Tapahtumatiedot

A (s. 1969) haki 10.10.2023 sairauskuluvakuutusta. Hakemuksen yhteydessä A täytti terveysselvityksen, jonka perusteella vakuutus myönnettiin selkärangan tai selkälihaksiston sairautta tai vammaa taikka lonkkahermon oireilua sekä vasemman jalkaterän tai nilkan alueen nivelrikkoa tai kiputilaa koskevilla yksilöllisillä rajoitusehdoilla. Vakuutussopimus alkoi 10.10.2023.

A haki 15.5.2025 korvausta suolistotulehduksen hoitoon liittyvistä kuluista. Vakuutusyhtiö pyysi samana päivänä A:ta toimittamaan kopiot kaikista suolistotulehduksen hoitoon liittyvistä sairauskertomusteksteistä sekä oman selvityksen sairauden tai siihen liittyvien oireiden alkamisesta, ensimmäisestä siihen liittyvästä tutkimus- tai hoitokontaktista sekä tehdyistä tutkimuksista ja määrätyistä hoidoista. A vastasi lisäselvityspyyntöön 1.6.2025.

Vakuutusyhtiö antoi 19.6.2025 päätöksen A:n sairauskuluvakuutuksen irtisanomisesta. Yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä 10.10.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Terveysselvityksessä oli kysytty, oliko vakuutettava ollut viimeisen kahden vuoden aikana lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa jonkin sellaisen sairauden, vamman tai oireen vuoksi, josta ei ollut erikseen kysytty terveysselvityksessä, sekä oliko vakuutettavalla nyt tai oliko hänellä ollut viimeisen kuukauden aikana jokin oire, jota ei ollut aiemmin terveysselvityksessä ilmoitettu. Vakuutusyhtiön saaman lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli 9.10.2023 ollut lääkärin vastaanotolla vähitellen kolmea viikkoa aiemmin alkaneiden veriulosteiden, alavatsakivun ja limaulosteen vuoksi. Oireet olivat pahentuneet muutaman edellisen päivän aikana. A:lle määrättiin laboratoriokokeita mahdollisten tulehduksellisten suolistosairauksien tutkimiseksi ja hänet ohjattiin kolonoskopiaan. Nämä tiedot olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä. Vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei se olisi lainkaan myöntänyt haettua vakuutusta, jos sillä olisi ollut käytössään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Vakuutus irtisanottiin päättymään 19.7.2025. Yhtiö ilmoitti lisäksi, että mikäli maksetut vakuutusmaksut eivät kattaisi vakuutuksesta maksettuja korvauksia, ylimenevä osa korvauksista tultaisiin perimään takaisin.

A pyysi 19.6.2025 vakuutusyhtiötä käsittelemään asian uudelleen. A vetosi siihen, ettei hän terveysselvitystä täyttäessään tiennyt sairastavansa mitään suolistosairautta. Hoitoon hakeutumiseen 9.10.2023 johtaneet oireet olivat olleet epämääräisiä ja lieviä, ja A itse piti niitä tilapäisinä ja harmittomina. A totesi toimineensa vilpittömässä mielessä ja rehellisesti. Hän ei ollut osannut pitää oireita sellaisina, jotka olisivat vaikuttaneet vakuutuksen myöntämiseen. A ei ollut myöskään hakenut korvausta suolistosairauden hoitoon liittyvistä kustannuksista ennen 15.5.2025. A piti vakuutusyhtiön päätöstä irtisanoa vakuutus ja periä maksetut korvaukset takaisin kohtuuttomana seurauksena, kun A ei ollut pyrkinyt salaamaan mitään. Vakuutusyhtiö ilmoitti A:lle 26.5.2025, ettei muuta ratkaisuaan.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A toteaa vastanneensa terveysselvityksen kysymyksiin vilpittömässä mielessä. A ei ollut tietoinen mistään diagnosoidusta tai epäillystä suolistosairaudesta. Oireet olivat epämääräisiä ja lieviä, eikä A pitänyt niitä vakavina. A ei hakeutunut niiden vuoksi hoitoon ulkomailla, jossa oireet alkoivat, mikä kertoo siitä, että A arvioi tilanteen olleen ohimenevä ja harmiton. Varsinainen diagnoosi suolistosairaudesta tehtiin vasta erikoislääkärin toimesta 25.10.2023 Suomessa, useita viikkoja vakuutushakemuksen jälkeen.

A katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole oikeutta irtisanoa vakuutusta tai jättää korvauksia maksamatta, koska A on toiminut vilpittömässä mielessä. A ei myöskään ole hakenut vakuutusyhtiöltä korvausta suolistosairauteen liittyvistä kuluista ennen 15.5.2025. Kyseinen korvaushakemus koski vain lääkereseptin uusintaa. Tämä tukee A:n vilpitöntä mieltä. A tuo vielä esiin, ettei hänellä ole ollut mitään oireita suolistosairaudesta sen jälkeen, kun hoito aloitettiin ja lääkitys määrättiin. Tämä osoittaa, että tilanne on ollut hallinnassa ja vahvistaa A:n käsityksen siitä, että kyse on ollut yksittäisestä ja ohimenevästä oireilusta. 

A esittää toissijaisesti, että vakuutusta ei irtisanota, vaan vakuutukseen lisätään takautuvasti suolistosairautta koskeva rajoitusehto. Näin on toimittu A:n muiden vaivojen osalta. Takautuva irtisanominen ja jo maksettujen korvausten periminen on kohtuuton seuraus. Vakuutusyhtiön tulee noudattaa hyvää vakuutustapaa, ja asiakkaan vilpitön mieli tulee ottaa huomioon. A on ollut vakuutusyhtiön asiakas pitkään, ja vakuutus on ollut voimassa useamman vuoden ajan ilman aiempia ongelmia tai väärinkäytöksiä. Tällainen asiakkuus huomioiden vakuutusyhtiö olisi voinut pyrkiä joustavampaan ratkaisuun.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esitetyn kannan.

Terveysselvityksessä tulee ilmoittaa kaikista kysytyistä oireista ja lääkärikäynneistä. Vakuutusyhtiö ratkaisee, vaikuttaako oire, sairaus tai vamma vakuutuksen ehtoihin tai voidaanko vakuutusta myöntää lainkaan. Asiakkaan omalla arviolla oireiden vakavuudesta ei ole merkitystä arvioitaessa asiakkaan tiedonantovelvollisuutta.

Jos A olisi vastannut terveysselvityksen kysymyksiin totuudenmukaisesti, vakuutusta ei olisi myönnetty lainkaan. Koska oireet olivat epämääräisiä ja hoito oli kesken, vakuutusta ei olisi voitu myöntää edes vakuutuksen korvauspiiriä rajaamalla. Kun edellytyksiä vakuutuksen myöntämiselle ei alun alkaenkaan ollut, A on saanut vakuutusyhtiön kustannuksella perusteetonta etua vakuutuskorvausten muodossa. Vakuutuksen irtisanominen ja maksettujen korvausten takaisinperintä sikäli kuin maksetut vakuutusmaksut eivät kata korvauksia ei siten ole kohtuuton seuraus A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä.

Selvitykset

1. Terveysselvitys

A on täyttänyt vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 10.10.2023. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

- Onko vakuutettava ollut viimeisen kahden (2) vuoden aikana edellisissä kysymyksissä ilmoitettujen tutkimusten ja hoitojen lisäksi jonkin muun sairauden, vamman tai oireen vuoksi lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa? Tässä kysymyksessä tulee ilmoittaa kaikki lääkärikontaktit, myös etäpalveluiden kautta tapahtuneet yhteydenotot, kuten chat-, video- tai puhelinkontaktit. Ilmoita tässä myös rutiininomainen terveystarkastus, jos terveystarkastuksessa on todettu jokin sairaus, vamma tai oire tai vakuutettavalle on määrätty jatkotutkimuksia.

- Onko vakuutettavalla nyt tai onko vakuutettavalla viimeisen kuukauden aikana ollut edellä ilmoitettujen lisäksi jokin oire? Oireella tarkoitetaan sairausoiretta tai vamman aiheuttamaa oiretta, kuten kipua, särkyä, puutumista, voimattomuutta, pistelyä, tunnottomuutta, turvotusta, hengenahdistusta, kehosta löytynyttä pattia tai toiminnan taikka mielialan häiriötä.

2. Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 9.10.2023–15.5.2025.

Yleislääkärin vastaanottokäyntiä 9.10.2023 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on tullut vastaanotolle veriulosteiden, alavatsakivun ja limaulosteen vuoksi. Oireilu on alkanut vähitellen kolmea viikkoa aiemmin ja on nyt muutaman päivän aikana mennyt pahempaan suuntaan. Vastaanotolla peräaukon tähystyksessä on todettu poikkeavan reilusti kirkasveristä limaa. Peräpukamia ei ole todettu. A:lle on tehty lähete laboratoriokokeisiin mahdollisten tulehduksellisten suolistosairauksien tutkimiseksi. Lisäksi on todettu, että kolonoskopia olisi aiheellinen. Tältä osin on tehty lääkärinlausunto maksusitoumuspyyntöä varten A:n työnantajan vakuutusyhtiölle. Mikäli maksusitoumusta ei hyväksyttäisi, A:ta on ohjeistettu varaamaan soittoaika, jolloin tehdään lähete julkiseen terveydenhuoltoon.

Gastrokirurgin tekstin 25.10.2023 mukaan A:lle on tehty kolonoskopia, jonka perusteella on epäilty haavaista peräsuolitulehdusta. A:lle on määrätty Asacol- ja Pentasa-lääkitykset. Tekstin 16.11.2023 mukaan kolonoskopianäytteissä on todettu krooniseen suolitulehdukseen sopiva löydös. Vastaanotolla 16.11.2023 on todettu, että peräsuolitulehdus on näyttänyt makroskooppisesti rauhoittuneen. Lääkityksiä on jatkettu edelleen. Vastaanottokäyntiä 12.1.2024 koskevan tekstin mukaan F-calpro-arvo on ollut 28.12.2023 222 µg/g (viitearvo alle 100). A:lla ei ole ollut oireita. Asacol-lääkkeen käyttöä on ohjeistettu jatkamaan toistaiseksi, minkä lisäksi on ohjeistettu aloittamaan Pentasa-supot, jos tulehdus aktivoituu. Tekstin 15.5.2025 mukaan tulehdus on pysynyt rauhallisena ja laboratorioarvot ovat olleet normaalit. Lääkereseptit on uusittu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 10.10.2023 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus ja periä takaisin maksetut vakuutuskorvaukset.

Sovellettavat lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/426) 17 §:n 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos

1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;

2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai

3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Lainkohdan 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Lainkohdan 3 momentin mukaan, jos 1 tai 2 momentissa säädetyt seuraamukset johtaisivat vakuutuksenottajan tai vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen, niitä voidaan sovitella (14.5.2010/426).

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on terveysselvitystä 10.10.2023 antaessaan vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen siitä, onko hän viimeisten kahden vuoden aikana ollut lääkärin tutkimuksissa tai hoidossa muista kuin terveysselvityksessä nimenomaan tiedustelluista syistä.

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A on terveysselvityksen antamista edeltäneenä päivänä eli 9.10.2023 hakeutunut yleislääkärin vastaanotolle veriulosteiden, alavatsakipujen ja limaulosteiden vuoksi. A:lle on tehty peräaukon tähystys, jossa on todettu veristä limaa. Hänelle on ohjelmoitu laboratoriokokeita tulehduksellisten suolistosairauksien tutkimiseksi sekä suositeltu kolonoskopiaa. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n olisi tullut ilmoittaa terveysselvityksessä edellä kuvatusta vastaanottokäynnistä. Lautakunta pitää A:n huolimattomuutta tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnissä vähäistä suurempana ottaen huomioon, että kyseinen käynti on ollut päivää ennen terveysselvityksen antamista, oireet ovat olleet ajankohtaisia ja niihin liittyen on ohjelmoitu jatkotutkimuksia.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei se olisi myöntänyt A:lle sairauskuluvakuutusta lainkaan, jos sillä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Vakuutuslautakunta pitää tätä yhtiön ilmoitusta vastuunvalintaperiaatteissaan uskottavana ottaen huomioon, että kysymyksessä on ollut oireilu, jonka tutkimukset ovat olleet terveysselvityksen antamishetkellä kesken. Vakuutettavaa riskiä ei tällaisessa tilanteessa voida rajoitusehdoilla hallita. Vakuutusyhtiö on siten vakuutussopimuslain 24.2 §:n nojalla vastuusta vapaa A:ta kohtaan ja oikeutettu irtisanomaan A:n sairauskuluvakuutuksen. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut irtisanomisesta vakuutussopimuslain 17.3 §:n edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä.

3. Kohtuuttomuusväite

A on esittänyt, että vakuutuksen irtisanominen ja maksettujen vakuutuskorvausten takaisinperintä on kohtuutonta. Vakuutussopimuslain 24.3 §:n mukaan saman pykälän 2 momentin vakuutusyhtiön vastuusta vapauttavaa seurausta ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Laista ilmenevä vaatimus kohtuuttomuuden ilmeisyydelle merkitsee sitä, että kynnys sovittelulle on korkea. Tässä tapauksessa A on itse laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan, eikä selvityksestä ilmene seikkoja, joiden perusteella vakuutuksen irtisanomisen ja korvausten takaisinperinnän voitaisiin katsoa johtavan A:n kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole aihetta suosittaa muutosta myöskään kohtuuttomuusperusteella. Vakuutusyhtiön menettelyä ei voida pitää myöskään hyvän vakuutustavan vastaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov