Tapahtumatiedot

A (s. 1978) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan pysyvän työkyvyttömyyden varalta. A haki pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvausta 25.5.2022 päivätyn B-lääkärinlausunnon perusteella. Lausunnon mukaan A arvioitiin toistaiseksi työkyvyttömäksi haavaisen paksusuolitulehduksen, ärtyvän suolen oireyhtymän ja fibromyalgian vuoksi. A on ammatiltaan lähihoitaja.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteiset korvauspäätökset 10.10.2022 ja 20.6.2023 katsoen, ettei lääkärinlausunnoista ilmennyt, että A olisi vakuutusehtojen mukaisesti korvaukseen oikeuttavalla tavalla pysyvästi työkyvytön. Vakuutusyhtiö totesi, että lääkärinlausunnoissa ei ollut otettu kantaa siihen, oliko ärtyvän suolen oireyhtymän aiheuttamiin oireisiin vielä mahdollista vaikuttaa tilannetta kohentavasti. Lisäksi vakuutusyhtiö piti yleisen lääketieteellisen kokemuksen perusteella epätodennäköisenä, että ärtyneen suolen oireyhtymä aiheuttaisi sen tasoisen toimintakyvyn heikentymän, että siitä seuraisi korvaukseen oikeuttava pysyvä työkyvyttömyys. Fibromyalgian hoito oli vielä kesken eikä sen osalta voitu arvioida, oliko tilanne pysyvä.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvauksen maksamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan aiempaan ratkaisukäytäntöön (esimerkiksi FINE-018049 ja FINE-001045), jossa on otettu kantaa pysyvän työkyvyttömyyden määritelmään. Ratkaisusuositusten mukaisesti työkyvyttömyyden pysyvyyttä arvioitaessa otetaan yleisen käytännön mukaisesti huomioon vakuutetun ikä sekä mahdollisuudet uudelleenkouluttautumiseen ja uudelleentyöllistymiseen riippumatta siitä, mainitaanko näistä vakuutusehdoissa. Vakuutuslautakunnan tulkinnan mukaan vakuutettu voidaan katsoa pysyvästi työkyvyttömäksi silloin, kun asiassa on riittävä varmuus siitä, että vakuutetun tilanteessa ei ole lainkaan terveydentilan parantumisen mahdollisuuksia.

Vakuutusyhtiö toteaa, että ärtyneen suolen oireyhtymän oireina mainitaan vatsan turvotus ja kipu, joiden perusteella ei voida katsoa, että A olisi pysyvästi työkyvytön. Asiakirjoista ei ilmene, voidaanko ärtyvän suolen oireyhtymän aiheuttamiin oireisiin vielä vaikuttaa lääketieteellisesti tilannetta kohentavasti. Fibromyalgian osalta statuslöydöksenä kuvataan paineluarkuus. Oireisiin on suositeltu 17.4.2023 kolmen kuukauden lääkekuuria sekä fysioterapiaa, joten hoito on ollut kesken.

Vakuutusyhtiön käytettävissä olevista asiakirjoista ei myöskään ilmene, onko A:n mahdollista kouluttautua uudelleen ammattiin, joka varmistaisi kohtuullisen toimeentulon. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, ettei A:n voida katsoa tulleen vakuutusehdoissa edellytetyllä tavalla lopullisesti työkyvyttömäksi kaikkeen vakuutetulle mahdolliseen ja kohtuullisen toimeentulon turvaavaan työhön.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 25.5.2022–17.4.2023.

Vakuutusyhtiön työkyvyttömyysarviota varten laaditun, vatsatautien poliklinikan 25.5.2022 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan A:lla on diagnosoitu haavainen paksusuolitulehdus vuonna 2014. Vuonna 2018 aloitetulla biologisella lääkehoidolla paksusuolen vaikea tulehdus oli saatu rauhoittumaan. Haavainen paksusuolitulehdus oli remissiossa. A:lla oli kuitenkin erittäin vaikeita oireita, jotka liittyivät fibromyalgiaan ja ärtyvän suolen oireyhtymään. A:lla kuvattiin voimakkaita kipuja ja voimattomuutta, joiden aikana hän ei juuri pystynyt liikkumaan lainkaan. A oli noudattanut FODMAP-ruokavaliota ja kokeillut erilaisia lääkehoitoja tai terapioita ärtyvän suolen oireyhtymään ja fibromyalgiaan, mutta niiden teho oli ollut huono. Erityisesti vuosi 2022 oli ollut erittäin huono ja vaikeat toiminnalliset oireet olivat vähän pahentuneet. Työkyvyn osalta kirjattiin, että A oli tällä hetkellä työkyvytön ärtyvän suolen oireyhtymään ja fibromyalgiaan liittyvien oireiden vuoksi. A arvioitiin toistaiseksi työkyvyttömäksi tavalliseen työhönsä tai läheisesti verrattavaan työhön.  

Vatsatautien poliklinikan 26.8.2022 päivätyn lisäselvityksen mukaan A:lla oli hyvin vaikeat fibromyalgiaan ja ärtyneen suolen oireyhtymään liittyvät oireet. Käytännössä A ei oireiden aikaan pystynyt liikkumaan lainkaan. A:lla oli vatsan turvotusta ja kipua sekä koko vartalon kipua fibromyalgiaan liittyen. Välillä A joutui makaamaan päivät. A oli väsynyt ja masentunut hankalista oireista. A:lla oli myös vilunväristyksiä, lämpöilyä, uupumusta ja aivosumua. Hänen toimintakykynsä oli heikentynyt merkittävästi. Erikoislääkärin arvion mukaan nämä muut oireet aiheuttivat A:lle työkyvyttömyyden ja hän piti A:ta toistaiseksi työkyvyttömänä.

Vatsatautien poliklinikan 2.12.2022 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan hammaslääkärissä oli todettu krooninen hammasjuuren tulehdus ja hammas oli poistettu. Antibioottikuuri oli entisestään aktivoinut haavaista paksusuolitulehdusta ja ärtyneen suolen oireyhtymää. Ulostekerrat olivat lisääntyneet ja uloste tuli nopeatahtisesti, mihin liittyi vatsakipua, pahoinvointia, voimattomuutta. Kivut olivat päivittäisiä. Vatsan turvotus oli kivuliasta ja se saattoi vielä jalat alta. Päivän aikana tilanne muuttui nopeasti eikä A pystynyt suunnittelemaan toimiaan tai menojaan etukäteen tai olemaan töissä. Välillä uloste oli hyvin kovaa ja välillä se tuli hyvin nopeasti niin, ettei A ehtinyt vessaan. Lisäksi A:lla oli tiheää ja ajoittain kipeää rakon toimintaa. Erikoislääkäri totesi, ettei hän voinut ottaa kantaa fibromyalgiaan tai rakon toiminnan häiriöihin. Ravitsemusterapeutin ohjeilla, FODMAP-ruokavaliolla tai reseptivapailla valmisteilla ei ollut saatu vastetta oireisiin. Ärtyneen suolen oireyhtymä oli hoidossa avoterveydenhuollossa. A:ta pidettiin pysyvästi työkyvyttömänä hyvin vaikean ärtyneen suolen oireyhtymän vuoksi.

A oli 17.4.2023 sisätautien poliklinikan arviossa nivelkipujen ja fibromyalgian vuoksi. Esitietojen mukaan A:lla oli esiintynyt vuosien ajan niveloireita, pehmytosakipua ja unihäiriöitä. Tutkittaessa tavallinen kosketus aiheutti tunnustellen kipua. Arkuutta esiintyi laajasti myös nivelten ulkopuolella pehmytosissa. Nyrkistykset onnistuivat, sormet suoristuivat ja sormi- ja rannenivelet olivat normaalit. Lihassurkastumia ei todettu. A pystyi kävelemään ja riisuutumaan itsenäisesti. Erikoislääkärin arvion mukaan A:lla oli vaikea krooninen fibromyalgia, joka reagoi huonosti lääkehoitoon. Harjoittelu ja liikkuminen olivat vaikeutuneet. Tavarat putoilivat kotona herkästi. A:lla esiintyi väsymystä ja fatiikkia rasituksen jälkeen. A:lle määrättiin kipukynnystä nostava lääkitys (Triptyl) kolmen kuukauden ajaksi iltaisin kivun hoitoon. Lisäksi A:lle tehtiin määräys 10–12 kerran fysioterapiaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A pysyvästi työkyvytön vakuutusehtojen määrittelemällä tavalla ja onko A näin ollen oikeutettu kertakorvaukseen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Pysyvän työkyvyttömyyden varalta olevan vakuutuksen vakuutusehtojen, voimassa 1.10.2007 alkaen, kohdan 3.1 mukaan edunsaajalla on oikeus pysyvän työkyvyttömyyden kertakorvaukseen, jos vakuutettu on tullut vakuutuksen voimassa ollessa sairauden tai vamman johdosta pysyvästi työkyvyttömäksi ja työkyvyttömyys on vakuutuksen edelleen voimassa ollessa jatkunut vähintään vuoden. Mikäli työkyvyttömyys voidaan varmuudella todeta pysyväksi, voi vakuutusyhtiö suorittaa kertakorvauksen jo ennen kuin vuosi on kulunut työkyvyttömyyden alkamisesta.

Pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutettua ei katsota pysyvästi työkyvyttömäksi yksinomaan sillä perusteella, että hänellä jonkin eläkelain nojalla on oikeus saada yksilöllistä varhaiseläkettä tai kuntoutustukea.

Korvauksena maksettava työkyvyttömyyssumma määräytyy sen ajankohdan mukaan, jolloin oikeus korvaukseen on syntynyt.

[…]

Asian arviointi

Pysyvän työkyvyttömyyden varalta olevasta vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus vakuutussopimuksen mukaisesti, jos vakuutettu tulee sairauden tai vamman vuoksi pysyvästi työkyvyttömäksi. Korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on pysyvästi työkyvytön vakuutusehtojen työkyvyttömyyden määritelmän mukaisesti.

Asiassa sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvästi työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka lopullisesti on menettänyt kykynsä tehdä tavallista työtään eikä kaiken todennäköisyyden mukaan kykene muuhunkaan työhön, jota ikä ja ammattitaito huomioon ottaen on pidettävä hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vakuutustapahtuman, kuten vakuutusehtojen määritelmän mukaisen pysyvän työkyvyttömyyden, sattuminen. Vapaaehtoista vakuutusta koskevassa korvausasiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena. Yksistään hoitavan lääkärin näkemys esimerkiksi vakuutetun työkyvyttömyydestä ei ratkaise asiaa. Keskeistä selvityksen merkityksen arvioinnissa on se, kuinka selvitys suhtautuu muuhun asiassa esitettyyn todisteluun.

Vakuutuslautakunta on katsonut aiemmassa pysyvän työkyvyttömyyden vakuutuksia koskevassa ratkaisukäytännössään, että työkyvyttömyyden pysyvyyden arvioinnissa on otettava huomioon vakuutetun ikä ja sen myötä hänen mahdollisuutensa työllistyä johonkin muuhun koulutustaan vastaavaan työhön sekä käytettävissä olevat uudelleenkoulutusmahdollisuudet. Jos vakuutettu voisi näin saavuttaa työn, joka turvaa hänen kohtuullisen toimeentulonsa, ei häntä ole pidettävä lopullisesti työkyvyttömänä. Lisäksi vakuutusehdon sanamuodon ”kaiken todennäköisyyden mukaan” on katsottu merkitsevän sitä, että asiassa on riittävän suuri varmuus, ettei vakuutetun tilanteessa ole lainkaan kohentumisen mahdollisuutta.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A on ammatiltaan lähihoitaja. B-lääkärinlausuntoihin ei ole merkitty työtehtäviä tai työnantajaa, eikä A:n aiemmista työtehtävistä tai työhistoriasta ole esitetty selvitystä.

Asiassa on toimitettu lääketieteellistä selvitystä A:n sairauksista alle vuoden pituiselta ajanjaksolta. A sairastaa haavaista paksusuolitulehdusta, ärtyvän suolen oireyhtymää ja fibromyalgiaa. Haavainen paksusuolitulehdus on ollut remissiossa, mutta A:lla on kuvattu hankalia ärtyvän suolen oireyhtymään liittyviä toiminnallisia oireita, kuten vatsan kipua, turvotusta ja suolen toiminnan vaihtelua. B-lääkärinlausunnon 2.12.2022 mukaan oireet olivat vaikeutuneet hammastoimenpiteen ja antibioottikuurin jälkeen. A on aiemmin ollut ravitsemusterapeutin hoidossa ja hänellä on käytössään FODMAD-ruokavalio, joista ei ole ollut apua oireisiin. Vuonna 2022 todettiin, että ärtyvän suolen oireyhtymää hoidetaan perusterveydenhuollossa, mutta hoidosta ei ole toimitettu lääketieteellistä selvitystä. Fibromyalgiaan liittyen A:lla on kuvattu niveloireita, pehmytosakipua ja uniongelmia. Huhtikuussa 2023 A:lle aloitettiin fibromyalgiaan kipukynnystä nostava lääkitys ja hänelle määrättiin fysioterapiaa 10–12 kertaa. Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu selvitystä fibromyalgian hoidosta 17.4.2023 käynnin jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että ärtyvän suolen oireyhtymä on yleinen toiminnallinen vatsavaiva. Ärtyvä suoli on pikemminkin ominaisuus kuin sairaus. Siihen ei ole parantavaa hoitoa, vaan oireet usein aaltoilevat vuosien saatossa. Hoidon tavoitteena on vähentää vaivoja siinä määrin, etteivät oireet haittaa arkielämää. Omin keinoin on mahdollista vaikuttaa paljon oireisiin. Tärkein osa ärtyvän suolen oireyhtymän hoitoa on itsehoito, johon kuuluvat ruokavaliohoito, säännöllinen liikunta ja säännölliset elintavat. Myös omasta psyykkisestä hyvinvoinnista huolehtiminen voi auttaa oireisiin (Lääkärikirja Duodecim 11.8.2025, Ärtyvän suolen oireyhtymä, IBS).

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n toiminnallisissa vatsavaivoissa on kuvattu jonkin verran vaihtelua, eikä selvitysten perusteella ole todettavissa, etteikö oireisiin voitaisi vielä vaikuttaa itsehoidolla tai muilla hoidoilla. Fibromyalgian hoito on ollut huhtikuussa 2023 kesken. Näin ollen A:n tilaa ei voida pitää vakiintuneena. Toisaalta selvityksissä ei ole otettu kantaa A:n mahdollisuuksiin työllistyä muuhun työhön tai uudelleenkoulutusmahdollisuuksiin, eikä tiedossa ole, onko työllistymis- tai uudelleenkoulutusmahdollisuuksia kartoitettu esimerkiksi työeläkeyhtiön tukeman ammatillisen kuntoutuksen kautta. Vakuutuslautakunta katsoo, että esitettyjen selvitysten perusteella A:ta ei voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla pysyvästi työkyvyttömänä tavalliseen työhönsä ja kaikkeen muuhun työhön, jota voidaan A:n ikä ja koulutustaso huomioiden pitää hänelle sopivana ja kohtuullisen toimeentulon turvaavana. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov