Tapahtumatiedot

A (s. 1975) oli 12.7.2021 ajamassa autolla kavereidensa kanssa laskettelurinteiden huoltoteitä, kunnes auto lähti pyörimään ympäri. A:lla todettiin useiden selkänikamien murtumat rintarangan alueella, lannenikaman murtuma sekä useita kylkiluunmurtumia. Rintarangan alaosan Th11/12-tason vaurioon liittyi osittainen selkäydinvaurio. A:lle tehtiin 13.7.2021 selkänikamien kiinnitys välille Th8-L2. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö on arvioinut 28.7.2025 korvauspäätöksessään, että tapaturman seurauksena aiheutunut pysyvä haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 7 tarkoitettua vaikeaa selkäydinvamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 13. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta on tullut määritellä viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta eli 12.7.2024 hetken tilanteen mukaan, eikä vakuutusyhtiö huomioinut tätä myöhempiä mahdollisia tilakuvauksia.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii, että vaikeasta selkäydinvamman jälkitilasta maksetaan haittaluokan 15 mukainen pysyvän haitan korvaus viivästyskorkoineen. A:n mukaan haittaluokan rahamäärä ei ole myöskään 2.6.2024 päivätyn vakuutuskirjan mukainen.

A viittaa 25.10.2024 E-lääkärinlausuntoon ja selkäydinvammapoliklinikan potilaskertomukseen 22.4.2025. E-lääkärinlausunnossa todetaan, että haittaluokkaa korottavana tekijänä tulee huomioida krooninen kipu ja spastisuus rakon ja suolen toimintaongelmien lisäksi. A kykenee kävelemään vain lyhyitä matkoja kyynärsauvan turvin ja muutoin hänellä on käytössään pyörätuoli. A:lla on neurogeeninen suolen ja virtsarakon toimintahäiriö.

A katsoo pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 15. Hänellä ei ole jäljellä spontaania suolen tai rakon toimintaa, vaan tyhjennys onnistuu ainoastaan tuseerauksen ja vatsanhieronnan avulla. Ulostetta karkailee ponnistellessa. Rakon A tyhjentää kertakatetroinneilla kuusi kertaa vuorokaudessa. A liikkuu lyhyitä matkoja yhteen tai kahteen kyynärsauvaan tukeutuen. Kognitiivisten oireiden osalta A:lla on todettu oppimisen vaikeutta. Vahva ja jatkuva kipulääkitys aiheuttaa merkittävää kognitiivista haittaa, kuten voimakasta päiväväsymystä. Lisäksi A:lla on merkittäviä univaikeuksia alaraajakramppien vuoksi, mitkä estävät yhtämittaisen nukkumisen joka yö. Kirjausten mukaan A nukkuu muutaman tunnin pätkissä.

Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on toimittanut 19.1.2026 päivätyn kuntoutuksen sairauskertomuksen. A toteaa, ettei asiantuntijalausunnossa ole käsitelty lainkaan neuropsykologista oireistoa, joka on kiistatta seurausta selkäydinvamman jälkitilasta. Lausunnossa ei ole esitetty perusteita sille, miksi kivun ja unettomuuden sekä niihin liittyvän neuropsykologisen oireiston vaikutus pysyvään haittaan olisi jätettävä arvioinnin ulkopuolelle. A katsoo, että asiantuntijalausunnossa esitetty perustelu haittaluokalle 13 on puutteellinen eikä se vastaa haittaluokka-asetuksessa edellytettyä arviointitapaa. Haittaluokituksen mukaan selkäydinvamman aiheuttamaa haittaa ei arvioida yksinomaan raajojen motorisen toiminnan perusteella, vaan kokonaisuutena huomioiden myös muut vamman pysyvät seuraukset, kuten krooninen kipu ja sen vaikutus toimintakykyyn. Asetuksen yksittäisiä kohtia ja tilakuvauksia ei ole tarkoitettu tyhjentäviksi.

A:n tapauksessa vaikeaan selkäydinvammaan liittyy merkittävä krooninen kipuoireisto, joka on johtanut pitkäaikaiseen unettomuuteen sekä neuropsykologisesti todettuun kognitiiviseen suorituskyvyn alenemiseen. Kognitiiviset vaikeudet sopivat kroonisen kivun ja fatiikkitasoisen vireystilan häiriön aiheuttamiksi. Huomioiden selkäydinvamman kokonaisvaikutus, kuten krooninen kipu, spastisuus, neuropsykologiset seuraukset, haittaluokka 13 ei ole riittävä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. 

Vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Kolme vuotta on kulunut 12.7.2024, joten pysyvä haitta tulee määritellä 12.7.2024 hetken tilaa vastaavasti, eikä tätä myöhempiä tilakuvauksia voida ottaa huomioon. Vakuutusyhtiö toteaa, että A pystyy kävelemään enintään 500 metriä apuvälineen tuella ja lisäksi käytössä on pyörätuoli. Suolen ja rakon toiminta on puutteellista ja jaloissa on kivuliaat lihaskrampit, jalkasärkyä ja spastiseettia. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että kyseessä on vaikea selkäydinvamman jälkitila ja haittaluokka 13.

A: vaatiman pysyvän haitan korvauksen rahamäärän tarkistamisen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti. Edelleen vakuutusehtojen mukaan haittaluokan rahamäärä määritetään 1.7.2021 vakuutuskirjassa olevan korvausmäärän mukaisesti. Vakuutusyhtiö katsoo, että pysyvän haitan rahamäärä on vakuutusehtojen mukaisesti määritetty.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.7.2021–19.1.2026.

Tietokonetomografiatutkimuksessa 13.7.2021 todettiin useiden selkänikamien murtumat rintarangan alueella, L1-lannenikaman murtuma useita kylkiluunmurtumia. Rintarangan alaosan Th11/12-tason vaurioon liittyi osittainen selkäydinvaurio (parapareesi). A:lle tehtiin 13.7.2021 selkänikamien kiinnitys välille Th8-L2. Kirurgian poliklinikan 19.10.2021 kontrollissa todettiin, että röntgenkuvissa ryhti oli hyvä ja kiinnitykset asianmukaisesti paikoillaan.

A oli 21.10.2021 urologian poliklinikan arviossa selkäydinvamman aiheuttaman neurogeenisen rakon vuoksi. Neurogeenisen rakon hoitona jatkuivat säännölliset kertakatetroinnit.  

Kuntoutusosaston 17.5.2023 hoitopalautteen mukaan A:lla ilmeni pääasiassa yöaikaan alaraajakramppeja. Viikkotasolla kramppeja oli noin 3–4 yönä, mutta ilmaantuvuus vaihteli ja ajoittain oli rauhallisempia vaihteita. Myös kramppien voimakkuus vaihteli. Käytössä oli gabapentiini. Nukahtamislääkkeistä oli jonkin verran hyötyä. A kertoi suolen toimivan päivittäin. Ajoittain A joutui tuseeraamaan, jos suoli ei tyhjentynyt spontaanisti. A kertakateroi 5–6 kertaa vuorokaudessa.

Alaraajojen hermoratatutkimuksessa 21.6.2023 todettiin lievästi poikkeava löydös. Reisilihaksissa oli vasenvoittoisesti vanhan hermovaurion jälkitila sopien lähinnä L3-tasoon.

Selkäydinvammapoliklinikan kontrollikäynnin 24.8.2023 mukaan ASIA-luokituksen mukainen neurologinen taso oli L2. Selkäydinvaurioon liittyvä alaraajojen lihaskramppioireilu ja tästä johtuva univaikeus alensivat toimintakykyä. Alaraajakramppeihin päätettiin kokeilla gabapentiinin lisäksi klonatsepaamia. Selkäydinvamman jälkitilaa pidettiin vaikeana. Liikkuminen oli vaikeaa ja onnistui vain lyhyitä matkoja kerrallaan apuvälineeseen tukeutuen. Ajoittain kotona oli käytössä pyörätuoli, mutta pääosin A pyrki toimimaan pystyasennossa kyynärsauvan kanssa. Yläraajojen toiminnassa ei ollut toimintavajetta. Rakon ja peräsuolen hallinta oli puutteellista. A tunnisti ulostamisen tarpeen ja hän tyhjensi suolen joka toinen päivä sormistimulaatiolla. Ulosteenkarkailua esiintyi harvakseltaan, lähinnä ponnistustilanteissa. Virtsaamisessa ei ollut tapahtunut muutosta. Neuropaattisen kivun ja spastiseetin arvioitiin nostavan haittaluokkaa.

A oli 19.2.2024–1.3.2024 selkäydinvammapoliklinikan moniammatillisessa arviossa. A kertoi alaraajojen kramppien olevan hyvin vaihtelevia. Joinain öinä ei ollut ongelmia, mutta joinain öinä molemmissa etureisissä ja takareisissä oli kramppeja, jotka pitivät hereillä. Unilääkkeiden käyttäminen oli runsasta. ASIA-luokituksen mukaiset alaraajojen merkkilihasvoimat olivat (oikea/vasen): L2 4-/5, L3 5/5, L4 5/4, L5 5/5 ja S1 5/5. A ei kokenut ongelmaa suolen toiminnassa. A tyhjensi suolen pinnistämällä tai sormistimulaation avulla. Ulosteen karkailun esiintyvyydeksi A ilmoitti kaksi kertaa kuukaudessa eikä A kokenut tarvetta hoitomenetelmille.

Hoitopalautteessa 19.3.2024 todettiin, että A asui yksin omakotitalossa ja hän liikkui itsenäisesti portaissa. A oli itsenäinen kaikissa päivittäisissä toiminnoissaan, kotitöissä ja kodin ulkopuolisissa asioinneissa. A jaksotti toimintaansa fyysisen rasituksen mukaan. Esimerkiksi lumitöitä A ei pystynyt aina tekemään yhdellä kerralla. Lopuksi todettiin, että A:lla oli kävelykykyä merkittävästi haittaava spastiseetti. Yöaikaiset krampit aiheuttivat uniongelmia, joihin ei lääkkeellisillä tai fysioterapeuttisilla menetelmillä ollut löytynyt apua. Lääkitysmuutoksia ei tehty. Kramppien mainittiin menevän usein ohi seisoessa tai kävellessä.

Neuropsykologisessa tutkimuksessa 28.2.2024 todettiin lievää tarkkaavuuden säätelyn vaikeutta ja lievää muistin kuormitusherkkyyttä sekä työmuistiprosessoinnin työläyttä. Tiedonkäsittely oli lievästi hidastunutta. Kognitiivisten toimintakyvyn muutosten arvioitiin selittyvän pitkäaikaisella kipuongelmalla ja univaikeuksilla.

A oli kuntoutustutkimuspoliklinikalla FES-ortoosiarviossa 22.5.2024. Edelleen ongelmana olivat yöaikaan kivuliaat krampit. Maksimaalinen kävelymatka oli apuvälineen kanssa noin 500 metriä, minkä jälkeen ilmeni jomotuskipua alaselässä ja pakaroissa edeten aina sääriin asti.

Fysioterapeutin 24.6.2024 palautteen mukaan A liikkui yhden kyynärsauvan tuella. Yhtäjaksoinen kävelymatka oli kasvanut pituudeltaan, mutta tässä esiintyi päiväkohtaista vaihtelua kunnon ja voinnin mukaan. Vasemman alaraajan askellus vaikutti parantuneen ja kävely vaikutti olevan symmetrisempää.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa tuki- ja liikuntaelimistön vammojen osalta asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on todettu selkärangan murtumiin liittyen selkäydinvamma, johon liittyy vasenvoittoinen osittainen halvaus (spastinen parapareesi) sekä neurogeeninen rakon ja suolen toimintahäiriö. A liikkuu kyynärsauvaan tukien. Saatujen selvitysten perusteella A tyhjentää suolen tuseerauksen ja vatsahieronnan avulla. Ongelmana on ulosteen karkailu ja tuhriminen, jota tapahtuu viikoittain 22.4.2025 hoitopalautteen mukaan. Virtsaaminen edellyttää kertakatetrointia kuusi kertaa päivässä.

Kivioja toteaa, että pysyvän haitan arvio voidaan tehdä osittaisessa selkäydinvauriossa tavanomaisesti vasta reilusti yli vuoden kuluttua. A on toipunut käveleväksi. Kyynärsauvoilla kävely mainitaan vielä 16.9.2022. 28.9.2022 mainitaan, että kävely yhdellä kepillä on sujuvaa. Edelleen 4.1.2023 käynnillä todettiin, että A kävelee vauhdikkaasti yhden sauvan kanssa vastaanotolle. Vielä 29.8.2023 on todettu, että A oli kokenut liikkumisessa tapahtuneen pientä edistymistä viimeisen vuoden aikana.

Kivioja toteaa, että liikkuminen onnistuu siis vain lyhyitä matkoja kerrallaan apuvälineeseen tukeutuen, mutta 500 metriä on jo kohtuullinen matka. Rakon ja peräsuolen osalta kyseessä on vaikea selkäydinvamman jälkitila. Yläraajoissa ei ole lainkaan toimintahäiriöitä, joten tältä osin ei tule lisähaittaa. Alaraajoissa on hankalahoitoista spastisuutta. Kivioja katsoo, että oirekuva ei ole lähelläkään erittäin vaikean selkäydinvamman (haittaluokat 16–20) alarajaa. Kiviojan arvion mukaan kyseessä on haittaluokka 13, kun vertaillaan haittaluokituksen keskivaikeaa ja vaikeaa selkäytimen vajausta huomioiden, ettei yläraajoissa ole lainkaan toimintahäiriöitä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt vahinkotapahtuman 26.12.2021 seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.4.2021 alkaen, kohdan 2 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa. Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa.

Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.

Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.

Haittaluokka-asetus 768/2015

Haittaluokituksen kohdan 7 (Selkäydin) mukaan häiriöiden osa-alueita ovat raajojen (erikseen ylä- ja alaraajat) toimintakyky, rakon ja peräsuolen toiminta sekä sukupuoliset toiminnot. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.

Kyseessä on vaikea selkäydinvamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun liikkuminen on vaikeaa ja onnistuu vain lyhyitä matkoja kerrallaan apuvälineeseen tukeutuen. Yläraajoissa voi olla lieviä tai kohtalaisia toimintahäiriöitä. Rakon ja peräsuolen hallinta on puutteellista.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvä haitta määritetään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tapauksessa tapaturmasta on kulunut kolme vuotta 12.7.2024. Pysyvä haitta tulee siis määrittää viimeistään 12.7.2024 tilaa vastaavasti, eikä tätä myöhempi mahdollinen haitan paheneminen oikeuta pysyvän haitan korvauksen korotukseen.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokituksessa tarkoitettu vaikea selkäydinvamman jälkitila (haittaluokka 11–15). Riitaa on haittaluokan suuruudesta.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n selkäydinvammaan liittyy vasenvoittoinen osittainen halvaus sekä neurogeeninen rakon ja suolen toimintahäiriö. A liikkuu kyynärsauvan tuella, mutta väsyneenä käytössä on tarvittaessa pyörätuoli. Maksimaalinen kävelymatka oli 22.5.2024 apuvälineen kanssa noin 500 metriä. Alaraajoissa on hankalahoitoista spastisuutta ja kivuliaita yöllisiä alaraajakramppeja, jotka haittaavat yöunta. Vuosien 2023–2024 sairauskertomusten mukaan alaraajakramppien esiintyminen vaihteli. Käytössä on ollut gabapentiini, klonatsepaami sekä nukahtamislääkitys, joista ei ole ollut huomattavaa apua alaraajakramppeihin. Neuropsykologisessa tutkimuksessa 28.2.2024 kuvattiin lieviä kognitiivisen toimintakyvyn muutoksia, joiden arvioitiin selittyvän kipuongelmalla ja univaikeuksilla. A kertakatetroi 5–6 kertaa vuorokaudessa. Selkäydinvammapoliklinikan kevään 2024 kirjausten mukaan A tunnisti ulostamisen tarpeen ja hän tyhjensi suolen pinnistämällä tai sormistimulaation avulla. Ulosteen karkailua esiintyi harvakseltaan ponnistellessa. A on päivittäisissä toimissaan ja kaikissa kotitöissä omatoiminen, eikä yläraajoissa ole selkäydinvamman jälkitilaan liittyvää toimintahaittaa.

Vakuutuslautakunta katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että A:lle tapaturman 12.7.2021 seurauksena aiheutunut selkäydinvamman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua vaikeaa selkäydinvamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 13, missä on otettu korottavana tekijänä huomioon spastisuus ja alaraajojen kramppimaiset kivut. Apuvälineen tuella kävelymatka on ollut kohtuullinen ja A on suoriutunut itsenäisesti myös raskaammista kotitöistä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei haitan voida katsoa sijoittuvan vaikeaa selkäydinvammaa koskevan asteikon ylärajalle. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Pysyvän haitan kertakorvauksen määrän osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että korvaus on maksettu vakuutusehtojen mukaisesti tapaturman sattuessa voimassa olleen, 1.7.2021 päivätyssä vakuutuskirjassa ilmoitetun korvausmäärän mukaisesti.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Ylönen

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov