Tapahtumatiedot

A (s. 1955) oli koirien kanssa lenkillä 1.9.2023, kun hän kompastui ja kaatui, loukaten vasemman polvensa. A hakeutui hoitoon 2.5.2024.  Magneettitutkimuksessa 13.5.2024 todettiin polven sisemmän nivelkierukan keskiosassa ja takasarvessa vaurio. Polven sisäsivulla nähtiin myös rustovauriota sääriluussa ja puolikalvoisessa lihaksessa oli osittainen repeämä. Lisäksi todettiin hanhenjalkakalvon limapussin tulehdus. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö totesi 12.5.2025 korvauspäätöksessään, että vakuutuksesta korvataan tapaturman hoitokuluja vain siihen asti, kun hoidon katsotaan liittyvän tapaturmaan. Vakuutusyhtiö arvioi, että 1.9.2023 sattuneesta tapaturmasta oli aiheutunut A:n polveen ruhjetasoinen vamma, sillä 2.5.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ollut todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Tutkimuksessa todetut rustokuluma, sisäkierukan repeämä, puolikalvoisen lihaksen jänteen osittainen repeämä ja hanhenjalkakalvon limapussin tulehdus olivat vakuutusyhtiön mukaan sairausperäisiä, eivät tapaturman aiheuttamia. Tapaturman osalta vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja magneettitutkimukseen 2.5.2024 asti.

Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessä edelleen, että A:n vakuutuksessa on kuitenkin hoitokulujen lisäturva, joka kattaa äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleita rasitus- ja sairausperäisiä vammoja. Magneettitutkimuksessa todetut sairausperäiset löydökset kuuluvat tähän lisäturvaan, minkä perusteella vakuutusyhtiö korvasi 13.5.2024 syntyneet kulut. Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin ja totesi, että korvattavan hoidon tulee olla lääketieteellisesti perusteltua ja kyseisen vamman hoidossa tarpeellista. Lääketieteellisen tutkimustiedon ja kokemuksen perusteella rappeumaperäisen kierukkarepeämän leikkauksesta polven nivelrikossa ei ole hoitotuloksia tukevaa näyttöä, eikä operatiivista hoitoa suositella 8.5.2018 julkaistun Käypä hoito -suositusten mukaan. Tämän vuoksi 9.4.2025 tehtyä polven leikkausta ei voida korvata lisäturvavakuutuksesta.

A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely ei muuttanut antamaansa päätöstä.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo loukanneensa vasemman polvensa 1.9.2023 kaatuessaan koiralenkillä irtosoran vuoksi. Polvi turposi ja kipu paheni vähitellen, vaikka alkuvaiheessa A pystyi kävelemään. Kesällä 2024 annetut pistokset auttoivat vain hetkeksi. Tammikuussa 2025 polvi lukkiutui, kävely ei onnistunut ja magneettikuva osoitti tapaturmaperäisen kierukan repeämän ilman ikärappeumaa. Huhtikuussa 2025 tehty tähystys poisti oireet ja polvi palautui normaaliksi. Kertomansa mukaan A:lla ei ole aiempia polvivaivoja ja hän on kuntouttanut jalkaa aktiivisesti. A vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan leikkaus- ja matkakulut.

Lisäkirjelmässään 11.7.2025 A toteaa, että magneettikuva ja 9.4.2025 tehty tähystys osoittivat selkeän tapaturmaperäisen kierukan repeämän ja fläpin ilman mitään nivelrikkomuutoksia. Tähystyksessä poistettiin repeytyneet kierukan osat, ja A:n polvi on sittemmin parantunut täysin. A lisää, että Käypä hoito -suosituksen mukaan tähystys ei ole ensisijainen hoito rappeumaperäisessä kierukkarepeämässä, mutta A:n tapauksessa kyse ei ollut rappeumasta, vaan MRI- ja leikkauslöydöksin todetusta tapaturmaperäisestä vauriosta. Suosituksen mukainen konservatiivinen hoito toteutettiin ensin, mutta koska se ei tuonut apua ja polven toimintakyky heikkeni, tähystys oli A:n mukaan välttämätön ja oikea hoito. Koska A:n mukaan polvessa ei ollut rappeumaa, oireet ja löydökset sopivat yksiselitteisesti tapaturmaan, ja leikkaus palautti toimintakyvyn normaaliksi, A katsoo, että hoitokulut täyttävät tapaturmavakuutuksen korvattavuuden edellytykset, eikä ikää voida käyttää perusteena korvausten epäämiselle.

A toteaa FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon antamassaan vastauksessa 20.10.2025, että nivelkierukka olisi pitänyt operoida heti tapaturman jälkeen. Rappeumat ja lisävammat ovat aiheutuneet A:n mukaan nivelkierukan repeytymästä, joka on vaikuttanut koko polven toimintaan negatiivisesti.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja toteaa lisäksi, että korvattavia hoitokuluja ovat kohtuulliset mm. tästä vakuutusturvasta korvatun tapaturman aiheuttaman leikkaus- tai kipsaushoidon jälkeisen, lääkärin määräämän fysikaalisen hoidon kustannukset. Muita kuin edellä mainittuja fysikaalisen hoidun kuluja tai kuntoutusta sekä matka- ja yöpymiskuluja ei korvata vakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö totesi vielä lisäkirjelmässään 16.7.2025, että todettu kierukan mediaalinen repeämä aiheuta mekaanista lukkopolvea, koska muutos ei ole riittävän suuri.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A kompastui koiria ulkoiluttaessaan 1.9.2023 ja loukkasi vasemman polvensa. Vastaanottokäynnillä 2.5.2024 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemman säären sisäsivulla turvotusta kolmen polven sisäsivulla sijaitsevan lihaksen jänteiden yhteisessä kiinnityskohdassa, missä oli tunnustellen arkuutta. Vasen polvi oli vakaa ja polven liikelaajuus oli 0–150 astetta. Magneettitutkimuksessa 2.5.2024 todettiin vasemman polven sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen runko-osasta takasarveen ulottuva repeämä ja vasemman reiden puolikalvoisen lihaksen jänteen osittainen repeämä sekä hanhenjalkakalvon limapussin tulehdus. Kontrollikäynnillä 13.5.2024 voimakkaasti aristavalle limapussin tulehdusalueelle annettiin lääkeainepistos. Kipualueelle annettiin uusi lääkeainepiston 17.3.2025. Kontrollikäynnillä 3.4.2025 todettiin voimakas aristus vasemman polven sisäsivulla nivelraossa. Ortopedi esitti, että A:lle tehtäisiin polven tähystystoimenpide ja nivelkierukan osapoisto. Toimenpiteet tehtiin 9.4.2025.

Karjalainen toteaa, että A hakeutui hoitoon viiveellä. A:lla magneettitutkimuksessa todetut polven sisemmän nivelkierukan repeämä, reiden puolikalvoisen lihaksen jänteen osittainen repeämä ja hanhenjalkakalvon limapussin tulehdus ovat rakenteiden rappeutumisesta johtuvia sairausperäisiä tiloja eikä niiden aiheutumisella ole yhteyttä 1.9.2023 vahinkotapahtumaan. Näin ollen jatkotutkimukset ja hoidot, mukaan lukien injektiohoidot, eivät ole syy-yhteydessä vahinkotapahtuman aiheuttamaan venähdysvammaan.

Karjalainen toteaa, että vasemman polven tähystys ja nivelkierukan osapoisto eivät ole perusteltuja venähdysvamman hoidossa, eivätkä myöskään nivelkierukan rappeumaperäisen repeämän hoidossa.

Sopimusehdot

Asiaan sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 3 (Vakuutusturvat) alakohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. [...]

Hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä. [...]

Hoitokulukorvausta ei makseta
1) kuntoutuksesta eikä fysikaalisesta hoidosta, lukuun ottamatta korvattavaksi mainittuja fysikaalisen hoidon kustannuksia
2) […]
3) matka- ja yöpymiskuluista […]

Ehtojen kohdan 3.2.1 (Tapaturman hoitokulujen lisäturva) mukaan turvaan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta liittyvästä lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, seuraavien rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja:
- jänteen venähdys ja repeämä tai jännetulehdus
- lihasvenähdys ja -repeämä
- napa- ja nivustyrä
- polven nivelkierukan repeämä
- […].

Hoitokuluina korvataan lisäksi kustannuksia lääkärin määräämästä fysikaalisesta hoidosta enintään viideltä (5) käyntikerralta sekä tässä ehtokohdassa yksilöityä vammaa että vakuutusehtojen tarkoittamaa tapaturmaa kohden. Vakuutuskaudessa korvataan kuitenkin yhteensä enintään 10 käyntiä.

Sekä näiden yksilöityjen vammojen että fysikaalisen hoidon korvaamisessa sovelletaan ehtokohdassa 3.2 mainittuja säännöksiä ja näitä henkilövakuutusehtoja kokonaisuudessaan. Lihaksen ja jänteen venähdyksissä korvausta maksetaan kuuden (6) viikon ajalta venähdyksen syntymisestä. [...]

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
1) […]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
3) […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, ovatko 9.4.2025 tehdyn leikkaushoidon kulut ja matkakulut korvattavia yksityistapaturmavakuutuksesta.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden to-teaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Lisäksi nyt käsiteltävänä olevien yksityistapaturmavakuutusehtojen rajoitusehdon mukaan vakuutus ei korvaa tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

A loukkasi vasenta polveen 1.9.2023, kun hän kompastui ja kaatui. A hakeutui hoitoon 2.5.2024. Vasemman polven sisäsyrjässä todettiin lievää turvotusta kolmen polven sisäsivulla sijaitsevan lihaksen jänteiden yhteisessä kiinnityskohdassa sekä arkuutta kosketettaessa. Polvi oli vakaa ja liikeradaltaan normaali. Magneettitutkimuksessa 2.5.2024 todettiin polven sisemmän nivelkierukan repeämä, reiden puolikalvoisen lihaksen jänteen osittainen repeämä ja hanhenjalkakalvon limapussin tulehdus. Polveen tehtiin 9.4.2025 tähystystoimenpide, jossa nivelkierukan repeytynyt osa poistettiin.

FINE toteaa, että hoitoon hakeutuminen on tapahtunut viiveellä, minkä voidaan tulkita viittaavan vähäiseen tapaturmavammaan. FINE katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijanlausunto huomioiden, että A:lla magneettitutkimuksessa 2.5.2024 todetut vasemman polven sisemmän nivelkierukan repeämä, reiden puolikalvoisen lihaksen jänteen osittainen repeämä ja hanhenjalkakalvon limapussin tulehdus ovat rappeumaperäisiä muutoksia, jotka eivät ajallisesti ja laadullisesti sovi olemaan 1.9.2023 tapaturmasta aiheutuneita. Siten leikkaustoimenpiteen 9.4.2025 tarve ei ole syy-yhteydessä 1.9.2023 sattuneeseen tapaturmaan. FINE katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut A:lle vasemman polven venähdystasoinen vamma, jonka osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 13.5.2024 mennessä.

A:n vakuutussopimukseen sisältyy myös tapaturman hoitokulujen lisähoitoturva, josta korvataan muun muassa äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleen polven nivelkierukan repeämän hoitokuluja. Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.

Polvi- ja lonkkanivelrikkoa koskevan Käypä hoito -suosituksessa (julkaistu 8.5.2018) todetaan, että polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia. Joidenkin tutkimusten mukaan polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurginen osapoisto on vaikuttavaa hoitoa tiettyjen, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla. Toisten tutkimusten mukaan vaikuttavuuden selvittämiseksi tarvitaan edelleen lisätutkimuksia. Ennen toimenpidettä toteutettu tehostetun konservatiivisen hoidon jakso saattaa kuitenkin vähentää leikkaustarvetta huomattavasti.

FINE viittaa edellä kerrottuun koskien polvi- ja lonkkanivelrikon Käypä hoito -suositusta ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että polven rappeumaperäisen kierukkarepeämän tähystyskirurgisen hoidon vaikuttavuutta koskevat tutkimustulokset ovat keskenään ristiriitaisia. Vaikka kierukkarepeämän tähystyksessä tehtävä osapoisto on joissain tutkimuksissa osoittautunut vaikuttavaksi hoidoksi joidenkin, huolellisesti valittujen potilaiden kohdalla, tähystyksellinen kirurgia ei ole rappeumaperäisen kierukkarepeämän ensisijainen hoitomuoto. Leikkaukseen nähden ensisijaista on liikuntaharjoittelu ja muu konservatiivinen hoito.

FINEn käytössä olevan selvityksen sekä Käypä hoito -suosituksessa mainitun perusteella FINE katsoo, ettei A:lle 9.4.2025 tehty polven tähystystoimenpide nivelkierukkatoimenpiteineen ole vallitsevan hoitokäytännön mukaista hoitoa A:lla todetun rappeumaperäisen nivelkierukkarepeämän hoidossa. Näin ollen kyseessä ei ole vakuutusehdoissa tarkoitettu yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukainen ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellinen ja välttämätön hoito. FINE pitää edellä mainituin perustein vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

FINE toteaa lopuksi, että vakuutusehtojen kohdan 3.2 mukaan hoitokulukorvausta ei makseta matka- ja yöpymiskuluista, joten kyseiset kulut eivät tule vakuutuksesta korvattavaksi.

FINE katsoo näin ollen, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita siihen muutosta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Taivalantti