Tapahtumatiedot
Asiakkaalle on 10.2.1999 sattunut liukastumisvahinko, jonka yhteydessä asiakas on kaatunut ja lyönyt oikean puolen kasvoistaan betoniportaaseen. Korvausta on haettu kiinteistön omistajan vastuuvakuutuksesta.
Asiaa on vuonna 2002 käsitelty myös hovioikeudessa. Hovioikeus on katsonut, että kaatumisen seurauksena vahinkoa kärsineelle on aiheutunut kaularangan retkahdusvamma, josta on jäänyt niskan ja hartian seutuun pehmytkudosvaurio. Rintarangan diskusprolapsista johtuva kipuoireisto ei ole syy-yhteydessä 10.2.1999 kaatumisvahinkoon.
Vakuutusyhtiö on 1.8.2023 annetun yksilöidyn maksusitoumuksen mukaisesti korvannut asiakkaalle fysioterapiaa vuonna 2024 yhteensä 15 kertaa kaularangan retkahdusvamman ja sen aiheuttamien pään, hartian ja niskan kipuoireiden takia.
Vakuutusyhtiö on päätöksessään todennut, että fysioterapiapalautteen 3.12.2024 mukaan asiakkaan saama hoito on ollut fysioterapian sijaan pehmytkudoskäsittelyä, kuten hierontaa ja venyttelyä. Vakuutusyhtiö on katsonut, että hieronnasta ei ole lääketieteellistä hyötyä, eikä se ole liukastumisvahingon yhteydessä aiheutuneen vamman hoidon vuoksi tarpeellista sairaanhoitoa. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että annetun maksusitoumuksen mukainen hoito vuosina 2024-2025 olisi korvattavaa, mutta tässä tapauksessa annettu hoito ei ole ollut maksusitoumuksen mukaista fysioterapiaa ja näin ollen 23.12.2024 on evätty maksusitoumus OMT-fysioterapiaan sekä kahteen kipupoliklinikkakäyntiin yksityisellä lääkäriasemalla.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakkaan valitus
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiamiehen välityksellä asiassa FINEn ratkaisusuositusta.
Asiakas vaatii, että vakuutusyhtiön antamat päätökset kumotaan ja että yhtiö velvoitetaan korvaamaan asiakkaan fysioterapiahoidot. Asiakas toteaa, että vahinkotapahtuman yhteydessä kaularankaan tuli retkahdusvamman jälkitila ja rintarankaan tuli kahden tason traumaattinen discusprolapsi. Tästä asiakkaalle jäi pitkittynyt neuropaattissävyinen kiputila intensiivisenä. Kipu säteilee ylärintarangan alueella, mutta fasettialueen heijastumat tulevat myös kaularangan alaosasta. Asiakas kertoo, että hänellä on parantumaton krooninen ja vaikea-asteinen kipuoireisto, jonka hoitona ovat kipulääkkeet, selkäydinstimulaattorihoito ja fysioterapia.
Asiakas viittaa vakuutusyhtiön päätöksiin ja toteaa, että rintarangan diskusprolapsista johtuva kipuoireisto on tuomioistuimessa todettu johtuvan kaatumisesta aiheutuneista vammoista ja siten vammojen ja vahinkotapahtuman välillä on syy-yhteys.
Asiakas jatkaa, että fysiatri, yleislääketieteen erikoislääkäri, kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyyden omaava asiakasta hoitanut lääkäri on 23.10.2024 antamassaan E-lääkärinlausunnossa todennut, että alaraajakipusäteilyä ja lantionpohjan kipusäteilyä on eri vaiheissa kuvannettu ja että suuri osa kipusäteilystä tulee rintarankatasoisena. Alaselässä ei ole nähty kuvantamistutkimuksessa mitään merkittävää suurempaa degeneraatiota tai mitään, mikä selittäisi neuraalikudoksen kompressioita. Kyseinen lääkäri katsoi lausunnossaan, että fysioterapia on ollut asiakkaalle erittäin tarpeellinen ja hyvä hoitokeino ja että kuntoutusta tarvitaan säännöllisesti. Fysioterapiassa hoidetaan kokonaisvaltaisesti niska-hartiaseudun kiputilaa ja aiemman tapaturmassa syntyneen vamman jälkitilaa. Lääkäri suositteli fysioterapian määräksi 20 kertaa vuodessa OMT-fysioterapiana.
Asiakas viittaa fysioterapeutin 3.12.2024 fysioterapiapalautteeseen ja toteaa, että fysioterapeutti on todennut asiakkaan niskan ja hartiaseudun tilanteen vaihtelevan ja että vasemmalla puolella hartiassa on voimakas kipu. Lausunnossa on todettu yläniskan tilanteen olevan suhteellisen rauhallinen ja rasituksen siedon olevan huono. Kuntoutuksena on ollut niskan hartiaseudun pehmytkudoskäsittelyt, eikä fysioterapiassa hierota kuten vakuutusyhtiö päätöksessä väittää. Fysioterapiassa hoidetaan niskan ja hartiaseudun pehmytkudosvaurion tilaa, jota asiakas ei itse pysty hoitamaan. Asiakas tarkentaa vielä, ettei asiakkaan keho kestä hierontaa eikä rintarangan alueen käsittelyä, vaan sitä hoidetaan neurokipustimulaattorin avulla.
Asiakas viittaa 24.3.2025 annettuun päätökseen, jossa vakuutusyhtiö on toistanut, ettei asiassa ole lääketieteellistä perustetta korvata fysioterapian tai kipupoliklinikan kuluja niskan ja hartianpehmytkudosvaurion ja siitä aiheutuvan kipuoireiston tarpeellisena hoitona ja ettei kyseessä ole korvatun tapaturmavamman lääketieteellisesti tarpeellinen hoito. Vakuutusyhtiö katsoi, että omaehtoinen kuntoutus toimintakyvyn ylläpitämiseksi on tehokkainta. Edelleen yhtiö katsoi, että vamman tila on lääketieteellisen selvitysten perusteella vakiintunut, eikä se vaadi enää aktiivista ohjattua hoitoa.
Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on korvannut vuoden 2024 fysioterapiakäynnit, eikä tilassa ole tapahtunut mitään muutosta, millä perusteella tilannetta tulisi nyt käsitellä toisin. Asiakas toteaa myös, että hylkäystä ei voi perustella myöskään sillä, että yleisen korvauskäytännön mukaisesti fysioterapia ei ole korvattavaa enää näin pitkän ajan kuluttua vammasta, koska ei ole lääketieteellistä näyttöä sen hyödyllisyydestä. Asiakas huomauttaa, että ratkaisua ei voi hakea tilastoista, vaan ratkaisu tulee tehdä yksilökohtaisesti ja empiirisesti todettujen lääketieteellisten havaintojen perusteella. Hyvään vakuutustapaan kuuluu, että päätöksessä esitetään ne lääketieteelliset perusteet, joiden nojalla päätökseen on päädytty.
Asiakas kertoo, että on kärsinyt yli 25 vuotta vaikeista kipuoireista, jotka ovat vaatineet jatkuvaa kipulääkkeiden nauttimista, stimulaattorin asentamisen kehoon ja fysioterapiaa helpottamaan kipua ja mahdollistamaan edes jonkinasteisen selviytymisen jokapäiväisessä elämässä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa tapahtumatiedot ja korvauspäätöksissä lausutun. Vakuutusyhtiö katsoo, että toisin kuin vahinkoa kärsineen asiamiehen FINElle laatimassa muutoksenhaussa esitetään, Hovioikeuden tuomion mukaan rintarangan diskusprolapsista johtuva kipuoireisto ei ole syy-yhteydessä 10.2.1999 sattuneeseen kaatumisvahinkoon. Hovioikeuden tuomion mukaan kaatumisen seurauksena vahinkoa kärsineelle on aiheutunut kaularangan retkahdusvamma, josta on jäänyt niskan ja hartian seutuun pehmytkudosvaurio.
Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakkaalle on jäänyt korvattavan vahingon jälkitilana niskan ja hartian seudun kipuoireisto, ja sen johdosta edelleen hänelle on annettu maksusitoumus kipulääkkeisiin vuosille 2025-2026. Fysioterapia ei kuitenkaan ole korvattavan vamman jälkitilan takia tarpeellista hoitoa, kun vahingonkärsinyt on vuosia jatkuneen fysioterapian johdosta saanut riittävät ohjeet omatoimiseen harjoitteluun. Lisäksi vahinkoa kärsineen kipuoireet johtuvat suurelta osin vammasta tai sairaudesta, joka ei ole syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan kaatumiseen ja siitä seuranneeseen vammaan. Yhtiö toteaa, että korvauspäätöksessä 23.12.2025 on evätty ehdotettu OMT-fysioterapia 20 kertaa sekä kaksi kipupoliklinikkakäyntiä vuodelle 2025, sillä perusteella, että maksusitoumuspyyntö liittyy rintarangan diskusprolapsista johtuvan kipuoireiston hoitoon, joka ei ole vastuuvakuutuksesta korvattavaa.
Vakuutusyhtiö huomauttaa, että asiakkaan asiamiehenkin viittaamassa lausunnossa 23.10.2024 todetaan, että suuri osa kipusäteilystä tulee rintarankatasoisena. Lisäksi jo aiempikin lausunto (5/2023) sisältää kirjauksen, jonka mukaan asiakkaan kohdalla tilanne on hänen mukaansa monimutkaisempi. Kyseessä on hoitavan lääkärin arvion mukaan rintarangan vamma kaikkein pahimpana ja kaularangan vamma lievempänä asiana. Lääkärin arvion mukaan potilaan sairaushistoria tarkkaan tuntien kyseessä on rintarankatasoisesti säteilevä problematiikka lantion alueelle ja alaselkään.
Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että lääketieteellistä perustetta korvata fysioterapiaa niskan ja hartian pehmytkudosvaurion hoitoon näin pitkän ajan jälkeen ei ole. Olemassa ei ole lääketieteellistä näyttöä sen hyödyllisyydestä tai tarpeellisuudesta korvattavan tapaturmavamman hoitona. Vastuuvakuutuksesta korvataan vamman hoitoon välttämättömät ja tarpeelliset kustannukset. Se, että asiakas itse kokee hoidon hyödylliseksi ei tee fysioterapiahoidosta lääketieteellisesti perusteltua hoitoa. Fysioterapeutin palautteen perusteella tilanne ei ole muuttunut parempaan ja hoito on lähinnä pitänyt sisällään hierontaa ja manuaalista terapiaa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lausunnon asiantuntijana dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa aluksi, että FINEn käytössä on lääketieteellisiä selvityksiä ainoastaan 16.5.2023 jälkeiseltä ajalta. Kivioja jatkaa, että hovioikeuden tuomion 12.11.2002 mukaan hovioikeus katsoi selvitetyksi, että asiakkaalle oli 10.2.1999 tapahtuneen kaatumisen seurauksena aiheutunut kaularangan retkahdusvamma, josta hänelle oli jäänyt niskan ja hartian seutuun pehmytkudosvaurio. Tämä puolestaan aiheutti hänelle kroonisen vaikeaksi luokiteltavan kipuoireiston. Hovioikeus katsoi myös, ettei ollut riittävällä todennäköisyydellä näyttöä siitä, että tutkimuksissa havaittu rintarangan prolapsi olisi syy-yhteydessä 10.2.99 tapahtuneeseen kaatumiseen tai että tuosta kaatumisesta olisi aiheutunut kaularangan prolapsi.
Kivioja toteaa, että rintarangan diskusprolapsista johtuvan kipuoireiston ei siten ole ainakaan hovioikeudessa katsottu johtuvan kaatumisesta aiheutuneista vammoista.
Kivioja viittaa lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että kaikissa kolmessa E-lausunnossa päädiagnooseina ovat nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto sekä nikamavälilevyhäiriöön liittyvä hermojuuren tai hermopunoksen puristustila. Välilevyprolapsin asteista nikamavälilevyhäiriötä on osoitettu rintarangan alueella, ei kaularangan alueella. Fysioterapiapalautteessa hoidon valintaan vaikuttava sairaus on ollut S13.4 (kaularangan retkahdusvamma) ja hoitotoimina niskan ja yläselän mobilisoivat käsittelyt. Kuntoutuksena niskan ja hartiaseudun pehmytkudoskäsittelyt.
Kivioja toteaa, että asiakkaalle on asennettu selkäydinstimulaattori ensi kerran 2013 ja on ilmeistä, että se on asennettu rintarangan alueelle rintarangan kiputilan vuoksi. Kipupoliklinikalle käynnin aiheisiin on siten Kiviojan mukaan todennäköisesti ainakin kuulunut tuon kipustimulaattorin hyödyllisyyden seuranta.
Kivioja katsoo, että lääketieteellistä perustetta korvata fysioterapiaa niskan ja hartian pehmytkudosvaurion hoitoon näin pitkän ajan jälkeen ei ole. Vamman tilan voidaan katsoa vakiintuneen jo kauan sitten niskan ja hartiaseudun osalta niin, ettei se enää vaadi aktiivista ohjattua fysikaalista hoitoa. Rintarangan tason kipuoireiston, joka on ollut esimerkiksi 16.5.2023 käynnin pääasiallinen syy, ei Kiviojan mukaan voida katsoa johtuvan 10.2.1999 sattuneesta vahinkotapahtumasta.
Kivioja katsoo, että asiakkaalle ehdotetun OMT-fysioterapian korvaamiselle vahinkotapahtuman 10.2.1999 seurauksena aiheutuneen vamman vuoksi ei ole lääketieteellistä perustetta, vaan fysioterapian tarve johtuu ensisijaisesti rintarangan alueen kiputilasta, joka ei ole aiheutunut vahinkotapahtumasta.
Kahden kipupoliklinikka käynnin osalta Kivioja toteaa, että asiakirjoissa ei ole tarkempaa tietoa noista kipuklinikkakäynneistä, mutta tiedon 16.5.2023 mukaan käynnit ovat johtuneet erittäin hankalasta kroonisesta rintaranka-alueen neuropaattissävyisestä kipuoireistosta, mikä on säteillyt myös lanneselkään ja lantionpohjaan.
Kiviojan mukaan on erittäin paljon todennäköisempää, että tämä rintarangan alueelle ja siitä alaspäin paikantuva kiputila liittyy rintarangan alueella todettuihin prolapseihin, kuin vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneeseen niskan retkahdusvamman jälkitilaan. Näin ollen käynnit kipupoliklinikalla eivät erittäin todennäköisesti johdu ensisijaisesti vahinkotapahtumasta. Asiakkaan oireilu olisi Kiviojan mukaan todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 10.2.1999 sattunutta tapaturmaa.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n (16.6.2004/509) mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen;
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, miltä osin asiakkaan vammat ja oireet ja niistä aiheutuva fysioterapian ja kipupoliklinikkakäyntien tarve ovat syy-yhteydessä 10.2.1999 sattuneeseen liukastumisvahinkoon.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
FINEn käytössä olevien selvitysten mukaan asiakas on 10.2.1999 liukastunut ja kaatunut ja lyönyt oikean puolen kasvoistaan betoniportaaseen. Asiaa on vuonna 2002 käsitelty hovioikeudessa ja hovioikeus on katsonut, että kaatumisen seurauksena asiakkaalle on aiheutunut kaularangan retkahdusvamma, josta on jäänyt niskan ja hartian seutuun pehmytkudosvaurio, mutta rintarangan diskusprolapsista johtuva kipuoireisto ei hovioikeuden tuomion mukaan ole syy-yhteydessä 10.2.1999 kaatumisvahinkoon.
FINEn hankkiman asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan lääketieteellistä perustetta korvata fysioterapiaa niskan ja hartian pehmytkudosvaurion hoitoon näin pitkän ajan jälkeen ei enää ole. Liukastumisvahingon yhteydessä aiheutuneen vamman tila on lääketieteellisen selvityksen perusteella vakiintunut jo kauan sitten niin, ettei se enää vaadi aktiivista ohjattua fysikaalista hoitoa. Rintarangan tason kipuoireiston ei asiantuntijan lausunnon mukaan voida katsoa johtuvan liukastumisvahingosta. Asiakkaalle ehdotetun OMT-fysioterapian korvaamiselle vahinkotapahtuman 10.2.1999 seurauksena aiheutuneen vamman vuoksi ei ole lääketieteellistä perustetta, vaan fysioterapian tarve johtuu ensisijaisesti rintarangan alueen kiputilasta, joka ei ole seurausta vahinkotapahtumasta. Myös kipuklinikkakäyntien syy on ollut erittäin hankala kroonisesta rintaranka-alueen neuropaattissävytteinen kipuoireisto, joka liittyy rintarangan alueella todettuihin prolapseihin, eikä vahinkotapahtuman yhteydessä aiheutuneeseen niskan retkahdusvamman jälkitilaan. Näin ollen käynnit kipupoliklinikalla eivät todennäköisesti johdu ensisijaisesti tapaturmasta 10.2.1999 ja asiakkaan oireilu olisi asiantuntijalääkärin mukaan todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 10.2.1999 sattunutta vahinkotapahtumaa.
FINE viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle on 10.2.1999 tapahtuneen vastuuvahingon seurauksena aiheutunut kaularangan retkahdusvamma, josta on jäänyt niskan ja hartian seutuun pehmytkudosvaurio. FINE katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että asiakkaan pitkittynyt rintaranka-alueen kipuoireisto ja siitä johtuva fysioterapian tarve tai kipuklinikkakäyntien tarve olisi vastuuvahingon 10.2.1999 seurausta. FINE pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen