Tapahtumatiedot
A:n (s. 1983) 25.4.2025 vahinkoilmoituksen mukaan A esti 3.2.2025 töissä asiakastaan kaatumasta lattialle ottamalla asiakkaasta vaistomaisesti kiinni. Kiinniottoliike tapahtui nopeasti kumartuen, ja asiakkaan painosta A:n selkä pääsi pettämään. A tunsi vasemmalla alaselässään viiltävän tai pistävän tuntemuksen, joka säteili vasemmalle takareiteen. Myöhemmin oireilu paheni ja lanneranka kuvattiin 24.4.2025. A haki maksusitoumusta presakraalivälin välilevynpullistuman leikkaukseen yksityistapaturmavakuutuksestaan 3.2.2025 sattuneen tapaturman vuoksi. A:lle on aiemmin sattunut 13.11.2023 tapaturma, jonka perusteella vakuutusyhtiö on korvannut A:lle 22.11.2023 tehdyn L4/L5-välilevytyrän leikkaushoidon yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 12.5.2025, sillä vakuutusyhtiön mukaan sille ei ollut esitetty tarvittavaa ja yksiselitteistä selvitystä vahinkotapahtumasta, joten näyttö korvattavan vahinkotapahtuman sattumisesta jäi puuttumaan. Vakuutusyhtiö viittasi A:n korvaushakemukseen ja lääketieteelliseen selvitykseen todeten, että niissä oli esitetty ristiriitaisia tietoja siitä, miten vamma, josta A haki korvausta, oli syntynyt. A ei ollut kuvannut lääkärille 5.2.2025 etähoitokäynnillä mitään tapaturmaa sattuneen, vaan lääkärilausunnon mukaan A oli hakeutunut lääkärin hoitoon selkäkipuun tarkoitettujen lääkkeiden reseptien uusimisen takia. Lääkäri oli merkinnyt diagnooseiksi nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto sekä lanneselän kipu ja iskiaskipu. Vakuutusyhtiö totesi, että todetut lanneselän alimman välin välilevyjen degeneraatio ja siitä johtuvat välilevynpullistumat olivat sairausperäisiä, tapaturmasta riippumattomia löydöksiä. Vakuutusyhtiön mukaan kyseessä oli selkäsairauden hoito, eikä A:n hakemista hoitokuluista voitu maksaa korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta 3.2.2025 kuvatun tapahtuman perusteella tai vuonna 2023 sattuneen tapaturman perusteella.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen katsoen, että hänelle sattui tapaturma, kun hän otti refleksinomaisesti kiinni kaatumassa olleesta 150 kilon painoisesta asiakkaasta. A viittasi WhatsApp-keskusteluunsa kyseisen asiakkaan kanssa, potilaskertomuksiin ja 24.4.2024 tehtyyn magneettitutkimukseen, jotka A:n mukaan osoittivat selvästi, että hänelle aiheutui 3.2.2025 tapaturman seurauksena uusi L5/S1-tason välilevynpullistuma.
Vakuutusyhtiö katsoi 16.6.2025 korvauspäätöksessään, ettei A:n toimittamissa selvityksissä ollut mitään sellaista uutta, jonka perusteella aiempaa korvauspäätöstä tulisi muuttaa. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, ettei 3.2.2025 kuvattu vahinkotapahtuma ollut mekanismiltaan sellainen, että se olisi voinut aiheuttaa hermojuurioireiston yksin, ilman lanneselässä todettuja välilevyrappeumamuutoksia ja välilevyleikkauksen jälkitilaa. Välilevytyrän perussyynä oli välilevyrappeuma.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hoitokulut ja välilevynpullistuman leikkaushoito korvataan yksityistapaturmavakuutuksesta 3.2.2025 sattuneen tapaturman perusteella.
A kertaa tapahtumatietoja. A:n mielestä 5.2.2025 lääkärikäynnin yhteydessä on sattunut väärinkäsitys, sillä hän kertoi tapaturmasta toimistohenkilölle varauksen yhteydessä. A oletti, että tieto välittyy lääkärille. Koska vastaanotto oli lyhyt eikä tarkkaa kliinistä tutkimusta voitu tehdä, aluksi oletettiin, että kyseessä oli alaselän venähdys.
A katsoo edelleen, että lääkärinlausunnot ja magneettikuvien 24.4.2025 ja 9.5.2025 lausunnot osoittavat, että todettua S1-tason välilevynpullistumaa ei ollut ennen 3.2.2025 tapaturmaa otetuissa kuvissa, vaan kyseessä on uusi tapaturmaperäinen vamma. A:n lihasmassa oli hyvä eikä lihasten rasvoittumista havaittu. Tämä osoittaa, että hänen tuki- ja liikuntaelimistönsä kunto oli hyviä, mikä poissulkee kroonisen sairausperäisen rappeuman vaikutuksen. L4/5-välilevynpullistuma leikattiin vuonna 2023, eikä leikkauksesta jäänyt oireita. Muut kuvatut löydökset ovat tavanomaisia ikään liittyviä muutoksia, joilla ei ole kliinistä merkitystä. Tapaturman jälkeen alkaneet oireet olivat selkeät ja ne jatkuivat ja etenivät.
A toteaa hoitaneensa selkäpotilaita fysioterapeuttina lähes 10 vuoden ajan. Hän tuntee hyvin normaalit selän toimintahäiriöt ja ikään liittyvät löydökset. Vakuutusyhtiön arvio A:n tilanteesta ei A:n mielestä vastaa lääketieteellisiä faktoja tai tapahtumainkulkua. A on kiistänyt vakuutusyhtiön väitteet myös siltä osin kuin vakuutusyhtiö on väittänyt, että vuoden 2023 vamma ei olisi ollut tapaturmaperäinen, ja että vakuutusyhtiö olisi maksanut korvauksia virheellisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa A:n soittaneen vakuutusyhtiöön 22.4.2025. Puhelussa A kertoi, että hänellä oli vanha tapaturma jalassa ja jalan tilanne oli pahentunut huomattavasti. A kertoi tapaturman sattuneen marraskuussa 2023. A teki 25.4.2025 vahinkoilmoituksen, jossa hän kertoi 3.2.2025 kiinniottotilanteesta. Vakuutusyhtiö toteaa pitävänsä luotettavampana tietona ensivaiheessa 22.4.2025 puhelimessa kerrottua tietoa, jolloin mitään uutta tapaturmaa ei ole kuvattu sattuneen. Vakuutusyhtiö huomioi myös, että ensikäynnillä 5.2.2025 tai 22.4.2025 käynnillä A ei kuvannut mitään tapaturmaa sattuneeksi. Vakuutusyhtiön mukaan saatujen sairauskertomustietojen perusteella on todettavissa, että kyse on ollut selän sairauden hoidosta.
Lisäksi vakuutusyhtiö katsoo, että saatujen selvitysten perusteella sille on annettu ristiriitaisia tietoja myös 13.11.2023 tapaturmasta. Kuvattu vammamekanismi huomioiden 13.11.2023 tapahtumassa oli kyse vain selän venähdystasoisesta vammasta, joten vakuutusyhtiö katsoo maksaneensa virheellisesti 13.11.2023 vahinkotapahtumasta selän toimenpiteen kustannukset ja muut hoitokulut 12.12.2024 saakka. Selän hoitoon liittyviä hoitokuluja ei voida korvata myöskään 13.11.2023 vahinkotapahtuman jatkohoitokuluina.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytettävissään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.11.2023–13.5.2025, puhelinkeskustelutallenne 22.4.2025 sekä A:n toimittama kuvakaappaus päiväämättömästä WhatsApp-keskustelusta.
Lääketieteellinen selvitys
A:lle tehtiin 22.10.2023 mikrokirurginen L4/L5-välilevytyrän poisto lannerangasta. Toimenpiteen jälkeen A:lla oli vasemmassa isovarpaassa tunnottomuutta sekä nilkan ja isovarpaan nostovoiman heikkoutta, mutta muuten alaraajan säteilyoireet olivat helpottaneet.
7.1.2025 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A oli lääkärin vastaanotolla vasemman alaraajan heikkouden vuoksi. A kertoi vasemmassa alaraajassa olevan edelleen tuntopuutoksia ja lihasheikkoutta. Vastaanotolla kantapäälle nouseminen onnistui vain tuettuna. Yhdellä jalalla seisominen oli vasemmalla haastavaa. Tutkittaessa todettiin tunnottomuutta L5-hermojuuren hermottamalla alueella säären puoliväistä 1–2 varpaisiin asti. A:n mukaan vasemman nilkan läpsymistä ilmeni 100 metrin jälkeen ja kevyemmillä kengillä noin kilometrin jälkeen. Vasemman nilkan ja varpaiden tilanne kuvautui pitkälti samanlaisena kuin ennen leikkausta huolellisesta ja pitkällisestä kuntoutuksesta ja fysioterapiasta huolimatta.
Työterveyslääkärin 5.2.2025 etävastaanotolla esitietoihin kirjattiin, että A oli käyttänyt selän vaivoihin etroikoksibia ja orfenadriinia, joihin hän tarvitsi uudet reseptit. Reseptit uusittiin ja diagnooseiksi merkittiin nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto sekä lanneselän kipu ja iskiaskipu.
A oli 22.4.2024 työterveyslääkärin vastaanotolla. Esitietojen mukaan vasempaan jalkaan tuli kovaa hermokipua heti, kun A nousi makuulta istumaan tai pyöristi selkää, ja myös kävely sattui. Kuukauden ajan tilanne oli pahentunut merkittävästi ja nyt tilanne oli erittäin hankala. A:n kirjattiin 13.11.2023 liukastuneen ja kaatuneen selälleen, minkä jälkeen hänelle oli tehty selkäleikkaus 22.11.2023. Suunnitelmana oli hakea vakuutusyhtiöstä maksusitoumusta uuteen lannerangan magneettitutkimukseen. Diagnoosina oli nikamavälilevysairaus ja hermojuurioireisto.
Lannerangan magneettitutkimus tehtiin 24.4.2025. Radiologin lausunnon mukaan L4/5-välilevy oli kuivunut ja madaltunut. Vasen L5-juuriaukko oli ahdas ja siinä saattoi olla hieman arpea. Lisäksi todettiin duurapussia myötäilevä ja vasemman S1-juuren yläosaa litistävä välilevynpullistuma (protruusio). S1-nivelten alaosissa oli vähäisiä rappeumatyyppisiä signaalimuutoksia. Radiologi piti tutkimuksen perusteella mahdollisena vasemmanpuoleisten L5- ja S1-juurten ärsytystä. Yleisesti todettiin rappeumamuutoksia fasettinivelissä aina alimpaan fasettiin.
A oli kuulemassa magneettitutkimuksen tuloksia ortopedin vastaanotolla 25.4.2025. Tuolloin A:n kirjattiin kertoneen, että A:n 110 kilon painoinen asiakas meinasi kaatua, jolloin A otti vaistomaisesti asiakkaan kiinni ja esti kaatumisen. Kiinnioton yhteydessä selkä pääsi pettämään, ja A tunsi välittömästi viiltävää tai pistävää kipua vasemmalla puolen alaselkää. Aluksi A toivoi selän vain venähtäneen. Kipu paheni ja A hakeutui lääkäriin 5.2.2025. Uudessa magneettitutkimuksessa todettujen välilevyjen L4/5- ja L5/S1-pullistumien arvioitiin selittävän A:n oireet. Ortopedi arvioi, että välilevynpullistumat olivat selvästi menneet pahempaan suuntaan tapaturman yhteydessä. Vakuutusyhtiöltä haettiin maksusitoumusta selkäleikkaukseen.
Toisen 25.4.2025 päivätyn työterveyslääkärin kirjauksen mukaan esitietoja tarkennettiin uudelleen siten, että A:lle oli sattunut työtapaturma 3.2.2025 kiinniottoliikkeessä, jolloin selkään tuli äkillinen sivulle päin suuntautuntu liike.
A:sta tehtiin 5.5.2025 kiireellinen lähete leikkausarvioon keskussairaalaan. Lannerangan magneettitutkimuksen 9.5.2025 yhteenvedon mukaan löydökset olivat olennaisesti ennallaan. L5-välin ja ristiluun välisen välin (presakraalivälin) välilevytyrä (prolapsi) painoi vasenta S1-hermojuurta. A kertoi oireilun nyt pahentuneen ja hänellä oli lisäksi virtsaamisen vaikeutta.
A sai leikkausajan keskussairaalaan 13.5.2025. Tuolloin todettiin, että luultavasti nilkan heikkous oli vanha oire, joka oli kipeytymisen myötä pahentunut. A:lle tehtiin presakraalivälin välilevytyrän poisto, sillä A:lla oli voimakkaita kipuja, jotka sopivat S1-hermojuuren puristukseen.
Puhelinkeskustelutallenne 22.4.2025
A soitti 22.4.2025 vakuutusyhtiöön. A kertoi soittavansa vanhaan jalan tapaturmaan liittyen. Jalan tilanne oli pahentunut huomattavasti. A tiedusteli, voiko hän hakeutua lääkäriin. Asiakaspalvelija kysyi, milloin tapaturma oli sattunut, mihin A vastasi, että marraskuussa 2023. Tämän jälkeen A:n kanssa keskusteltiin lääkäriin hakeutumisesta ja korvauksen hakemisesta. A kertoi myös jalan kipujen pahentuneen huomattavasti viimeisen puolen vuoden aikana.
WhatsApp-keskustelu
A: ”Saanko liittää/käyttää sinun nimeä vakuutusyhtiöön lähtevässä vastineessa? Tapahtuma: 3.2.2025 meinasit kaatua ja otin kiinni. Tilanteen jälkeen puhuin, että alaselkä vihjasi ja heijastava tuntemus meni vastineessa alaraajaan pitkin alaspäin.
Saako vakuutusyhtiö tarvittaessa sinuun yhteyttä asian varmistamiseksi? Eli annatko luvan käyttää tietojasi?”
B: ”Annan luvan käyttää tietojani”
A: ”Oletko lukenut [vakuutusyhtiölle] lähetetyn lausunnon ja vakuutat tämän tapahtuneen niin kuin on kirjoitettu?”
[Poistit tämän viestin]
[Poistit tämän viestin]
[Poistit tämän viestin]
B: ”Kyllä olen lukenut ja vakuutan tiedot oikeiksi”.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A osoittanut, että hänelle on sattunut 3.2.2025 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma, jonka perusteella selän välilevynpullistuman hoitokulut tulisi korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Osapuolet ovat kirjelmöineet myös 13.11.2023 sattuneesta tapaturmasta, mutta A ei ole vaatinut hoitokulujen korvaamista 13.11.2023 sattuneen tapaturman lukuun. Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa 13.11.2023 tapaturman osalta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.
Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2020 alkaen, kohdan (Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä) mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutuksen sopimusehtojen mukaisesti. Korvauksen saaminen edellyttää, että vamma on aiheutunut vakuutusehdoissa erikseen korvattavaksi määritellyssä tilanteessa. Muut kuin vakuutusehtojen mukaiset vahinkotapahtumat eivät ole vakuutuksesta korvattavia tapaturmia. Näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan tapaturman sattumisesta on korvausta vaativalla, tässä tapauksessa A:lla.
Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Asiassa on esitetty tapahtumien kulusta ja A:n oireilun syntymisestä osin poikkeavia selvityksiä. A on kertonut 3.2.2025 vahinkotapahtumasta ensimmäisen kerran vasta 24.4.2025 magneettitutkimuksen jälkeen 25.4.2025 tekemällään vahinkoilmoituksella sekä vastaanotolla 25.4.2025. Sen sijaan 5.2.2025 tai 22.4.2025 lääkärikäynneillä A ei ole maininnut lainkaan uudesta selkään kohdistuneesta vahinkotapahtumasta. 22.4.2025 vastaanotolla A on kertonut ainoastaan vanhasta 13.11.2023 tapahtuneesta kaatumisesta. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A on myös soittanut 22.4.2025 vakuutusyhtiöön ennen lääkäriin hakeutumistaan. Tässä puhelinkeskustelussa A on kertonut vain marraskuun 2023 tapaturmasta ja siitä, että jalan kivut olivat lisääntyneet huomattavasti viimeisen puolen vuoden aikana. Myös 7.1.2025 päivätyn E-lääkärinlausunnon mukaan A oli kärsinyt vasemman alaraajan oireista jo pidempään.
Asiassa ei ole esitetty selvitystä siitä, että A olisi kertonut 3.2.2025 tapaturmasta etävastaanottoaikaa 5.2.2025 varatessaan. Lisäksi A on viitannut toimittamaansa kuvakaappaukseen WhatsApp-keskustelusta. A:n mukaan hänen asiakkaaltaan on saatu siinä vahvistus tapahtumasta. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseessä on päiväämätön kuvakaappaus, josta ei ilmene keskustelukumppanin henkilöllisyys, minkä lisäksi keskustelusta on poistettu osa viesteistä. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei tällainen kuvakaappaus osoita tapaturman sattumista A:n kertomalla tavalla.
Vakuutuslautakunta toteaa, että jos vahinkotapahtumasta eri aikoina esitetyt kuvaukset poikkeavat toisistaan, on alkuvaiheen kertomuksia pidettävä lähtökohtaisesti uskottavimpina. Ottaen huomioon 5.2.2025 ja 22.4.2025 lääkärikäyntien kirjaukset sekä A:n kertomus 22.4.2025 puhelinkeskustelussa, Vakuutuslautakunta katsoo jäävän osoittamatta, että A:lle olisi sattunut 3.2.2025 vakuutusehtojen tarkoittama tapaturma.
Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin myös, että A:n jälkikäteen kuvaama 3.2.2025 tapahtuma ei muutoinkaan olisi niin voimakasenerginen, että se voisi aiheuttaa välilevytyrän tai välilevyn pullistuman entuudestaan terveeseen välilevyrakenteeseen. Välilevytyrän tai välilevyn pullistuman syynä on nikamien välilevyn rappeutuminen tai repeäminen. (Potilaan Lääkärilehti 24.3.2015: 12 faktaa: Välilevyn pullistuma ja välilevytyrä). Terve välilevy vaatii yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaan revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jollaisia ovat esimerkiksi liikenneonnettomuudet ja korkealta putoamiset. Tällaiset välilevyvauriot liittyvät useimmiten nikamamurtumiin tai nikaman sijoiltaanmenoihin, ja ne johtavat todennäköisesti välittömään hoitoon hakeutumiseen. Tässä tapauksessa A:lla ei ole todettu tapaturmaperäiseen välilevyn repeämiseen liittyviä vaurioita, minkä lisäksi A hakeutui lääkärin vastaanotolle fyysisesti tutkittavaksi vasta vajaan kolmen kuukauden kuluttua kuvaamastaan tapahtumasta 3.2.2025.
Edellä todetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov