Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1949) oli matkalla Hurghadassa Egyptissä. Asiakas tunsi aamusta 26.3.2025 huonoa oloa ja vatsakipua. Asiakas meni lepäämään hotellihuoneeseen. Asiakkaan puolison mennessä myöhemmin hotellihuoneeseen, asiakkaan olo oli heikko, vatsan alue kivulias, asiakas oksenteli ja hänellä oli mahdollisesti kuumeilua. Asiakkaan puoliso kutsui hotellin lääkärin huoneeseen puolisonsa sairaustilanteen vuoksi ja myös siitä syystä, että suunniteltu kotiinpaluulento oli seuraavana päivänä. Asiakas tutkittiin hotellihuoneessa. Hänelle tehtiin muun muassa kliininen tutkimus, otettiin sydänfilmi, tehtiin toisen lääkärin suorittama ultraäänitutkimus ja otettiin laajasti verikokeita. Asiakkaalle laitettiin nesteytystiputus kanyylin kautta hotellihuoneessa sairaanhoitajan seurannassa. Lääkärit päätyivät tutkimustulosten perusteella siihen johtopäätökseen, että asiakkaalla oli suolistotulehdus, johon asiakas sai lääkityksen. Asiakkaan lentokuntoisuus arvioitiin ja asiakas pystyi palaamaan lääkityksen avulla Suomeen alkuperäisellä lennolla. Asiakkaan hoito ja tutkimukset maksoivat yhteensä 6084,75 euroa. Asiakas haki korvausta hoidosta ja tutkimuksista matkustajavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö maksoi korvauspäätöksellä 12.5.2025 asiakkaan hoidosta ja tutkimuksesta 2700 euroa. Vakuutusyhtiö korvasi hoitoa ja tutkimuksia siltä osin kuin niiden katsottiin johtuvan nimenomaan akuutista vatsataudista. Muilta osin vakuutusyhtiö ei maksanut korvauksia annetusta hoidosta katsoen, että muut tutkimukset ja hoidot eivät olleet tarpeellisia akuutin vatsataudin tutkimuksina.
FINEn käsittelyn aikana vakuutusyhtiö maksoi korvauspäätöksellä 7.7.2025 lisäkorvauksen asiakkaalle nestetiputuksen suonensisäisestä kanyylista 170 euroa sekä lääketieteellisistä tarvikkeista 100 euroa viivästyskorkoineen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Asiakkaan puoliso oli kutsunut hotellin lääkärin huoneeseen etenkin, koska kotiinpaluulento oli seuraavana päivänä. Asiakas on sitä mieltä, että kyseessä oli äkillisen sairauden diagnosointi, johon asiakkaan käsityksen mukaan normaalisti kuuluu myös muiden mahdollisten syiden poissulkeminen. Asiakas vetoaa muun muassa siihen, että sairauden diagnosointi kuuluu matkavakuutuksen sairausosuuteen.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan aikaisemmin annettuihin korvauspäätöksiin ja toteaa, että vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle vatsatautiin liittyvät kustannukset. Muiden haettujen kulujen osalta vakuutusyhtiö katsoo, että ne liittyvät vatsataudista riippumattomiin tutkimuksiin ja niiden osuutta ei saaduilla selvityksillä voida korvata. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan muiden tutkimusten tai hoitotoimenpiteiden ei katsota olevan olleen yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä vakuutuksesta korvattavan matkasairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vastineen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että ratkaisu on oikea ja vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukainen.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapauksessa tulevat sovellettavaksi vakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2024 alkaen.
Terveysvakuutuksen vakuutusehtojen kohdan 3.3 (Korvauksen maksaminen) mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.
Matkustajan hoitoturvan vakuutusehtojen kohdan 16 (Matkustajan hoitoturvasta korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) ala kohdan 16.1 (Matkasairaus) mukaan matkasairaus on odottamaton ja äkillinen lääkärinhoitoa vaativa sairaus, jonka yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana turvan voimassa ollessa. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset tai hoitotoimenpiteet ovat olleet kesken matkalle lähdettäessä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.
Edellytyksenä matkasairauden korvattavuudelle on, että hoitoon on hakeuduttu matkan aikana tai 7 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pidempi kuin 7 vuorokautta, ei määräaikaa sovelleta. Matkasairauden hoitokuluja korvataan enintään siihen asti, kun 120 päivää on kulunut lääkärinhoidonalkamisesta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu korvaukseen matkustajavakuutuksesta asiakkaalle matkakohteessa annetusta hoidosta ja tutkimuksista asiakkaan sairastuttua Hurghadassa Egyptissä.
FINEn käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen perusteella 75-vuotiaalla asiakkaalle tuli matkalla kuumeilua, väsymystä, vatsan alueen kipuja, pahentuvaa vatsan alueen turvotusta ja täyteyden tunnetta, pahoinvointia, oksentelua ja painon laskua matkan aikana. Asiakkaan puoliso kutsui hotellin lääkärin tutkimaan asiakkaan. Asiakkaan oli tarkoitus lentää takaisin kotimaahan seuraavana päivänä.
FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten selvityksien mukaan asiakkaalle tehtiin matkakohteessa hotellihuoneessa muun muassa lääkärin kliininen tutkimus, otettiin sydänfilmi, tehtiin ultraäänitutkimus ja otettiin kattavasti verikokeita. Asiakkaalta tutkittiin peruselintoimintojen ja sydämen toimintaan liittyvien tutkimuksien lisäksi muun muassa verenkuva ja tulehdusarvot, infektiodiagnostiikkaan liittyviä tutkimuksia, verensokeriarvot ja diabetesarvot, hyytyminen, munuaiset ja elektrolyytit, maksa- ja sappitietutkimukset sekä haimatutkimukset. Asiakkaalle laitettiin nesteytystiputus kanyylin kautta hotellihuoneessa ja määritettiin sairaanhoitajan seuranta tähän. Asiakkaan lentokuntoisuus seuraavan päivän lentoa ajatellen arvioitiin.
Käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella FINE toteaa, että asiakkaan oirekuva voi viitata hyvin vakaviinkin matkasairauksiin. Asiakkaalle tehdyt tutkimukset viittaavat asiakkaan oirekuvan mahdollisten vakavampien sairauksien poissulkemiseen. FINE katsoo, että käsiteltävänä olevassa tapauksessa tulee ottaa huomioon asiakkaan oirekuvan lisäksi muun muassa asiakkaan korkea ikä ja seuraavan päivän kotiinpaluulento, joka vakavien sairauksien tilanteessa olisi voinut olla kohtalokas.
FINE toteaa, että tutkimuskäytännöt, hoitokäytännöt ja tutkimusmahdollisuudet vaihtelevat eri puolilla maailmaa. Egyptissä hoitokäytännöt, tavanomaiset tutkimustulokset, niiden valmistuminen ja niiden tarkkuus saattavat vaikuttaa tutkimusten suorittamiseen ja tutkimusmenetelmien valintaan. Vaikka asiakkaan tapauksessa vaikuttaa siltä, että osassa tehdyistä tutkimuksista ovat kyseessä jossain määrin päällekkäiset tutkimukset, voivat esimerkiksi paikalliset käytännöt tai käytettävissä olevat laboratoriot ja muut seikat perustella useamman samankaltaisen mittariston käyttöä. Osa asiakkaalle tehdyistä tutkimuksista saattaa olla jossain määrin vanhoja ja mahdollisesti epäspesifejä, mikäli parempia menetelmiä olisi ollut saatavilla. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että tutkimukset olisivat olleet turhia asiakkaan tilanne huomioon ottaen. FINE katsoo myös, että ultraäänitutkimus on ollut asiakkaan oirekuvan perusteella tilanteessa perusteltu ottaen huomioon myös muut asiakkaalle tehdyt poissulkevat tutkimukset. Toisaalta mahdollisesti vähempiarvoisiksi katsotut diagnostiset tutkimukset ovat perusteltuja nyt käsiteltävänä olevassa asiakkaan tilanteessa, jossa on ollut tarpeen sulkea pois asiakkaan oirekuvan mukaisia mahdollisia vakavia sairauksia. Vaikka asiakkaan tilan ei ole suoritettujen tutkimuksien perusteella todettu lopulta olevan vaarallinen, ja poissulkemalla mahdollisia vaarallisia sairauksia asiakkaan tilaa on pystytty hoitamaan, eikä asiakasta ole ollut tarpeen kieltää lentämästä kotimaahan alkuperäisellä lennolla, katsoo FINE, ettei tämä tarkoita sitä, että tutkimukset olisivat olleet turhia.
FINE katsoo tässä käsiteltävänä olevassa tapauksessa, että asiakkaalle tehdyt laajat tutkimukset ovat perusteltuja nopeaan sairauksien poissulkuun ja asiakkaan hoidon aloitukseen. Näin ottaen huomioon asiakkaan oirekuvan lisäksi seuraavan päivän kotiinpaluulennon lentokunnon arvioiminen ja asiakkaan korkea ikä. FINE kiinnittää erityistä huomiota lisäksi siihen, että käsillä olevassa tapauksessa asiakkaalla ei ole ollut täysin vieraassa maassa mahdollisuutta ottaa etukäteen tutkimuksia valikoiden kantaa hotellin kautta hankittujen lääkäreiden määräämiin ja tekemiin tutkimuksiin ja hoitoihin.
FINE katsoo, että nyt käsiteltävänä olevassa tapauksessa asiakas on oikeutettu saamaan korvauksen hänelle matkalla annetusta sairauden hoidosta ja tutkimuksista kokonaisuudessaan. FINE suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa asiakkaan hakemat hoito- ja tutkimuskulut.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaan hakemat hoito- ja tutkimuskulut.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi