Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1960) liukastui 6.4.2023 mustalla jäällä ja kaatui selälleen asfaltille loukaten oikeaa lonkkaansa sekä vasenta rannettaan. Asiakas otti yhteyttä lääkäriin 9.5.2023 kipujen vuoksi ja ensimmäinen lääkärikäynti oli 23.5.2023. Röntgen- ja magneettitutkimuksessa todettiin lonkan alueella rappeumaa ja peukalon tyvinivelessä nivelrikkoa, mutta muuta poikkeavaa ei havaittu. Asiakas haki korvausta tutkimus- ja hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksensa perusteella.

Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaalle ensimmäisen lääkärikäynnin kulut, mutta katsoi, että tämä jälkeinen oireilu ei ole syy-yhteydessä 6.4.2023 sattuneeseen vahinkotapahtumaan vaan taustalla vaikuttavat sairausperäiset muutokset.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo olleensa lenkkeilemässä 6.4.2023 ja liukastuneesta mustalla jäällä. Hän kaatui suoraan selälleen asfalttiin ja sai kaatuessaan pahimmat iskut oikeaan lonkkaan ja vasemman käden ranteeseen. Asiakas otti yhteyttä terveyskeskukseen pahenevien kipujen vuoksi 9.5.2023, 10.5.2023, 11.5.2023 ja 19.5.2023. Hoito arvoitiin tarpeelliseksi, mutta vastaanottoaikoja ei ollut tarjolla ennen kuin 23.5.2023. Asiakas kertoo käyneensä terveyskeskuksessa kaksi kertaa ja pääsi pyytämällä lannerangan ja vasemman ranteen röntgentutkimuksiin. Jatkohoidoksi määräytyi fysioterapia eikä lisätutkimuksia ehdotettu.

Asiakas kertoo saaneensa kaksi kielteistä korvauspäätöstä, joissa on vedottu vanhoihin vammoihin ja sairauksiin. Päätöksissä on vedottu myös viivästykseen hoitoonhakeutumisessa ja asiakas kertoo esittäneensä selvityksen siihen, ettei vastaanottoaikoja ollut aiemmin saatavilla.

Asiakkaan mukaan hänen lonkan alueen oireita hoidettiin limapussintulehduksena ja hän sai määräyksen fysioterapiaan, mutta sieltä saadut jumppaohjeet pahensivat tilannetta. Joulukuussa 2023 asiakas hakeutui yksityiselle lääkäriasemalle kiputilanteen hankaloitumisen vuoksi. Sitä kautta hän pääsi myös keskussairaalan fysiatrian poliklinikalle ja tutkimuksiin. Selvää syytä kivuille ei löytynyt. Asiakas ohjattiin kipupoliklinikalle, jossa aloitettiin hoidot sekä ohjaus omakustanteisesti OMT-fysioterapiaan. Fysiatrian erikoislääkärin lähetteellä asiakas pääsi ranteen magneettitutkimukseen ja kirurgian poliklinikalle.

Asiakkaalle annettiin toimintaterapiasta peukalotuki, josta ei kuitenkaan ollut apua kipuihin. Asiakas on käynyt myös kipuklinikalla hoidossa useita kertoja. Asiakas kertoo arkensa muuttuneen tapaturman vuoksi hankalaksi ja kivuliaaksi toimintakyvyn alenemisen vuoksi. Hän asuu yksin ja tekee kaikki kotityöt voimiensa mukaan yksin. Kauppa- sekä muut arjen asiat asiakas hoitaa polkupyörällä ympäri vuoden.

Asiakas vaatii lonkan kivuin osalta päätösten oikaisua. Kipu ei johdu yksistään limapussintulehduksesta, koska kipu on erilaista ja laaja-alaista. Kipupoliklinikan fysiatrian erikoislääkärin näkemyksen mukaan diagnoosi on ollut ensikäynnistä lähtien lantionalueen toimintahäiriö ja kipu esiintyy SI-nivelen alueella heijastuen pitkin jalkaa varpaisiin saakka. Lannerangan, lantion ja vasemman ranteen röntgentutkimuksissa ei tullut esiin poikkeavia löydöksiä.

Käden magneettitutkimuksessa löytyi nivelsiteen repeämä sekä useita muita löydöksiä, jotka sopivat tapaturman aiheuttamiksi vammoiksi. Vakuutusyhtiö on katsonut vamman johtuvan nivelrikosta. Asiakkaan näkemyksen mukaan vammat ovat tapaturman seurausta, ja hänelle on jäänyt pysyvä haitta. Pysyvän haitan korvauksen lisäksi asiakas vaatii korvauksia myös yksityisen lääkärin palkkiosta, poliklinikkakäynneistä sekä lääkemenoista. Käden osalta asiakas on pyytänyt vamman uudelleen arviointia.

Vakuutusyhtiö on kiistänyt asiakkaan vaatimukset. Yhtiö katsoo, että annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen. Asiassa ei ole esitetty mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella ratkaisua olisi syytä muuttaa. Perustelujan osalta yhtiö toistaa asiassa aikaisemmin lausumansa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että 23.5.2023 olleessa terveyskeskuslääkärin arviossa asiakkaan yleistila oli hyvä eikä ranteissa ollut nähtävissä tai tunnusteltaessa poikkeavaa. Ranteiden ja peukaloiden liikkeet olivat hyvät mutta kivuliaat ja ranteen sisäsivulla oli aristava kohta. Lonkan osalta todettiin oikealla ison sarvennoisen limapussin voimakas aristus ja hoidoksi annettiin lääkeainepistos limapussiin. Lausunnossa mainitaan oikean ranteen vanhan kiputilan ärtyneen kaatumisen johdosta.

Vastaanottokäynnillä 25.7.2023 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan yleistilan todettiin olevan hyvä, oikealla sarvennoisen seudussa oli hieman tunnusteluarkuutta. Tukiranka oli häntäluuhun saakka painellen aristamaton, kipuarkuutta esiintyi häntäluussa. Alaraajavoimat olivat symmetriset ja kunnossa, oikealla puolella oli tunnon herkistymää säären ja jalkaterän alueella.

Lannerangan röntgentutkimuksessa 31.7.2023 ei todettu poikkeavaa ja 26.2.2024 tehdyssä lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin rappeumia.

Magneettitutkimuksessa 15.10.2024 todettiin peukalon kämmenluun tyvinivelen nivelrikko ja kolmioruston muutosta paikalliseen rustovaurioon sopien. Lisäksi peukalon tyvinivelen kyynärluunpuoleisessa nivelsiteessä todettiin turvotusta. Kipupoliklinikan 18.10.2024 lääkärin arviossa todettiin vasemman peukalon tyvessä ja keskinivelessä kipua. Nivel oli testissä vakaa.

Käsikirurgin arviossa 12.11.2024 peukaloiden liikelaajuudet olivat normaalit ja symmetriset ja kipu paikantui peukalon kämmenluun tyviniveleen, jossa nivelrikko oli todettu. Hoidoksi määräytyi tuen käyttö.

Karjalaisen lausunnon mukaan asiakkaan käsien ja tukirangan oireilu johtuu todetuista sairausperäisistä tiloista, eikä niillä ole yhteyttä vahinkotapahtumaan. Vahinkotapahtuman seurauksena ei ole syntynyt tukielimistön rakenteiden vaurioita eikä vahingosta ole aiheutunut pysyvää toiminnallista haittaa. Karjalaisen näkemyksen mukaan vahingosta on perusteltua korvata ensimmäinen lääkärikäynti.

Sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) ehtokohdan 3 Yleistä korvauksista alaehtokohdan 3.3 Korvauksen maksaminen mukaan
(…)
hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito, toimenpiteet ja lääkkeet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia ja välttämättömiä sairauden tai tapaturman tutkimiseksi tai hoitamiseksi sekä Suomen terveydenhuollossa yleisesti käytettyjä.

Ehtokohdan 3.4 Rajoitukset korvauksen maksamiseen mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
(…)

Ehtokohdan 7 Tapaturman hoitoturva alaehtokohdan 7.2 Rajoituksen mukaan vakuutuksesta ei korvata
(…)
- tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
(…)

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutusyhtiö velvollinen korvaamaan asiakkaalle yksityistapaturmavakuutuksesta ensimmäisen lääkärikäynnin jälkeisiä hoito- ja tutkimuskuluja sekä pysyvän haitan korvausta.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen yleisenä edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Jotta asiakkaan hakemat ja vakuutusehdoissa sinänsä korvattaviksi määritellyt hoitokuluerät voisivat tulla vakuutuksen perusteella korvattavaksi, tulee tutkimuksen ja hoidon tarvetta aiheuttaneen tilan olla syy-yhteydessä 6.4.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna ainoastaan ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

FINEn arviointi asiassa perustuu käytössä oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja muihin selvityksiin sekä FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon. FINE toteaa, että asiakas loukkasi vasemman ranteensa ja oikean lonkkansa liukastuessaan ja kaatuessaan 6.4.2023. Tapaturman jälkeisen hoitokertomuksen 23.5.2023 mukaan vasemmassa ranteessa ei ollut nähtävissä tai tunnusteltaessa poikkeavaa, ranteiden ja peukaloiden liikkeiden todettiin olevan hyvät ja vasemmalla sisäsivulla oli aristava kohta. Lonkan osalta todettiin oikealla puolella ison sarvennoisen limapussin voimakas aristus. Hoitokertomuksen 27.5.2023 mukaan tukiranka oli häntäluuhun asti aristamaton, mutta häntäluussa tuntui kipuarkuutta. Lannerangan röntgentutkimuksessa 31.7.2023 ei todettu poikkeavaa ja 26.2.2024 tehdyssä lannerangan magneettitutkimuksessa todettiin rappeumia. Ranteen magneettitutkimuksessa 15.10.2024 todettiin peukalon kämmenluun tyvinivelen nivelrikko.

FINE katsoo, että vaikka vasemman ranteen sekä oikean lonkan oireet ja hoidon tarve ovat asiakkaan esittämällä tavalla ilmenneet 6.4.2023 sattuneen tapaturman jälkeen, asiakkaalla ei ole todettu sellaisia kudosvaurioita, jotka olisivat lääketieteellisen tietämyksen mukaan tapaturmaperäisiä. Lannerangassa todetut rappeumat ja ranteessa todettu nivelrikko ovat sairausperäisiä löydöksiä, eikä niiden synty ole esitetyn vammamekanismin tai kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä mahdollisia. Tiloihin ei myöskään ole kuvattu liittyneen tuoreita, tapaturmavammalle tyypillisiä vaurioita tai luuruhjeita.

Edellä selostamillaan perusteilla FINE katsoo, että asiakkaan vasemman ranteen ja oikean lonkan tutkimuksesta ja hoidosta aiheutuneista kuluista on perusteltua korvata ensimmäinen lääkärikäynti. Koska sen jälkeisen oireilun ja hoidon tapaturmaperäisyyttä ei voida käytettävissä olevan selvityksen perusteella todeta ja ranteessa ja lonkassa kuvatut löydökset ovat viitanneet todennäköisimmin sairausperäiseen oireiluun, FINE katsoo, että 23.5.2023 jälkeen aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut eivät ole vakuutuksen perusteella korvattavia. Koska kyse on sairausperäisistä oireista johtuvasta tilasta, FINE katsoo, että asiakkaalle ei ole jäänyt vahinkotapahtuman 6.4.2023 seurauksena sellaista pysyvää toiminnallista haittaa, joka tulisi haittaluokitusasetusten ja vakuutusehtojen edellytysten mukaisesti korvattavaksi.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Mäkelä