Tapahtumatiedot

A:n (s. 1958) vahinkoilmoituksen mukaan A liukastui 18.12.2024 parkkipaikalla. A yritti vaistomaisesti vaimentaa tömäystä oikealla kädellään. A tunsi heti jonkin tyyppisen rusahduksen ja kovaa kipua olkapäässään. Olkapään nostaminen ja liikuttaminen oli kivuliasta, jopa mahdotonta.

Vakuutusyhtiö myönsi maksusitoumuksen olkapään magneettitutkimukseen ja sen jälkeiseen kuulemiskäyntiin. Magneettitutkimuksessa 20.12.2024 todettiin ylemmän lapalihasjänteen lähes täydellinen repeämä sekä alemman lapalihasjänteen repeämä. Hoito oli aluksi konservatiivista. Olkapään jäätyä oireilevaksi A haki 14.2.2025 maksusitoumusta oikean olkapään kiertäjäkalvosimen leikkaushoitoa varten yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 7.5.2025. Vakuutusyhtiö totesi, että saatujen potilaskertomusten perusteella A:lla oli todettu aiemmin 24.4.2023 magneettitutkimuksessa oikean olkapään rappeumaperäinen ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Tällöin todettiin myös olkalisäkkeen alaisen tilan madaltumaa, mikä viittaa myös rappeumaperäiseen repeämään. 18.12.2024 sattuneen vamman jälkeen 20.12.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen repeämän laajentuneen. Tämän lisäksi alemman lapalihaksen jänteen alueella oli tullut lihaskatoa ja repeämää sekä lihaksen rasvoittumista. Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseiset löydökset vastasivat rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän luonnollista kulkua. Vakuutusyhtiön mukaan löydökset eivät olleet syy-yhteydessä 18.12.2024 sattuneeseen tapaturmaan, vaan kyseessä olivat tapaturmasta riippumattomat oikean olkapään sairausperäiset löydökset.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta yhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii olkapään hoitokulujen sekä leikkaushoidon korvaamista.  

A toteaa, että magneettitutkimuksessa 24.4.2023 todettiin ylemmän lapalihasjänteen noin kahden senttimetrin repeämä, mutta muut jänteet olivat ehjät. Tämän vamman jälkeen olkapää tuli konservatiivisella hoidolla käytännössä täysin kuntoon, mikä ei A:n mielestä sovi rappeumaperäisen kiertäjäkalvosinrepeämän luonnolliseen kulkuun. A ei kokenut kuntouduttuaan minkäänlaista kipua ennen kohtalokasta kaatumista 18.12.2024.  A katsoo, että 18.12.2024 massiivisen kaatumisen yhteydessä ylempi lapalihasjänne repesi kunnolla ja myös alempi lapalihaksen jänne kärsi pahan vaurion.

A toteaa konsultoineensa tapaturman jälkeen kolmea ortopedia, joista kukaan ei uskaltanut ryhtyä tuoreen vamman leikkaushoitoon. Sitkeästä päivittäisestä kuntoutuksesta huolimatta olkapään tilanne ei parantunut, joten A konsultoi Suomen johtavaa olkakirurgia. Hän antoi ymmärtää, että ilman leikkausta olkapäätä ei olisi saatu kuntoon. Leikkauskertomus osaltaan vahvistaa tätä. A toteaa, että kaikkien 66-vuotiaiden tuki- ja liikuntaelimistöt eivät ole samanlaisessa kunnossa. A on liikunnan ammattilainen ja hän on huolehtinut fyysisestä kunnostaan koko elämänsä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A on 18.12.2024 kaatunut kävelyvauhdista. Olkapää ei mennyt sijoiltaan eikä A ottanut kaatumista suoralla kädellä vastaan. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan vahinko ei ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimeen kuuluvan jänteen repeämän ilman tapaturmasta riippumattomia jännettä heikentäviä muutoksia.

Lisäksi yhtiö viittaa 24.4.2023 ja 24.12.2024 tehtyjen magneettitutkimusten löydöksiin. Vuonna 2023 A:lle ei kuvattu sattuneen mitään tapaturmaa, vaan oikea olkapää oli vain kipeytynyt. Todettu ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä hoidettiin konservatiivisesti. 20.12.2024 magneettitutkimuksessa repeämän todettiin laajentuneen. Repeämä oli vetäytynyt ja ylemmässä lapalihaksessa oli merkittävä surkastuma. Vakuutusyhtiö katsoo lihaksen surkastuman johtuvan vanhan repeämän jälkitilasta, eikä uusi repeämä olisi voinut aiheuttaa surkastumaa. Käytännössä kyseessä on siis vanhan repeämän parantumaton jälkitila. Kiertäjäkalvosimen krooniset tai rappeumaperäiset repeämät paranevat usein oireettomiksi tai vähäoireisiksi, etenkin yli 65-vuotiailla. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että magneettitutkimuksessa todetut muutokset ovat kaikki tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä, joita ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 24.4.2023–15.4.2025.

24.4.2023 tehdyn oikean olkapään magneettitutkimuslausunnon mukaan kiertäjäkalvosimen ylemmän lapalihaksen jänteessä todettiin läpimenevä noin kahden senttimerin repeämä. Merkittävää lihassurkastumaa ei ollut, mutta alueella todettiin alkavaa rasvoittumaa (Goutallier luokka 1). Muut kiertäjäkalvosimen jänteet olivat ehjät. Olkalisäke-solisluunivelessä oli kohtalaista nivelrikkoa.

A hakeutui 1.6.2023 ortopedin vastaanotolle oikean olkapään kivun vuoksi. Esitietojen mukaa olkapää oli oireillut noin kaksi kuukautta. Tehdessään käsipainolla ylösnostoliikettä A oli tuntenut jonkinlaisen rusahduksen olkapäässään. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin hartioiden tarkastelussa lievää alemman lapalihaksen surkastumaa. Olkapään liikeradat olivat normaalit, olkavarren vastustetut sisäkierto- ja ulkokiertovoimat olivat luokkaa 4,5/5. Ortopedin arvion mukaan olkapäässä oli selvä ylemmän lapalihasjänteen repeämä sekä osittaista repeämää myös alemman lapalihaksen jänteen alueella.

Ortopedin 19.12.2024 E-lääkärinlausunnon mukaan A oli liukastunut ja kaatunut 18.12.2024 loukaten oikeaa olkapäätään. Olkapään aktiivinen nostaminen etukautta ei onnistunut ollenkaan. Sivukautta olkapää nousi vaivalloisesti vaakatasoon. Käden selän taakse vieminen oli ongelmallista. A:lla epäiltiin kiertäjäkalvosinvauriota.

20.12.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen käytännössä täydellinen repeämä. Jänteen pää oli vetäytynyt olkaluun pään (humeruksen caput) puolivälin tasolle. Jänteen etureunalla oli ainoastaan ohut rihma. Ylemmässä lapalihaksessa todettiin lihassurkastumaa, mutta ei merkittävää rasvoittumista. Alemman lapalihasjänteen etuosissa oli noin 1,5 senttimetrin levyinen repeämä ja jänteessä todettiin luokan 2 rasvadegeneraatiota. Lavanalusjänne oli ehjä. Olkalisäke-solisluunivelessä oli nivelrikkoa.

Kontrollikäynnillä 23.12.2024 olkapään liikkeet olivat aavistuksen parantuneet. Käsi nousi etu- ja sivukautta melkein vaakatasoon. A:lle suositeltiin konservatiivista hoitoa. Olkapäähän pistettiin kortisonipuudute.

Ortopedin vastaanotolla 7.1.2025 A kuvasi kortisonipistoksesta olleen hyötyä, ja olkapään liikkeet olivat paranemaan päin. Leposärkyä ei ollut. Tutkittaessa todettiin ylemmän ja alemman lapalihaksen surkastumaa. Olkapään liikkeet olivat parantuneet. 

A hakeutui toisen ortopedin arvioon 14.2.2025 olkapään jäätyä kivuliaaksi ja oireilevaksi. A:lle haettiin maksusitoumusta kiertäjäkalvosimen jänteen korjausleikkausta varten.

5.3.2025 leikkauskertomuksen mukaan ylemmässä lapalihasjänteessä ja alemmassa lapalihasjänteessä todettiin täydelliset repeämät. Jänteet olivat vetäytyneet. Jänteet kiinnitettiin leikkauksessa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata 18.12.2024 sattuneen tapaturman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2020 alkaen, kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottavat korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Kohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata)
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…].

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja kaatui 18.12.2024 parkkipaikalla. A vaimensi iskua oikealla kädellään ja loukkasi oikean olkapäänsä. 20.12.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa ylempi lapalihasjänne oli repeytynyt käytännössä täysin ja vetäytynyt olkaluun pään puolivälin tasolle. Ylemmässä lapalihaksessa todettiin myös lihassurkastumaa. Alemman lapalihaksen jänteessä oli noin 1,5 senttimetrin repeämä ja rasvadegeneraatiota. Olkalisäke-solisluunivelessä oli nivelrikkoa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden tai vähäisten oireiden perusteella.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 18.12.2024 sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan entuudestaan terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän ilman tapaturmasta riippumattomia jännettä heikentäviä muutoksia. Esitetyn selvityksen perusteella kyseessä ei ole ollut esimerkiksi suoraksi ojennetun yläraajan varaan kaatuminen, eikä tapaturmaan ole liittynyt olkanivelen sijoiltaanmenoa. Lisäksi A:lla oli todettu jo huhtikuussa 2023 tehdyssä olkapään magneettitutkimuksessa ylemmän lapalihasjänteen läpäisevä repeämä. Ortopedi oli epäillyt kesäkuussa 2023 myös alemman lapalihasjänteen repeämää kliinisen tutkimuksen perusteella. A:n olkapäässä 20.12.2024 todetut löydökset sopivat muutoinkin olemaan pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamia. Vaikka kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämät olisivat laajentuneet 18.12.2024 kaatumisen yhteydessä, on kyse rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen. Siten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä magneettitutkimuksen ja sen kuulemiskäynnin jälkeisten kulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov