Tapahtumatiedot
A (s. 1946) kaatui autotallissaan 9.10.2024. Vahinkotapahtuman seurauksena A:lle aiheutui useita lantiomurtumia ja lantion verenvuotoa. A:lle kehittyi hoidon aikana keuhkoembolia ja A menehtyi 20.10.2024. A:n edunsaajat hakivat yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta tapaturmaisesta kuolemasta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 28.2.2025 ja totesi, että kuolemasta ei makseta korvauksia. Korvauspäätöksen mukaan tapaturman aiheuttamasta kuolemasta maksetaan korvausta edunsaajille, jos kuoleman välittömänä syynä on korvattava tapaturma. Kuolemaa ei katsota tapaturman aiheuttamaksi, jos kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus. Vakuutusyhtiö toteaa korvauspäätöksessään, että A:n kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus, eli eteisvärinä, minkä vuoksi korvausta ei makseta.
Asiakkaan valitus
A:n edunsaajat ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaativat korvauksen A:n tapaturmaisesta kuolemasta. Edunsaajat vetoavat kuolintodistukseen, jonka mukaan kuolema on luokiteltu tapaturmaiseksi.
Edunsaajat katsovat, että tapaturmasta aiheutunut verenvuoto on estänyt keuhkoembolian tehokkaan hoidon. Edunsaajat toteavat, että tapaturman ja kuoleman välillä on välitön syy-yhteys, eikä kuoleman voida todeta aiheutuneen yksinomaan tapaturmasta riippumattoman sairauden seurauksena. Edunsaajat vetoavat Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 69/13.
Edunsaajat vaativat, että virheellinen korvauspäätös korjataan ja korvaussumma maksetaan vakuutusehtojen mukaisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö katsoo vastineessaan korvauspäätöksen olevan oikea ja vakuutusehtojen- ja sopimuksen mukainen.
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellisetä selvitystä ajalta 9.10.2024-21.10.2024 sekä 21.10.2024 päivätty kuolintodistus.
Lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että A:lla oli todettu ennen vahinkotapahtumaa sepelvaltimotauti ja eteisvärinä.
A kuljetettiin ensihoidon toimesta sairaalaan 9.10.2024 kaatumisen seurauksena. Sairaalassa A:lla todettiin useat lantionmurtumat ja lantion alueen verenpurkaumat. Hoidon aikana A:lle kehittyi alavatsakipua, ylävatsakipua ja hengenahdistusta. Kuvantamistutkimuksen perusteella A:lla todettiin verenvuotoa lantiossa ja keuhkoembolia.
A:n verenohennuslääkitys oli tauotettu lantionmurtumien ja verenpurkaumien vuoksi. Lantion verenvuodon vuoksi verenohennuslääkitystä ei voitu määrätä uudelleen. Seurannassa A:lle kehittyi voimakas hengenahdistus ja hänen sydämensä pysähtyi. Elvytyksestä huolimatta A menehtyi 20.10.2024.
Kuolintodistuksen mukaan A:n peruskuolemansyy oli useat lantionmurtumat ja lantion alueen verenpurkauma. Välittömänä kuolemansyynä todettiin keuhkoembolia ja kuolemaan myötävaikuttaneena sairautena todettiin eteisvärinä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko A:n edunsaajille maksaa korvaus tapaturmaisesta kuolemasta 9.10.2024 sattuneen vahinkotapahtuman perusteella.
Sovellettavat vakuutusehdot
1.1.2024 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. […]
1.1.2024 voimaan tulleiden vakuutusehtojen kohdan 14 (Tapaturmainen kuolema) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana sattuneen korvattavan tapaturman vuoksi. Tapaturman aiheuttamasta kuolemasta maksetaan edunsaajille tapaturman sattumishetkellä voimassa ollut vakuutusmäärä, jos kuoleman välittömänä syynä on korvattava tapaturma. Kuolemaa ei katsota tapaturman aiheuttamaksi, jos se on aiheutunut tapaturman hoidon seurauksena tulleesta sairaudesta tai muusta tapaturmavammasta riippumattomasta tekijästä, tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä tai sairaus. […]
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Oikeus kuolemantapauskorvaukseen syntyy vakuutusehtojen mukaan, kun vakuutettu kuolee turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi. Vakuutusehtoihin otetun rajoituksen mukaan kuolemaa ei katsota tapaturman aiheuttamaksi, jos kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä tai sairaus.
Tässä tapauksessa A:lle on aiheutunut vakuutusehtojen mukaisen tapaturman seurauksena useat lantionmurtumat ja lantion alueen verenpurkauma. A:lle on hoidon aikana kehittynyt keuhkoembolia, minkä seurauksena A menehtyi.
A:n peruskuolemansyynä on ollut tapaturmasta aiheutuneet useat lantionmurtumat ja lantion alueen verenpurkauma. Välitön kuolemansyy on ollut keuhkoembolia. Kuolemaan on kuolintodistuksen mukaan myötävaikuttanut A:n sairastama eteisvärinä.
Kyseiseen vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan korvausta ei makseta, jos kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton tekijä tai sairaus. Rajoitus merkitsee, että korvausta ei makseta, vaikka kuolemaan johtanut sairaudenkulku olisi seurausta tapaturmasta, mikäli kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut sairaus.
Lantion murtuma on keuhkoembolialle altistava merkittävä tukosvaaratekijä, kun taas eteisvärinä ei ole keuhkoembolian tunnettu riskitekijä. (Syvä laskimotukos ja keuhkoembolia, Käypä hoito -suositus, julkaistu 11.4.2023) Vakuutuslautakunta katsoo tällä perusteella, että A:n menehtymiseen johtanut keuhkoembolia on todennäköisesti kehittynyt tapaturman seurauksena. Sen sijaan A:n sairastama eteisvärinä ei todennäköisesti ole olennaisesti myötävaikuttanut keuhkoembolian syntyyn eikä A:n kuolemaan. Näin ollen A:n kuolema voidaan katsoa aiheutuneen tapaturmasta.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n edunsaajille vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tapaturmaisesta kuolemasta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Kukkonen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov