaanhoidon puolelle, sillä vakuutusyhtiö ei ollut myöntänyt maksusitoumusta yksityisellä terveysasemalla tehtävään toimenpiteeseen.
10.12.2024 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A kertoi, että hän oli saanut HUS:ista tiedon, että hän oli päässyt leikkausjonoon. Leikkauksen odotusaika oli noin vuosi.
19.12.2024 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A:n oikean yläraajan lihaksisto jatkoi silminnähden kuihtumistaan. Oikeanpuoleisen pienen hartialihaksen kiinnityskohtaan laitettiin kortisoni-injektio.
20.12.2024 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A halusi leikkauksen tehtäväksi yksityisellä terveysasemalla omalla kustannuksellaan.
22.1.2025 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A:lle tehtiin TOS-leikkaustoimenpide.
20.3.2025 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan A kertoi, että peukalossa aikaisemmin tuntunut kihelmöinti ja puutuneisuus olivat poissa. Olkanivelen liikkeet olivat hieman parantuneet, mutta muutoin yläraaja oli edelleen voimaton. Aktiivinen olkavarren nosto oli 130/150 astetta. CRLF-testin tulos oli parantunut selkeästi.
12.6.2025 päivätyn käsikirurgin tekstin mukaan hartiaseudun lihasten voimat olivat palautuneet osittain. Ääreisosien voimat olivat tulleet koko ajan paremmiksi. Yläraajaoireet eivät enää herättäneet öisin. A pystyi nostamaan oikeaa olkavarttaan etukautta 130 astetta ja sivukautta 160 astetta. Olkavarren ulkokierto- ja loitonnusvoimat olivat heikot. Myös hauislihaksen voima oli alentunut. CRLF-testi oli negatiivinen. Lihasvoimaharjoittelua jatkettiin.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet.
Pohjolainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä.
Pohjolainen toteaa yhteenvetona kliinisistä, neurofysiologisista ja radiologisista löydöksistä, että käsikirurgi ja neurokirurgi totesivat oikeassa yläraajassa etenevää lihaskatoa sekä ylemmän ja alemman lapalihaksen, lavanaluslihaksen (C5- ja C6-taso), hauislihaksen (C5- ja C6-taso), nelipäisen hartialihaksen (C5- ja C6-taso), pronatorlihasten (C6- ja C7-taso) ja supinatorlihasten (C5, C6-, C7- ja C8-taso) voimien heikentymistä. Kliiniset löydökset olivat sopusoinnussa ENMG-tutkimuksessa todettujen neurofysiologisten löydösten ja hermotustasojen kanssa. Pohjolainen arvioi, että kaularangan magneettikuvaus- ja ENMG-tulokset sekä käsi- ja neurokirurgin kirjaamat kliiniset löydökset huomioon ottaen kaularankatasoinen syy oireiden ja löydösten etiologiana on ollut erittäin epätodennäköinen. Oireiden ja löydösten etiologia on ollut todennäköisesti olkahermopunostasoinen.
Pohjolainen toteaa, että TOS (thoracic outlet syndrooma) on yhteisnimitys hartiapunoksen, solisvaltimon ja laskimon puristustiloille rintakehän yläaukeama-alueella. Yleisimmin pinne sijoittuu kylkiluun kannattajalihasten väliseen kolmioon, solisluun ja kylkiluun väliin tai pienen rintalihaksen alle. TOS jaetaan puristukseen jäävän rakenteen perusteella neurogeeniseen ja verisuoniperäiseen sekä epäspesifiseen toiminnalliseen TOS-oireyhtymään. Epäspesifinen muoto on yleisin, kun taas todellinen neurogeeninen ja valtimo- ja laskimoperäinen TOS ovat harvinaisia. Toiminnalliset syyt ovat yleisiä, mutta myös kiistanalaisia. Rakenteellisiin syihin kuuluvat hankinnaiset tai synnynnäiset luu- ja pehmytosamuutokset, kuten kylkiluuepämuodostumat, skalenuskolmiota rakenteellisesti ahtauttavat kylkiluukannattajalihasten liikakasvu (hypertrofia) tai poikkeava kiinnityskohta ensimmäiseen kylkiluuhun, pidentynyt nikaman C7 poikkihaarake, kaulakylkiluu tai nikaman C7 poikkihaarake ja kylkiluun väliset sidekudosjuosteet.
Pohjolaisen mukaan TOS-potilaan oireina ovat tavallisimmin yläraajan asentoon liittyvät vaikeudet ja erityisesti voimattomuus. Jos puristukseen jäävät sekä hermo- että lihasrakenteet, oireina voi olla yläraajan puutuminen, pistely, voimattomuus ja särky. Kipu voi tuntua kaulalla, kainalossa, rinnan alueella, niska-hartiaseudussa, lapojen välissä ja jopa päässä. Solisvaltimon puristuminen taas aiheuttaa kipua, heikkoutta, viileyttä, kylmänarkuutta ja väsymistä. Laskimoperäinen TOS-oireyhtymä aiheuttaa kohoasennossa pahenevaa turvotusta, yläraajasinerrystä, särkyä ja väsymistä.
Pohjolainen toteaa, että TOS-oireyhtymä on harvinainen, mutta se ei ole kiistanalainen. TOS-oireyhtymä on kuvattu muun muassa Kustannus Oy Duodecimin kirjoissa Käsikirurgia ja Fysiatria. National Library of Medicine PubMed -kirjastosta hakusanalla Thoracic outlet syndrome löytyy lausunnon kirjoitusajankohtana 1656 lääketieteellistä kansainvälistä julkaisua. TOS-diagnoosi perustuu potilaan oireisiin ja kliinisiin löydöksiin. TOS-testit auttavat tutkimuksessa, mutta ne voivat olla positiivisia myös oireettomilla henkilöillä. Peruslisätutkimuksiin kuuluvat kaularangan ja solisluun radiologiset kuvaukset, keuhkokuvaus sekä valtimo- ja laskimoperäisessä TOS-epäilyssä erikoissairaanhoidon Doppler-kaikukuvaus tai kontrastitehostettu TT-tutkimus tai magneettikuvaus. ENMG-tutkimus tehdään neurogeenisessä TOS-epäilyssä.
Epäspesifisen TOS-oireyhtymän hoito on aina konservatiivinen. Myös neurogeenisen ja verisuoniperäisen TOS-oireyhtymän hoito on aluksi konservatiivinen. Siitä kuitenkin löytyy vähän tutkimustietoa. Omahoidon ohjaus on hoidon lähtökohtana. Oireita provosoivia asentoja, kuten yläraajan koholla pitämistä, pyritään välttämään. Harjoittelun tavoitteena on tehdä tilaa hermo- ja verisuonirakenteille. Fysioterapia toteutetaan yleensä perusterveydenhuollossa. Terapeuttisessa harjoittelussa tähdätään rintakehän yläaukeaman väljentämiseen, joka johtaisi rakenteiden vapautumiseen pinteistä. Kylkiluun kannattajalihaksia aktivoidaan harjoittelulla ja lihastasapainoa optimoidaan lihasvenytyksin ja toisaalta lapaa tukevien lihasten vahvistamisella. Potilas ohjataan omatoimiseen harjoitteluun, joka on pääosassa konservatiivista lääkkeetöntä hoitoa. Konservatiivisen hoidon tulee olla useita kuukausia kestävää.
Jos arkielämää selvästi haittaava TOS ei reagoi pitkäkestoiseen ja oikein toteutettuun konservatiiviseen hoitoon tai potilaalla on merkittävä TOS-oireyhtymän aiheuttama neurologinen löydös tai viitteittä verenkiertohäiriöstä, harkitaan leikkausta ja tällöin suositellaan TOS-oireyhtymään perehtyneen kirurgin konsultaatiota.
Käytössä on kolme periaatteellista leikkaustapaa: 1) skalenotomia ja neurolyysi, joka tarkoittaa hermoja ja verisuonia puristavan lihas- sekä sidekudoksen vapauttamista solisluun yläpuolelta, 2) ensimmäisen kylkiluun resektio eli osittainen poisto joko kainalon kautta tai rintaontelon tähystysleikkauksessa sekä 3) skalenotomia ja kylkiluun resektio samaan aikaan. Ainoassa leikkauksia vertailevassa tutkimuksessa on saatu heikko näyttö siitä, että kylkiluun osapoisto saattaisi olla skalenotomiaa tehokkaampi. TOS-oireyhtymän leikkaussuositukset perustuvat kokemukseen ja potilassarjoista saatuihin seurantatietoihin, mutta leikkaushoidon, kuten ei myöskään konservatiivisen hoidon, vaikuttavuudesta ole varmaa tutkimusnäyttöä.
Pohjolaisen mukaan TOS-oireyhtymän leikkaushoito tulee kyseeseen silloin kun oireet ovat vaikeita tai pitkittyneitä eikä konservatiivinen hoito (fysioterapia, lääkitys, ergonomia, omatoiminen harjoittelu) ole auttanut. Lääketieteellisen kirjallisuuden ja kokemuksen mukaan leikkaus on yleensä perusteltu, kun oireet kestävät yli 3–6 kuukautta konservatiivisesta ja aktiivisesta hoidosta huolimatta ja kun yläraajan kipu, puutuminen tai voimattomuus estävät työkyvyn, käsi menee kylmäksi, sinertäväksi tai turpoaa ja todetaan hermokudoksen, laskimon tai valtimon puristus.
Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan leikkauksesta saatava hyöty riippuu TOS-tyypistä. Tiukoilla kriteereillä tehdyn neurogeenisen TOS-oireyhtymän leikkauksesta hyötyy 70–85 prosenttia potilaista, laskimoperäisen oireyhtymän kyseessä ollessa 90–95 prosenttia potilaista ja valtimoperäisen oireyhtymän kyseessä ollessa 90–95 prosenttia potilaista. Neurogeenisen TOS-oireyhtymän parhaat leikkaustulokset saadaan kirjallisuuden mukaan silloin kun diagnoosi on varma ja leikkaus tehdään ennen pysyvää hermovauriota.
TOS-oireyhtymän leikkaushoito kuuluu Helsingin ja Uudenmaan hyvinvointialueen (HUS) vastuulle. HUS on keskittänyt vaativan käsikirurgian sekä yläraajan hermo- ja verenkiertoalueen leikkaukset omiin erikoisyksiköihin tai suurimpiin sairaaloihin, koska kyseessä on harvinainen ja vaativa toimenpide. Varsinkin kylkiluun resektiotoimenpiteeseen liittyy komplikaatioriski, jonka takia se tehdään yliopistollisissa sairaaloissa tai keskussairaaloissa. HUS- ja muilla hyvinvointialueilla yksityisillä palveluntuottajilla on erikoislääkäreitä ja kirurgeja, jotka tekevät TOS-oireyhtymäpotilaille skalenotomia- ja neurolyysileikkauksia, jos potilas ei halua tai ehdi odottaa julkisessa jonossa.
Pohjolaisen arvion mukaan A:n oireistoa ei voida pitää toiminnallisena tai epäspesifisenä vaivana. A:lle 22.1.2025 tehtyä leikkaustoimenpidettä voidaan pitää aiheellisena ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen ja Suomessa vallitsevan hoitokäytännön mukaisena. Erotusdiagnostiikkaa oli tehty huolellisesti sekä kliinisillä että erikoistutkimuksilla. Neurogeeniseen TOS-oireyhtymään sopivat oireet ja löydökset on dokumentoitu useassa kohdassa ja eri erikoislääkäreiden toimesta. Leikkaus oli aiheellinen, koska oireet etenivät, näkyvä lihaskato lisääntyi, lihasvoimat heikkenivät, noin neljä kuukautta kestänyt konservatiivinen hoito ei pysäyttänyt etenemistä, A tuli työkyvyttömäksi ja ENMG-tutkimuksessa oli hermopunostasoon sopiva vaurio.
A:lle tehdyssä leikkaustoimenpiteessä todettiin hermopunoksen mekaaninen ahtautuminen. Leikkauksen jälkeen käsikirurgi ja objektiivisesti myös neurokirurgi kirjasivat A:n oireiden lievittyneen. Leikkauksen jälkeen oireista muun muassa puutuminen, yöoireet ja kipu lapaseudussa hävisivät, lihasvoimissa tapahtui osittaista paranemista, CRLF-testi normalisoitui, olkavarren liikkuvuus parantui ja myös ENMG-tutkimus osoitti, että oikean yläraajan hermotuksessa tapahtui parantumista (reinnervaatiota).
Pohjolainen toteaa lopuksi, että Duodecimin katsaustyyppinen artikkeli ”Rintakehän yläaukeaman oireyhtymä – toiminnallinen yläraajavaiva” käsittelee yleistä hoitolinjaa, mutta se ei arvioi yksilökohtaisesti potilaita eikä huomioi heidän yksilöllisiä rakenteellisia poikkeamiansa, lihaskatoa, voimanheikentymää, ENMG-löydöstä ja niin edelleen. Yleinen katsaus ei siis syrjäytä potilaskohtaista arviota.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle 22.1.2025 tehdyn TOS-leikkaushoidon kustannukset korvata sairausvakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 5.1.2 mukaan sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka [Vakuutusyhtiölle] toimitetun selvityksen perusteella on alkanut vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti.
Ehtojen kohdan 6.2.2 mukaan sairauskuluvakuutuksesta korvataan vakuutetun hoidosta tai tutkimisesta vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneita sairaanhoitokuluja.
Hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Asian arviointi
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia sairauden tai vamman tutkimiseksi tai hoitamiseksi.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneessa ratkaisukäytännössä tämän kaltaista ehtoa on tulkittu siten, että vakuutuksen korvauspiiriin kuuluvat vallitsevan hoitokäytännön mukaiset tutkimukset ja hoidot. Hoito tai tutkimus voi siten jäädä vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle, vaikka se sinänsä olisi vakuutetun vamman tai sairauden vuoksi tarpeellinen.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan epäspesifisen TOS-oireyhtymän hoito on aina konservatiivinen. Myös neurogeenisen ja verisuoniperäisen TOS-oireyhtymän hoito on aluksi konservatiivinen. TOS-oireyhtymän leikkaushoito on lääketieteellisen kirjallisuuden ja kokemuksen mukaan yleensä perusteltu, kun oireet kestävät yli 3–6 kuukautta konservatiivisesta ja aktiivisesta hoidosta huolimatta ja kun yläraajan kipu, puutuminen tai voimattomuus estävät työkyvyn, käsi menee kylmäksi, sinertäväksi tai turpoaa ja todetaan hermokudoksen, laskimon tai valtimon puristus.
Asiantuntijalausunnon mukaan A:n oireistoa ei voida pitää toiminnallisena tai epäspesifisenä vaivana. Neurogeeniseen TOS-oireyhtymään sopivat oireet ja löydökset oli todettu huolellisen erotusdiagnostiikan perusteella ja dokumentoitu useiden erikoislääkäreiden toimesta. A:lle 22.1.2025 tehty leikkaustoimenpide oli aiheellinen, koska oireet etenivät, näkyvä lihaskato lisääntyi, lihasvoimat heikkenivät, noin neljä kuukautta kestänyt konservatiivinen hoito ei pysäyttänyt etenemistä, A tuli työkyvyttömäksi ja ENMG-tutkimuksessa oli hermopunostasoon sopiva vaurio. Leikkauksen jälkeen A:n oireet lievittyivät ja ENMG-tutkimus osoitti, että oikean yläraajan hermotuksessa tapahtui korjaantumista.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A sai ensimmäisen kerran lähetteen fysioterapiaan 2.8.2024, mutta varsinainen TOS-oireyhtymään keskittynyt fysioterapia aloitettiin 2.9.2024. Vakuutuslautakunta katsoo, että ottaen huomioon A:n pitkään jatkuneet erittäin vaikeat oireet, oireiden eteneminen TOS-fysioterapian alkamisesta huolimatta, oireiden pitkä kesto sekä 19.8.2024 ENMG-tutkimuksessa todettu hermopunostasoon sopiva vaurio, voidaan leikkaushoitoa käytettävissä olevan selvityksen perusteella pitää tässä tapauksessa yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaisena TOS-oireyhtymän hoitona. Lautakunta ottaa arvioinnissaan huomioon myös sen, että A:n leikkaushoitoa oli pidetty aiheellisena myös julkisessa terveydenhuollossa ja A oli asetettu leikkausjonoon.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa 22.1.2025 tehdyn leikkaustoimenpiteen kustannukset viivästyskorkoineen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov