Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1956) oli 11.12.2023 liukastunut lomamatkallaan. Liukastumisen yhteydessä A löi päänsä ja oli kertomansa mukaan muutaman minuutin kaatumisen jälkeen tajuttomana ja tajuihin tullessaan sekava. A:lle kehittyi tapaturman jälkeen aivovamma ja A haki korvausta aivovamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jossa se viittasi A:ta koskevaan 8.1.2025 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka löydökset huomioiden A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena haittaluokkaa kolme (3) vastaava pysyvä haitta, joka vastaa lievän aivovamman jälkitilaa. Erityisesti yhtiö mainitsee, että A:ta koskevan lääkärinlausunnon mukaan A:lla ei ole ollut tapaturman jälkeen tajuttomuutta eikä muistiaukkoa, mutta A on ollut muutoin sekava. Pään kuvantamistutkimuksessa A:lla todettiin tapaturmaperäinen verenvuoto. Myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa vuoto oli kroonistunut ja aivojen etuosassa nähtiin myös rappeumamuutoksia. Neuropsykologisissa tutkimuksissa A:lla todettiin keskittymisen ja tarkkaavuuden ongelmaa sekä väsymystä. Myöhemmissä potilasasiakirjamerkinnöissä A:lla todetaan myös persoonallisuusmuutoksia.

Yhtiö viittaa päätöksessään edelleen A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen, jonka mukaan A:lla todetut tasapainovaikeudet sekä vasemman käden kömpelyys ovat tapaturmasta riippumattomia sairausperäisiä muutoksia eikä niitä ole huomioitu haittaluokkaa arvioidessa.

A haki muutosta yhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen, jossa se edelleen katsoi, että A:lle aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kolme (3). Näkemyksensä tueksi yhtiö viittaa edelleen A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä aivovammojen hoidosta annettuihin Käypä hoito -suosituksiin. Erityisesti vakuutusyhtiö nostaa esiin sen, ettei A:lla ole ollut tajuttomuutta vahinkotapahtuman jälkeen. Lisäksi A:lla on ollut sellaisia tapaturmasta riippumattomia terveydellisiä tekijöitä, jotka ovat vaikuttaneet A:n toimintakykyyn. Näitä tapaturmasta riippumattomia tekijöitä ei voida ottaa huomioon pysyvää haittaa arvioitaessa.

A haki päätökseen muutosta vielä kertaalleen vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakuelimeltä, jonka arvoinnoissa päätöksen lopputulos ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa on kyse aivovamman haittaluokan arvioimisesta ja A vaatii korvausta korkeamman haittaluokan perusteella. Valituksessaan A toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen. A toteaa myös, että kaatumiseen on liittynyt muutaman minuutin tajuttomuus ja jälkisekavuutta. A ei muun muassa osannut suunnistaa itsenäisesti omaan majoitukseen takaisin. Kun hän seuraavana päivänä hakeutui hoitoon, ohjattiin hänet terveyskeskuksesta suoraan lähimpään keskussairaalaan tutkimuksiin, jossa hän vietti yön seurannassa aivoista löytyneen verenvuodon vuoksi.

Ensivaiheen hoidon jälkeen A:n seuraava kontrollikäynti oli noin kuukauden päästä. Tällöin otetussa MRI-kuvassa todettiin muun muassa kortikaalista väljyyttä frontaalisesti (aivojen etuosan ja otsa-päälakialueen normaalista poikkeava väljyys) ja vasemmalla frontoparientaalisesti (otsa-päälakialue) traumaattisen SAV:n (lukinkalvonalaisen verenvuodon) jälkitila. A toteaa, että alkuvaiheen tilankuvauksen mukaan aivovamma on luokiteltu keksivaikeaksi ja ensimmäisessä neuropsykologisessa tutkimuksessa 4/2024 hänellä oli todettu myös selkeä neuropsykologinen oirekuva, jonka johdosta hänet oli ohjattu neuropsykologiseen kuntoutukseen.

A viittaa edellä selostamaansa tosiseikastoon ja katsoo, että hänelle on jäänyt aivovammasta pysyvä haitta, joka vastaa keskivaikean aivovamman oirekuvaa. A on edellä todetun lisäksi liittänyt valitukseensa myös vakuutusyhtiölle esittämänsä muutoksenhakukirjelmän kokonaisuudessaan. Muutoksenhakukirjelmässä A selostaa lääketieteellisen selvityksen lisäksi myös aivovamman vaikutuksia hänen jokapäiväiseen elämäänsä. A kertoo muun muassa, että hänellä on merkittäviä sosiaaliseen elämään liittyviä haittoja ja pelkotiloja aivovamman seurauksena. Vamma on myös vaikuttanut A:n keskittymiskykyyn sekä luonteeseen. A ei myöskään tunne enää mielihyvää sellaisista asioista, joista hän oli ennen nauttinut. A:n näkemyksen mukaan myös nämä seikat tulee ottaa huomioon haitta-asteen vakavuuden arvioinnissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö uudistaa vastineessaan korvauspäätöksissä ja vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun ratkaisusuosituksissa lausutun kantansa. Yhtiö katsoo edelleen, että asiassa annetun päätöksen muuttamiseen ei ole aihetta.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.12.2023–8.1.2025. Selvityksistä ilmenee aivovamman ja sen jälkitilan osalta seuraavaa:

Päivystyskäynnin 12.12.2023 hoitokirjauksen mukaan edellisenä päivänä kaatuessaan A oli lyönyt takaraivon maahan. Merkinnän mukaan A oli ollut kaatumisen jälkeen sekava, mutta tajuttomuutta ei ollut ollut. A:lla oli pääkipua ja laaja mustelma takaraivolla, mutta ei pahoinvointia. Statuksessa A:n yleistilan kuvattiin olevan hyvä, mutta CT-kuvassa todettiin molemmin puolin subduraalitilassa (aivojen kovakalvon alapuolinen tila) likvorin (aivoselkäydinneste) tiheyksiset effuusiot (nesteen kertymät). Neurokirurgin konsultaation jälkeen A ohjattiin sairaalaan tarkkailuun ja kontrollikuviin.

Neurologian poliklinikan epikriisin 14.2.2024 mukaan A on ohjattu kontrollikuvauksen jälkeen kirurgian poliklinikan kontrolliin, jonka yhteydessä käytiin läpi A:n aiempaa CT-kontrollikuvaa, jossa ei ollut osoitettavissa tuoretta vuotoa, mutta hentoa kroonista subduraalihematoomaa edustava 6 mm tiivistymä oli edelleen nähtävissä vasemmalla puolella. Neurologinen status, joka tehtiin saman vastaanoton yhteydessä, jäi normaaliksi.

A:lle maaliskuussa 2024 tehdyssä pään MRI tutkimuksessa A:lla oli todettu kortikaalista väljyyttä frontaalisesti sekä vasemmalla resorboitumassa (paranemassa siten, että veri imeytyy takaisin kehoon) oleva kovakalvonalainen verenvuoto ja vasemmalla otsalohkon ja päälaen lohkon alueella traumaattisen lukinkalvonalaisen verenvuodon jälkitila. Myöhemmin tehdyissä pään kuvantamistutkimuksissa vuoto oli kroonistunut ja aivojen etuosissa nähtiin myös rappeumamuutosta. Hoitokertomuksilla mainitaan, että tapaturmatilanteeseen on mahdollisesti liittynyt muutaman minuutin tajuttomuus ja jälkisekavuutta.

A:n ensimmäiset neuropsykologiset tutkimukset tehtiin huhtikuussa 2024. Tutkimuksessa todettiin A:lla neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy vaikeaa uupumusta, persoonallisuuden muutosta, sekä kognition heikentymistä toiminnan ohjauksessa, tarkkaavuudessa, kielellisessä ja näönvaraisessa perustoiminnossa sekä muistin alueella. Lausunnon mukaan neuropsykologisissa tutkimuksissa esiin tullut oirekuva sopii aivovamman jälkitilaksi. Havaintona oli, että A:n toimintakyky on merkittävästi alentunut. A:lle suositeltiin jatkohoidoksi neuropsykologista kuntoutusta.

Neuropsykologisen tutkimuslausunnon 17.12.2024 mukaan A:lla oli havaittavissa aivovamman jälkitilaan sopiva neuropsykologinen oirekuva, jossa seurantajakson aikana ei ollut havaittavissa oleellisia muutoksia. Merkittävimpinä oireina lausunnossa todetaan tunne-elämän säätelyn ongelmat sekä vaikeuksia useammalla kognitiivisten toimintojen alueella tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa, informaation prosessointinopeudessa, sanasujuvuudessa, kielellisten käsitteiden löytämisessä, muistitoiminnoissa sekä hahmottamisessa. Toimintakyvyn lasku viittasi psykologin mukaan keskivaikeaan aivovamman jälkitilaan.

Neurologin 8.1.2025 tehdyssä arviossa todetaan, että A:lla on edelleen vaikeuksia ja poikkeavuuksia tarkkaavuudessa, toiminnanohjauksessa, informaation prosessoinnin nopeudessa, sanasujuvuudessa ja kielellisten käsitteiden löytämisessä sekä muistitoiminnoissa ja visuokonstruktiivisessa (näkemisen ja tekemisen yhteistoiminta) hahmottamisessa. A:n väsymyksen todetaan olevan edelleen merkittävää. Lausunnossa todetaan myös, että aivovamman jälkitilan johdosta A:lla todettu oirekuva vaikeuttaa päivittäin A:n edellytyksiin osallistumaan kodin askareisiin ja kodin ulkopuolella asiointiin ja aiheuttaa avun tarvetta. Lausunnossa todetaan, että A:lla oli kognitiivisen oireiston lisäksi ollut alkuun vasemman raajaparin voimattomuutta. Oireisto oli sittemmin väistynyt, mutta A:n tasapaino oli jäänyt heikommaksi.  A:n neuropsykologinen oirekuva arvioidaan lausunnossa pysyväksi ja aivovamman haittaluokan on arvioitu vastaavan luokkaa 10.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon aivovamman jälkitilan osalta LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.

Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä sekä tapaturmaa ennen että sen jälkeiseltä ajalta. Lausunnossaan Marinkovic toteaa, että A on saanut yksityistapaturman seurauksena aivovamman. A on kaatunut jäätiköllä ja lyönyt takaraivonsa jäähän. Kaatumisen yhteydessä A on ollut tajuttomana muutaman minuutin, jonka jälkeen hän on herännyt itse. Heräämisen jälkeen A:lla oli havaittavissa sekavuutta ja esimerkiksi hahmottaa reittiä takaisin hotellihuoneeseensa. Marinkovicin mukaan tämä vaihe on rinnastettavissa posttraumaattiseen amnesiaan, jonka voi arvioida kestäneen noin puolen tunnin ajan. Lisäksi Marinkovic toteaa, että vaikka A:lla todettu kliininen kokonaisuus sopisi tajuttomuuden ja posttraumaattisen amnesian keston perusteella lievään aivovammaan, on kuvantamislöydösten perusteella aivovamma katsottava kuitenkin keskivaikeaksi.

Marinkovic toteaa, että A:lle tehdyssä TT-kuvauksessa oli todettavissa kovakalvon alainen verenvuoto, mutta tarkentaen kuvausta MRI-kuvalla, oli osoitettavissa lisäksi vasemmalla otsalohkon ja päälaella lohkon alueella traumaattisen lukinkalvonalaisen verenvuodon jälkitila. Näin ollen A:n aivovammaa ei Marinkovicin mukaan voi luokitella lieväksi eikä lieväksi komplisoituneeksi traumaattisten tulosten laajuuden perusteella, vaan kysymys on primäärivaiheessa arvioinnin mukaan keskivaikeasta aivovammasta.

Haitan suuruuden osalta Marinkovic viittaa erityisesti A:lle tehtyihin neuropsykologisiin tutkimuksiin, joista ensimmäinen oli tehty huhtikuussa 2024. Tutkimuksessa oli osoitettavissa selkeät neurokognitiiviset poikkeamat sekä väsymystaipumusta. A:lla oli osoitettavissa myös kognition heikentymää useilla kognition osa-alueilla, kuten toiminnanohjauksen, tarkkaavuuden ja kielellisten sekä näönvaraisten perustoimintojen ja muistitoimintojen osalta. A:n oirekuva ei ollut myöskään kohentunut neuropsykologin käyntien jälkeen ja väsyvyyden ja laaja-alaisen moniulotteisen kognitiivisen oirekuvan johdosta A:n toimintakyky oli katsottu arjen tasolla heikentyneeksi. A:lla oli osoitettavissa poikkeavuuksia monilla eri osa-alueilla ja lisäksi A:lla oli ilmennyt haasteita tunnesäätelyssä ja persoonallisuusmuutoksia.

Marinkovic toteaa, että A on saanut tapaturman seurauksena keskivaikeaa aivovammaa vastaavan pysyvän haitan. Pysyvää haittaa arvioidaan oireiden laajuuden ja toimintakyvyn laskun mukaisesti. Väsyvyyteen ei ole hoidollisesti mitään eikä tilanteeseen pystytä vaikuttamaan myöskään kuntouttavalla toiminnalla. Oirekuva on siten katsottava vakiintuneeksi. Marinkovic toteaa, että primäärilöydökset sekä oirekuvan laajuus ja toimintakyvyn lasku huomioiden pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kuusi (6).

Lopuksi Marinkovic toteaa vielä, että A:lla ennen tapaturmaa kuvatut neurologiset oireet eivät ole johtaneet missään vaiheessa diagnoosiin ja oireiden selvittelyn yhteydessä tehdyt tutkimukset eivät ole osoittaneet mitään normaalista poikkeavaa. Marinkovicin näkemyksen mukaan A:n aiempi neurologinen kokonaisuus ei vaikuta A:n nykyiseen tilanteeseen eikö vahinkotapahtumasta johtuvaan pysyvään haittaan.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse A:lle 11.12.2023 tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 11.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta. Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Ehtojen kohdan 11.2 (Pysyvän haitan korvaus) mukaan pysyvän haitan korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Korvausta ei makseta pysyvästä haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta tai myöhemmin. Korvauksena maksetaan pysyvän haitan haittaluokkaa vastaava osa tapaturman sattumishetkellä voimassa olevasta vakuutusmäärästä. Jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu ennen kuin kolme vuotta on kulunut siitä, kun haitta on vahvistettu pysyväksi, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaava määrä. Myöhemmin korvauksen määrää ei vamman pahentumisen johdosta tarkisteta. Pysyvän haitan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että turva on voimassa päivänä, jolloin pysyvä haitta vahvistetaan. Tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksessa korvauksensaajana on vakuutettu.

Haittaluokka-asetus 768/2015

Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.

Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle aivovamman lievän jälkitilan perusteella haittaluokkaa 3 vastaavan korvauksen. A vaatii, että haittakorvaus maksetaan vähintään siten, että haitta vastaa keskivaikean aivovamman jälkitilaa.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan alkuvaiheessa on jäänyt epäselväksi, onko A:lla ollut tajuttomuutta tapaturman jälkeen. Päivystyksen hoitokertomuksen mukaan tajuttomuutta ei olisi ollut, mutta myöhemmissä potilaskertomuksissa tuodaan esille myös mahdollinen lyhyt tajuttomuus. Riidatonta on kuitenkin, että A on ollut sekava ja desorientoitunut. A:lla on myös pään kuvantamistutkimuksissa todettu traumaan sopiva kovakalvon alainen verenvuoto ja myöhemmin vielä vasemmalla otsalohkon ja päälaella lohkon alueella traumaattisen lukinkalvonalaisen verenvuodon jälkitila. Lautakunnan näkemyksen mukaan mainittuja kuvantamislöydöksiä ei voida pitää lievää aivovammaa vastaavina vähäisinä löydöksinä. Vakuutuslautakunta viittaa edellä kerrottuun, aivovammojen Käypä hoito -suosituksen aivovamman alkuvaiheen luokittelua koskeviin kriteereihin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:n aivovamma on ollut alkuvaiheen luokittelultaan keskivaikea.

Jos aivovamma on alkuvaiheen vaikeusasteeltaan enintään keskivaikea, on myös jälkitila pahimmillaan keskivaikea. Pysyvä haitta todetaan, kun oireisto aivovamman jälkeen on täysin ja varmuudella vakiintunut, eikä siihen hoidollisesti tai kuntoutuksellisesti enää pystytä vaikuttamaan. Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta vammaa mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n tapauksessa haitta on määritettävissä yksityiskohtaisen vammanimikkeen eli aivoja koskevan kohdan 6 perusteella.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle on suoritettu ensimmäinen neuropsykologinen tutkimus 8.4.2024, jossa A:lla on todettu neuropsykologinen oirekuva, joka sopii aivovamman aiheuttamaksi. A:n kohdalla oirekuvaan liittyy erityisesti hyvin voimakas väsymysoireisto sekä kognition heikentymä toiminnanohjauksen tarkkaavuuden ja kielellisten sekä näönvaraisten toimintojen alueella. A:lla on myös muistiongelmia sekä mielialaongelmia. A kertoo muuttuneensa ärtyisäksi ja nopeasti hermostuvaksi. A:n oireet vaikuttavat hänen edellytyksiään osallistua päivittäisiin kodinaskareiseen ja kodin ulkopuolella asiointiin. A:lle tehtiin toinen neuropsykologinen tutkimus 17.12.2024, jossa neuropsykologisten oireiden todettiin olevan ennallaan A:lle annetusta neuropsykologisesta kuntoutuksesta huolimatta. Myös tällöin A:n oirekuvan ja sen aiheuttaman toimintakyvyn laskun katsottiin viittavan keskivaikean aivovamman jälkitilaan. Tutkimuksessa pääteltiin, ettei kuntoutuksella enää pysty vaikuttamaan oirekuvaan. A oli vielä 8.1.2025 neurologin arviossa, jossa A:lla todettiin sama tilankuva kuin neuropsykologisissa lausunnoissa ja arvioitiin, että A:n oirekuva on pysyvä.

Vakuutuslautakunta toteaa edellä kerrottuun viitaten, että A:lle on tapaturman 11.12.2023 seurauksena jäänyt neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy merkittävä väsymysoireisto, muistin heikkenemistä, persoonallisuusmuutoksia sekä sosiaalisen toimintakyvyn alenemaa. A:n oirekuva haittaa selkeästi A:n toimintakykyä arjessa. Sen sijaan A:n oirekuvassa ei ole kuvattu päänsärkyoireistoa, epilepsiaa, halvausoireita tai aivohermojen puutosoireita. Käytössään oleva lääketieteellinen selvitys ja asiassa hankittu asiantuntijalausunto huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:lle tapaturmasta aiheutuneen aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa 768/2015 tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa. Haitta sijoittuu asteikon alarajalle ja vastaa haittaluokkaa 6.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle pysyvästä haitasta lisäkorvausta siten, että korvaus vastaa haittaluokkaa 6.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Kummoinen
Rahijärvi
Korkeamäki
Sibakov