Tapahtumatiedot

A:n (s. 1977) vasempaan silmään roiskahti 12.8.2023 kodin putkimiestä. Silmän emäsvamma hoidettiin huuhtelemalla ja A:lle määrättiin antibioottivoide. Tapaturman jälkeen silmässä todettiin sidekalvon pinnallista verestystä ja epätasaisuutta sekä myöhemmin silmäkipua ja -epämukavuutta. Kuivasilmäisyyden hoidoksi aloitettiin 12.10.2023 IPL-sarjahoito, jonka aikana todettiin molempien silmien Meibomin rauhasten tukkeutumista. A:lle määrättiin lähityölasit 5.12.2023. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan 12.8.2023 lukien. 

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 5.12.2023 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan A:n vasemman silmän pitkittynyt oireilu johtui kuivasilmäisyydestä ja silmien laserleikkausten jälkitilasta, jotka olivat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä oireita. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, että silmälasien tarve ei liittynyt kyseiseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut yhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan kaikki silmän toteutuneet ja tulevat hoitokulut. Toissijaisesti A vaatii yhtiötä suorittamaan kertakorvauksena 19 461 euroa.

A toteaa, että vaikka oireiden tarkkaa syytä ei ole voitu varmuudella osoittaa, vasemmassa silmässä esiintyy edelleen päivittäistä kipua ja särkyä, jotka heikentävät merkittävästi hänen työkykyään ja elämänlaatuaan. Tämän vuoksi oireiden taustalla oleva syy tulee selvittää, ja A:lle on turvattava asianmukainen hoito tilanteen mahdollisen pahenemisen ehkäisemiseksi.

A viittaa hoitavan erikoislääkärin arvioon, jonka mukaan oireiden esiintyminen on ajallisesti yhteensopiva emäsvamman jälkitilan kanssa. Hoidoksi on määrätty kosteuttavat silmätipat, Ikervis-silmätipat sekä silmälasit silmän rasituksen vähentämiseksi. A:n mukaan hänellä ei ole ennen kyseistä tapaturmaa ollut silmäoireita eikä hoitotarvetta.

A huomauttaa lisäksi, että lääketieteellisen tiedon mukaan emästen aiheuttamat kemialliset silmävammat ovat luonteeltaan vakavia ja voivat johtaa pysyviin kudos- ja hermovaurioihin. Näiden seuraamuksena saattaa esiintyä pitkäaikaista kipua ja ärsytystä, joka voi jatkua pitkään tapaturman jälkeen.

A täydentää vaatimustaan 22.8.2025 päivätyssä lisäkirjelmässä. Kirjelmässä A toteaa, että oireet alkoivat välittömästi tapaturman jälkeen eikä vastaavia oireita ole aiemmin esiintynyt. Oireet aiheuttavat jatkuvaa kipua vasemmassa silmässä ja kasvojen alueella, erityisesti altistuttaessa valolle, tuulelle, ilmastoinnille sekä näyttöpäätetyölle. Oireet vaativat jatkuvaa, osin yksityisen sektorin tuottamaa hoitoa. A:n mukaan Suomessa ei ole saatavilla riittäviä tutkimusmenetelmiä oireiden tarkkaan diagnosointiin, minkä vuoksi niiden syy ei ole voinut varmistua. Tästä syystä A katsoo, että kyseiset oireet ovat seurausta tapaturmasta.

FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon antamassaan vastineessa A toteaa, että oirekuva vastaa kansainvälisen tutkimustiedon perusteella kemiallisen silmävamman aiheuttamaa pitkittynyttä sarveiskalvon hermovauriota ja neuropaattista kiputilaa. Oireet ovat edellyttäneet monipuolista ja osin vaativaa hoitoa, joka vastaa kansainvälisiä hoitosuosituksia neuropaattisen sarveiskalvokivun hoidossa. Vaikka konfokaalimikroskopia ei ole Suomessa kliinisessä käytössä, A viittaa kansainväliseen tutkimustietoon, jonka mukaan kyseinen tutkimusmenetelmä on keskeinen hermovaurioiden diagnostiikassa.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiantuntijalausuntoa silmätautiopin dosentti Kari Krootilalta, jolla on myös silmäkirurgian erityispätevyys.

Krootila käy lausunnossaan läpi tapahtumatiedot ja A:ta koskevan lääketieteellisen aineiston. Krootila toteaa, että A:n vasempaan silmään roiskahti kotona käytetyn putkimiehen liuosta 12.8.2023. Tämän jälkeen A huuhteli silmää vedellä noin 15 minuutin ajan ja hakeutui terveyskeskukseen, missä silmää huuhdeltiin lisää. Terveyskeskuksessa tehdyissä tutkimuksissa todettiin vasemman silmän näöntarkkuuden olevan normaali. Lisäksi todettiin nenänpuoleista lievää sidekalvon punoitusta sekä vähäistä fluoreseiinivärjäytymistä ilman sarveiskalvovauriota. Sidekalvolla ei todettu vaaleita kuolioalueita. Hoidoksi aloitettiin antibioottivoide. Silmätautien poliklinikkakäynnillä noin kahden vuorokauden kuluttua A kuvasi silmässä roskantunnetta. Tutkittaessa todettiin vastaavat löydökset kuin alkuvaiheessa. Krootila toteaa, että fluoreseiinivärjäyksessä todettiin epätasaisuutta, mutta ei värinottoa, joka viittaisi pintasolujen vaurioitumiseen. Sarveiskalvo oli kirkas ja muut silmän rakenteet normaalit. Krootila katsoo, että kyseessä on ollut lievä sidekalvon pinnallinen vamma, eikä merkkejä silmän syvemmistä vaurioista ole ollut osoitettavissa.

Myös silmätautien erikoislääkärin vastaanotolla 14.9.2023 vasemman silmän löydökset olivat normaalit. A mainitsi lähityössä ilmenevästä silmien särystä. Asiakirjoissa on myöhemminkin maininta lähityön aiheuttamasta silmien kivusta 10.10.2023 ja 24.11.2023. Asiakirjoista ei ilmene, onko A:lla aiemmin ollut lähityölaseja käytössä. A:lle määrättiin lähityölasit 5.12.2023. Krootila toteaa, että ikänäössä silmä menettää mukautumiskykyään lähelle katsomiseen. Jatkuva lähikatselun yritys ilman silmän riittävää mukautumiskykyä johtaa silmän rasitustilaan, niin sanottuihin astenooppisiin oireisiin. Oireet ovat hyvin monimuotoisia ja ne voivat ilmetä muun muassa silmien väsymisenä, rasittumisena tai kipuna, päänsärkynä, näkemisen vaihteluna tai kahtena näkemisenä. Hoitona on asianmukaisten lähityölasien käyttäminen. Krootila katsoo, että A:n kuvaamat silmien kipuoireet sopivat todennäköisesti rasittumisoireisiin, jotka johtuvat lähityölasien käyttämättömyydestä tai liian heikoista lähityölaseista.

Työterveyshuollon vastaanotolla 10.10.2023 A kertoi vasemman silmän kivusta ja polttelusta, jotka pahenivat erityisesti aamuisin ja näyttöpäätetyössä. Emäksen ajateltiin tukkineen mahdollisesti Meibomin rauhasia ja siten aiheuttaneen kuivuutta. Kostutusvalmisteiden lisäksi suositeltiin haudutushoitoa, luomien laserhoitoa sekä sairauslomaa ajalle 12.–29.10.2023 silmien rasituksen vähentämiseksi. A on käynyt kahdessa eri kuivasilmäisyyshoidossa 12.10.2023 ja 24.10.2023 alkaen. Kuivasilmäisyyshoidon esitietolomakkeen mukaan A:lle oli aiemmin tehty LASIK-leikkaus ja hänellä oli todettu kuivat silmät. Lomakkeen mukaan suurin osa silmien tilannearvioista oli symmetrisiä oikean ja vasemman silmän välillä.

Krootila toteaa, että kuivasilmäisyys on monitekijäinen silmän pinnan sairaus, jonka perussyy on kyynelnesteen toiminnan häiriö. Kuivasilmäisyys johtuu joko kyynelnesteen puutteesta tai sen liiallisesta haihtumisesta, jonka tärkein syy on Meibomin rauhasten toiminnan vajaus. Kuivasilmäisyyden oireita ovat muun muassa silmän pinnan epämiellyttävä tunne, kuten kuivuuden tunne, polttelu, hiekantunne ja hieromisen tarve.

A:n tapauksessa kuivasilmäisyyshoidoissa molempien silmien Meibomin rauhasista on saatu puhdistettua paksua ja tahnamaista eritettä. Krootila toteaa tämän tarkoittavan, että rauhaset ovat olleet tukossa molemmissa silmissä, eikä tilanne rauhasiin ole syntynyt nopeasti. Krootilan mukaan Meibomin rauhasten tukkeutuminen on erittäin todennäköisesti syy A:n kokemiin kuivasilmäisyysoireisiin. On erittäin epätodennäköistä, että 12.8.2023 tapahtunut lievä emäsvamma olisi aiheuttanut kuivasilmäisyysoireet ja Meibomin rauhasten tukkeutumisen.

Johtopäätöksinään Krootila toteaa, että A:lle 12.8.2023 sattunut silmävamma on ollut lievä ja pinnallinen emäsvamma, joka rajoittui sidekalvoon, eikä merkkejä syvemmistä vaurioista ole. Tapaturman jälkeen 12.8. ja 14.8.2023 todettiin sidekalvon pinnallista verestystä ja epätasaisuutta, jotka sopivat emäsvamman aiheuttamiksi. 14.9.2023 alkaen A:lla on esiintynyt silmien kipua ja epämukavuutta lähityön yhteydessä, ja 6.10.2023 alkaen on todettu Meibomin rauhasten tukkeumaa, jotka eivät liity tapaturmaan. Krootila lisää, ettei A:lla ole todettu vammojen syntymiseen myötävaikuttavia sairauksia tai rakenteellisia poikkeavuuksia, mutta todettu kuivasilmäisyys on mahdollisesti hidastanut sidekalvon paranemista. Näin ollen Krootilan mukaan hoito ja tutkimukset ovat olleet tapaturmaperäisesti perusteltuja 14.9.2023 saakka.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
[…]

Ehtojen kohdan 9 (Tapaturmavakuutus) alakohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]
– tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai
tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut
oireeton ennen tapaturmaa
[…]
Ehtojen kohdan 9.4 (Korvattavat hoitokulut) mukaan tapaturman hoitokuluina korvataan
[…]
näkökykyä heikentäneen vamman vuoksi määrätyt ensimmäiset silmälasit
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tuleeko A:n vasemman silmän hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 5.12.2023 jälkeen 12.8.2023 sattuneen tapaturman perusteella.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määräytyvät sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa – eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa – on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilanteen, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisesti lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä lisäksi kyseisessä yksittäistapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään erityisesti huomiota siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu vastaa kuvattua tapaturmamekanismia. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todennettuna pelkän ajallisen yhteyden perusteella – eli vain sen nojalla, että oireet ovat ilmaantuneet tapaturman jälkeen.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n vasempaan silmään roiskahti emäspitoista viemärin avaamiseen tarkoitettua ainetta 12.8.2023. Saman päivän ensimmäisellä vastaanottokäynnillä todettiin silmän sidekalvon punoitusta emäsroiskeen kohdalla, mutta ei sarveiskalvon kohdalla. Sidekalvolla ei todettu vaaleita kuolioalueita ja näöntarkkuus oli normaali. Silmätautien erikoislääkärin vastaanotolla 14.9.2023 vasemman silmän löydökset olivat normaalit, mutta A kuvasi lähityössä alkavaa silmien särkyä. Sittemmin A:lla todettiin kuivasilmäisyyttä. A:lle aloitettiin 12.10.2023 kuivasilmäisyyden sarjahoito, jonka aikana molemmissa silmissä todettiin Meibomin rauhasten tukkeutumista.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuivasilmäisyys johtuu joko kyynelnesteen puutteesta tai sen liiallisesta haihtumisesta, jonka tärkein syy on Meibomin rauhasten toiminnan vajaus. Kuivasilmäisyys on todennäköisesti yleisin silmäsairaus ja sitä esiintyy väestössä 5–50 %:lla. Riittämätön kyynelten eritys tai liiallinen haihtuminen aiheuttaa kyynelnesteen väkevöitymisen, joka johtaa silmän pinnan tulehdukselliseen tilaan ja aiheuttaa ärsytysoireita. (Kuivasilmäisyys, Lääkärikirja Duodecim 23.12.2021, Silmätautien erikoislääkäri Matti Seppänen).

Ikänäkö taas ilmaantuu yleensä 40–45 ikävuoden jälkeen niille henkilöille, jotka aiemmin eivät ole tarvinneet silmälaseja. Ikänäkö johtuu silmän mykiön asteittaisesta jäykistymisestä (Ikänäkö, Lääkärikirja Duodecim 22.12.2021, Silmätautien erikoislääkäri Matti Seppänen). FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ikänäön oireet ovat hyvin monimuotoisia ja ne voivat ilmetä muun muassa silmien väsymisenä, rasittumisena tai kipuna. Hoitona on asianmukaisten lähityölasien käyttäminen.

Asiantuntijalausunnossa on arvioitu, että A:n silmien kipuoireet sopivat todennäköisesti silmien rasittumisoireisiin, jotka johtuvat lähityölasien käyttämättömyydestä tai liian heikoista lähityölaseista. Kuivasilmäisyysoireiden syy taas on molempien silmien Meibomin rauhasten tukkeutuminen. A:n tapauksessa molemmat Meibomin rauhaset ovat olleet tukossa, eikä tilanne rauhasiin ole syntynyt nopeasti, sillä molempien silmien Meibomin rauhasista saatiin puhdistettua paksua ja tahnamaista eritettä. On siis erittäin epätodennäköistä, että emäsvamma olisi aiheuttanut kuivasilmäisyysoireet ja Meibomin rauhasen tukkeutumisen.

FINE viittaa edellä kerrottuun, asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle 12.8.2023 sattunut vasemman silmän vamma on ollut lievä ja pinnallinen emäsvamma, joka rajoittui sidekalvoon, eikä silmän syvempien osien vaurioita ole osoitettavissa. Kontrollissa 14.9.2023 vasemman silmän löydökset olivat normaalit. Silmien kipuoireet ja kuivasilmäisyys eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi, vaan ne liittyvät todennäköisesti ikänäköön sekä Meibomin rauhasten tukkeutumiseen, jotka ovat tapaturmasta riippumattomia löydöksiä. Näin ollen FINE katsoo, ettei A:n vasemman silmän pitkittynyt oireilu ole syy-yhteydessä 12.8.2023 tapaturmaan, vaan tapaturman osuus on tullut asianmukaisesti korvatuksi 5.12.2023 mennessä. Myöskään silmälasien tarve ei johdu tapaturmasta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 5.12.2023 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sen muuttamista.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti