Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1967) tavoitteli padel-pelissä vastustajan hidasta pysäytyspalloa ottamalla nopean spurtin ja kurottamalla palloon 16.5.2025. Kurottaessaan palloon asiakkaan oikeasta takareidestä kuului napsahdus ja takareisi kipeytyi. Asiakkaalle 21.5.2025 tehdyssä magneettitutkimuksessa oikean reiden puolikalvoisen lihaksen lihasjännerajassa todettiin repeämä. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 23.5.2025 antamallaan korvauspäätöksellä, ettei asiakkaalle ollut sattunut vakuutusehdoissa määriteltyä, ulkoisen tekijän aiheuttamaa tapaturmaa tai yksittäisen äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttamaa vammaa. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan asiakkaan oikea takareisi oli kipeytynyt normaalissa liikkeessä, eikä vahinko näin ollen ollut vakuutuksesta korvattava. Asiakas haki muutosta saamaansa korvauspäätökseen, mutta päätös pysyi kielteisenä, eikä vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely suosittanut muutosta tehtyyn korvauspäätökseen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön saamaansa korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakkaan mukaan vahinkotapahtuma sattui äkillisen liikkeen ja kuormittavan voimanponnistuksen aikana, kun hän juoksi ja kurotti kohti palloa samanaikaisesti.
Vakuutusyhtiö toistaa kielteisen kantansa 15.7.2025 toimittamallaan vastineella ja viittaa perusteluiden osalta asiassa aiemmin annettuihin korvauspäätöksiin. Vakuutusyhtiön mukaan asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta selvitystä, jonka perusteella korvauspäätöstä olisi syytä muuttaa.
Sopimusehdot
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024) ehtokohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Tapaturmana korvataan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, kaasumyrkytys, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, vakuutetun erehdyksessä nauttima aineen aiheuttama myrkytys sekä paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunut vamma.
Lisäksi tapaturman hoitoturvasta korvataan yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle sattunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritelty tapaturma, sekä siitä, tuleeko 16.5.2025 vahinkotapahtuman aiheuttamat hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos korvauksen hakija on tämän näyttänyt, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Vakuutukseen sisältyvän tapaturmakäsitteen laajennuksen perusteella vakuutuksesta korvataan myös yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
FINEn käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan asiakkaan oikeassa takareidessä todettiin lihasrepeämä 16.5.2025 sattuneen vahinkotapahtuman seurauksena, kun asiakas samanaikaisesti juoksi ja kurotti kohti padel-palloa.
FINE viittaa edellä kerrottuun ja katsoo, ettei vahinkotapahtuma täytä vakuutusehtojen korvattavan tapaturman määritelmää, sillä takareiden on kuvattu kipeytyneen padel-pelissä pallontavoittelutilanteessa. Vahinkotapahtumaan ei ole liittynyt mitään vakuutusehtojen määritelmän edellyttämää ulkoista tekijää.
Vakuutusehtojen mukaan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen aiheuttamana vammana voidaan korvata lihaksen tai jänteen venähdysvamma. FINE katsoo, että asiakkaan oikean takareiden lihasrepeämä on aiheutunut vakuutusehtojen tarkoittaman äkillisen liikkeen seurauksena, kun asiakas on oikean jalan edessä ollessa kurottanut kohti padel-palloa. FINEn käyttöön toimitettujen lääketieteellisten selvitysten perusteella asiakkaalla on todettu takareiden puolikalvoisen lihaksen repeämä, jolloin asiassa ei ole kyse edellä kerrotun ehtokohdan tarkoittamasta korvattavasta venähdysvammasta. Näin ollen takareiden lihaksen repeämä ei oikeuta korvaukseen tapaturmavakuutuksesta.
Edellä kerrotuin perustein FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Talvitie