Tapahtumatiedot
A (s. 1961) kaatui 17.12.2023 tanssilattialla lyöden takaraivonsa seinään. Pään tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin aivokudoksen ruhjemuutoksia, traumaattiset lukinkalvonalaiset ja kovakalvonalaiset verenvuodot sekä hyväasentoinen kallon päälaen murtuma. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 20.12.2024, 23.1.2025 ja 2.4.2025 antamissaan korvauspäätöksissä, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena lievästä aivovamman jälkitilasta haittaluokkaa 3 vastaava pysyvä haitta, missä huomioitiin hajuaistin puutos ja lievä aloitekyvyn heikentymä.
A haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut. Sisäisen muutoksenhakuelimen 30.5.2025 ratkaisussa todettiin, että A:lla todettiin alkuvaiheessa keskivaikea aivovamma, mutta A:n toimintakyky oli palautunut varsin hyvin. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen, että tapaturmasta oli jäänyt haittaluokkaa 3 vastaava lievä aivovamman jälkitila.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, että kyseessä on keskivaikean aivovamman jälkitila, josta tulee maksaa haittaluokan 6–10 mukainen korvaus.
A viittaa neurologin erikoislääkärin 19.3.2025 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jossa haittaluokaksi on arvioitu 5. Aivovamman jälkitila on vaikuttanut paljon kaikkiin asioihin A:n elämässä. Vaikka ajo-oikeus on palautettu, A ajaa autolla huomattavasti vähemmän kuin aikaisemmin. A joutui myymään omakotitalonsa, koska hän ei enää selviytynyt omakotitalokiinteistön töistä. Nyt A asuu kaksiossa ja saa maksullista apua siivoukseen ja ruuanlaittoon. Kaikissa asioissa on siis tapahtunut selvää heikentymistä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on todennut, että haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Vakuutusyhtiö on antamassaan ratkaisussa huomioinut hajuaistin puutoksen osana aivovammasta aiheutunutta haitta. Muiden perusteluiden osalta vakuutusyhtiö viittaa aiempiin korvauspäätöksiinsä.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 17.12.2023–15.10.2025.
Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A sairastaa skitsofreniaa, johon hänellä on käytössään antipsykoottinen lääkitys sekä masennuslääkitys. Esitietojen mukaan taustalla oli myös alkoholin liikakäyttöä.
Ensihoitokertomuksen mukaan A oli menettänyt tajuntansa, mutta tajuttomuuden kestoon ei otettu kantaa. Ensihoidon saapuessa A oli tajuissaan. A:lla oli tapahtuneesta muistiaukko. Ensihoidon tekemässä statustutkimuksessa karkea neurologia oli hyvä. A puhalsi 1.66 promillea. Päivystyspoliklinikalla neurologisessa statuksessa ei todettu poikkeavaa pupillien epäsymmetriaa lukuun ottamatta.
Pään tietokonetomografiatutkimuksessa 17.12.2023 todettiin molemmin puolin otsalohkon alueella ruhjevuodot ja lisäksi vasemmalla otsalohkossa kookas ruhje. Vasemmalla etulohkossa oli nähtävissä 8 millimetrin paksuinen akuutti kovakalvonalainen verenvuoto. Edellä mainittujen vuotojen läheisyydessä oli myös paikoittain pienialaista lukinkalvonalaista verenvuotoa sekä keskiviivasiirtymää vasemmalle 1–2 millimetrin verran. Kallossa päälaella todettiin hyväasentoinen murtuma.
Neurokirurgin konsultaation perusteella hoito oli konservatiivista. Neurologian osastolla A:lla ilmeni levottomuutta eikä hän tiennyt, miksi hän oli sairaalassa. Psykiatrista lääkitystä kontrolloitiin. A oli 26.12.2023–12.1.2024 yleislääketieteen osastolla jatkokuntoutuksessa. Levottomuus jatkui edelleen merkittävänä ja A:lle jouduttiin antamaan rauhoittavia lääkkeitä. Antipsykoottisen lääkityksen annostusta nostettiin. Haastavan psyykkisen tilanteen vuoksi konsultoitiin psykiatria. Selvää psykoottisuutta ei todettu, vaan kyseessä arvioitiin olevan enemmän somaattisen sekavuustilan (delirium) tyyppinen oirekuva. Oireiden taustalla ajateltiin olevan aivovamma sekä aiempi alkoholinkäyttö.
Neurologin kontrollikäynnillä 6.3.2024 A koki muistinsa heikentyneen. Kotihoito kävi jakamassa A:lle lääkkeet. Vastaanotolla A suoriutui CERAD-haastattelussa normaalitasoisesti. MMSE-muistitestissä A sai 27/30 pistettä. Sanalistan mieleen palauttaminen ja tunnistaminen onnistuivat moitteetta ja kuvioiden mieleen palauttaminen onnistui 100 prosenttisesti.
Neurologin 17.12.2024 E-lääkärinlausunnon mukaan A:n hajuaisti oli hävinnyt kaatumisen jälkeen täysin, mikä heikensi myös makuaistia. Neurologin arvion mukaan A:lla oli lievää aloitekyvyn heikkenemistä ja lievästi korostunutta mielialan vaihtelua. Muilta osin A oli toipunut hyvin ja hän kykeni asumaan itsenäisesti, ajamaan autoa ja hoitamaan asioitaan. Toimintakyvyssä oli siis lievää heikkenemistä aiemmalta tasolta.
Toisen neurologin E-lääkärinlausunnon 19.3.2025 mukaan A oli toipunut hyvin ja kliinisesti aivovamma täytti tällä hetkellä lievän aivovamman kriteerit. Huomioiden kirjoittamisvaikeudet, aloitekyvyttömyys ja hajuaistin menetys, neurologi arvioi, että kyseessä oli haittaluokkaa 5 vastaava lievän aivovamman jälkitila.
Neuropsykologisessa tutkimuksessa 2.10.2025 ajankohtainen päättelysuoriutuminen vastasi kokonaisuutena arvioiden keskitasoa, mutta suoriutumisessa esiintyi huomattavaa vaihtelua. Johtopäätöksinään neuropsykologi totesi, että A:lla oli aivovammaan sopien neuropsykologinen oirekuva, jossa painottuivat työskentelyn hitaus, ponnisteluun liittyvä työläys ja väsyvyys, lievä impulsiivisuus sekä kielellisen ja osin visuaalisen muistin heikkous. Abstrakti visuaalinen päättely, kielellinen työmuistin suoriutuminen ja työskentelyn hitaus kuvautuivat heikentyneenä suhteessa arvioituun primäärikapasiteettiin. Neuropsykologin mukaan A:n arjessa kokema työläys ja hitaus vastasivat neuropsykologisen tutkimuksen tuloksia. A:n psykiatrisen sairauden todettiin olevan hyvässä hoitotasapainossa. Neuropsykologin mukaan A:lla ei ollut osoitettavissa kognitiivisia haasteita liittyen psykiatriseen sairauteen.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon aivovamman jälkitilan osalta LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että varsinaisesta tajuttomuudesta ei ole varmuutta, mutta ainakin ensihoidon saapuessa paikalle A oli tajuissaan. A:lla oli kokonaisuudessaan muistiaukko tapahtuneesta. On tärkeä mainita, että akuuttivaiheessa A oli alkoholin vaikutuksen alaisena ja hän puhalsi 1.66 promillea. Pään kuvantamisessa oli todettavissa selkeät traumaattiset löydökset, kuten vasemmanpuolisen otsalohkon ruhjevuoto, joka oli seurannassa hivenen kasvanut. Traumaattisia löydöksiä oli runsaasti eli kyseessä olivat sekä aivokudoksen tasolla olevat ruhjemuutokset että aivojen ulkopuolella olevat traumaattiset vuodot. Lisäksi vuodon volyymi oli melko suuri aiheuttaen myös aivojen tasolla keskiviivasiirtymää. Kaikkiaan aivovamma oli kuvantamistutkimuksen ja kliinisten parametrien perusteella alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea. Marinkovicin mukaan tässä kokonaisuudessa tulee kuitenkin huomioida, että muistiaukkoon oli myötävaikuttamassa myös päihtymystila, joka voi pidentää muistiaukkoa.
A:lla on taustalla skitsoaffektiivinen häiriö, johon on käytössä useita pitkävaikutteisia antipsykoottisia valmisteita sekä masennuslääke. Psykiatrinen sairaus on kuitenkin ollut hyvässä tasapainossa, eikä sen suhteen ole ollut kirjausten mukaan aivan selkeitä toimintakyvyn rajoituksia. Marinkovic toteaa, että yleisesti katsoen skitsoaffektiiviseen häiriöön on monesti tunnistettu liittyvän kognitiivisia vaikeuksia työmuistin, keskittymisen ja toiminnanohjauksen osalta. On kuitenkin myös tiedossa, että nämä ovat skitsofreniaa sairastavilla potilailla lievempiä. Lisäksi skitsoaffektiivista häiriötä sairastavilla ei ole tyypillisimmin odotettavissa kognition osalta etenevän sairauden piirteitä.
Marinkovic toteaa, että aivovamma voi vaikuttaa aivojen toiminnan tasaisuuteen ja vakavuuteen. Monesti on tunnistettavissa aiemmin aivosairaan potilaan oirekuvan korostumista aivovammasta johtuvista syistä, erityisesti lievää vaikeammissa aivovammoissa. Toisin sanoen, vaikka alun perin katsotaan, että A:n psyykkinen tilanne oli ennen vakaa, psykiatrinen oirekuva oli tapaturman jälkeen selvästi korostunut. A oli alkuvaiheessa sekava, touhuileva ja hänellä oli jopa sekavuustilan (delirium) piirteitä. Marinkovicin mukaan tämä johtui todennäköisimmin psykiatrisen sairauden sekä aivovamman aiheuttaman oirekorostumisen yhteisvaikutuksesta.
Marinkovic toteaa, että A:n toipuminen lähti sittemmin parempaan suuntaan. A:n toimintakyky oli seurannan aikana koheneva ja hän kykeni melko nopeasti itsenäiseen asumiseen pienellä kotihoidon ja omaisten tuella. Tässä kokonaisuudessa on hyvin vaikea piirtää selvää rajaa, missä määrin oireisto on peräisin psykiatriseen sairauteen liittyvistä kognitiivisista vaikeuksista, joita keskivaikea aivovamma on voinut korostaa, ja missä määrin kyse on pelkästään aivovammasta. Kuitenkin tosiasia on, että aivovamman myötävaikutusta kokonaiskuvaan on pidettävä merkittävänä huomioiden aivovamman laajuus.
Hajuaistin menetys on neuroanatomisesti ja radiologisesti selvästi syy-yhteydessä tapaturmaan ja se vaikuttaa myös makuaistiin. Marinkovic viittaa haittaluokitukseen ja toteaa, että täysmittaisesta hajuaistin menetyksestä aiheutuu haittaluokan 2 tasoinen pysyvä haitta.
Neuropsykologisella tutkimuksella on sen sijaan hyvin vaikea osoittaa luotettavasti, miltä osin todetut kognitiiviset vaikeudet johtuvat spesifisti ja ainoastaan keskivaikeasta aivovammasta. Kuitenkin yleisesti katsoen etulohkon vammasta jää monen tasoisia kognitiivisia vaikeuksia. Marinkovic katsoo, että keskivaikeasta aivovammasta on jäänyt hajuaistin lisäksi kognitiivisen suorituksen osalta haittaluokkaa 2 vastaava aivovamman jälkitila. Yhteinen haitta olisi siis haittaluokkaa 4 vastaava.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse A:lle 17.12.2023 tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 13.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.
Haittaluokka-asetus 768/2015
Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Vahingoittuneella esiintyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky ennallaan.
Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Asian arviointi
Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 17.12.2023 tapaturmassa alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea aivovamma. Riitaa on aivovamman jälkitilan vaikeusasteesta ja haittaluokan suuruudesta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoista vakuutusta koskevassa riita-asiassa esitettyä selvitystä arvioidaan kokonaisuutena, eikä riita-asian ratkaisemisessa olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A on menettänyt aivovamman seurauksena hajuaistinsa täysin, mikä vaikuttaa myös makuaistiin. Neurologin vastaanotolla 6.3.2024 tehdyssä CERAD-haastattelussa A suoriutui normaalitalitasoisesti ja myös MMSE-muistitestissä A sai 27/30 pistettä. Neurologien E-lääkärinlausuntojen 17.12.2024 ja 19.3.2025 mukaan A oli toipunut varsin hyvin, mutta hänelle oli jäänyt lievää aloitekyvyn heikkenemistä. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 2.10.2025 päättelysuoriutuminen oli kokonaisuutena keskitasoa, mutta suoriutumisessa esiintyi huomattavaa vaihtelua. Neuropsykologin mukaan A:lla oli todettavissa neuropsykologinen oirekuva, johon liittyi työskentelyn hitautta, ponnisteluun liittyvää työläyttä ja väsyvyyttä, lievää impulsiivisuutta sekä kielellisen ja osin visuaalisen muistin heikkoutta. Lisäksi abstrakti visuaalinen päättely, kielellinen työmuisti suoriutuminen ja työskentelyn hitaus kuvautuvat heikentyneenä suhteessa arvioituun primäärikapasiteetin.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan neuropsykologisella tutkimuksella on hyvin vaikea osoittaa luotettavasti, miltä osin todetut kognitiiviset vaikeudet johtuvat yksinomaan aivovammasta ja missä määrin kyse on A:n psykiatriseen sairauteen liittyvistä kognitiivisista vaikeuksista, joita keskivaikea aivovamma on voinut korostaa. Yleisesti katsoen etulohkon vammasta voi jäädä monen tasoisia kognitiivisia vaikeuksia. Asiantuntijalausunnon mukaan aivovamman myötävaikutusta kokonaisoirekuvaan on pidettävä huomattavana huomioiden aivovamman alkuvaiheen laajuus.
Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa.
Vakuutuslautakunta viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua lievää aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 0–5). Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A on toipunut aivovammasta varsin hyvin, eikä hänellä ole todettavissa keskivaikean aivovamman jälkitilan tasolle yltävää haittaa. Vakuutuslautakunta arvioi, että haitta sijoittuu lievän aivovamman jälkitilan ylärajalle vastaten haittaluokkaa 4, kun huomioidaan aivovammaan yhdistettävissä olevat kognitiiviset vaikeudet sekä täydellinen hajuaistin menetys.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle pysyvästä haitasta yhtä haittaluokkaa vastaavan lisäkorvauksen viivästyskorkoineen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov