Tapahtumatiedot

A (s. 1974) haki 23.3.2022 riskihenkivakuutusta. Vakuutushakemuksen yhteydessä A allekirjoitti terveysselvityksen, jossa hän vastasi kieltävästi kysymykseen, onko hän käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla viiden viimeksi kuluneen vuoden aikana muun muassa syövän tai muun kasvaimen takia. Lisäksi A vastasi kieltävästi kysymykseen, onko hänellä terveysselvityksessä aiemmin ilmoittamiensa tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossaan tai terveydentilassaan. Vakuutus myönnettiin ja se tuli voimaan 23.3.2022.

A kuoli 25.2.2025. Kuolintodistukseen merkittiin välittömäksi kuolemansyyksi sekä peruskuolemansyyksi muu munuaissyöpä. A:n edunsaaja haki korvausta riskihenkivakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 5.6.2025. Yhtiö katsoi A:n laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vastatessaan terveysselvityksen kysymykseen ”Onko sinulla aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamiesi tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa?” Kyseisessä terveysselvityksen kohdassa on kerrottu esimerkein, mitä vialla, vammalla tai selvittämättömällä muutoksella tarkoitetaan. Yhtiö viittasi vastaanottamiinsa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja totesi, että A:lla oli todettu ennen vakuutuksen hakemista perinnöllinen leiomyomatoosi ja munuaissyöpäoireyhtymä (HLRCC-oireyhtymä). A:lla oli todettu tammikuussa 2000 munaissyöpä, jolloin hänelle oli tehty leikkaus, jossa toinen munuaisista oli poistettu (nefrektomia). Yhtiö katsoi, että A:lla diagnosoitu oireyhtymä oli terveysselvityksen kysymyksessä tarkoitettu vika ja ettei vakuutusta olisi myönnetty, mikäli yhtiöllä olisi ollut siitä tieto. Yhtiö ei maksanut kuolemantapauskorvausta A:n edunsaajalle ja palautti vakuutusmaksut kuolinpesän tilille.

Asiakkaan valitus

A:n edunsaaja B ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

B toteaa, ettei A:lla ole ollut minkäänlaisia hoitoja tai tutkimuksia syöpään liittyen vuoden 2010 jälkeen. B katsoo, että vakuutusyhtiön perusteluissa viitattu terveysselvityksen kysymys on ylimalkainen ja epäselvä. Ennen vikoja ja vammoja koskevaa kysymystä terveysselvityksessä on kysytty syövästä ja haluttu tietää tutkimuksista ja tapahtumista viiden viimeksi kuluneen vuoden ajalta. B kysyy, miksi A:n olisi muita vikoja, vammoja tai muutoksia koskevaan terveysselvityksen kysymykseen vastatessaan pitänyt raportoida syövästä, jota oli kysytty jo aiemmissa kysymyksissä ja joka liittyi geneettiseen poikkeamaan, josta vakuutuksenhakijan ei kuuluisi joutua kertomaan vakuutusyhtiölle ja jota ei tulisi käyttää perusteena vakuutuksen myöntämättä jättämiselle. B vaatii, että vakuutussopimuksen mukainen kuolemantapauskorvaus maksetaan.

Lisäkirjelmässään B toteaa, että mikäli vakuutusyhtiön oli tarkoitus saada tieto myös vanhoista, yli vuosikymmeniä sitten parantuneista syövistä, se olisi tullut esittää selkeästi ja ilman aikarajausta. Nykyisessä muodossaan syöpää koskeva kysymys on rajattu ja on perusteltua tulkita, että yli viisi vuotta aiemmin tapahtuneita tapahtumia ei tarvitse ilmoittaa.

B katsoo, että mikäli asiaa arvioitaisiin niin, että A:n olisi tullut ilmoittaa munuaisen poistosta, on kyse korkeintaan vilpittömästä erehdyksestä, joka johtui kysymysten epäselvästä ja rajatusta muotoilusta. Munuaisen poisto ei aiheuttanut A:lle mitään terveysongelmia.

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan hypoteettiseen tilanteeseen, jossa tieto munuaisen poistosta olisi tuonut ilmi myös HLRCC-oireyhtymän. Kuten vakuutusyhtiö on todennut, A:n ei olisi tarvinnut ilmoittaa oireyhtymää terveysselvityksen kysymyksiin vastatessaan. B viittaa toimittamaansa A:ta koskevaan vuoden 2005 potilaskertomukseen, jossa ei puhuta mitään kyseisestä oireyhtymästä. Oireyhtymän diagnosoinnin ajankohta ei ole siten tiedossa. B katsoo, ettei ole lainkaan selvää, että vakuutusyhtiö olisi saanut oireyhtymän tietoonsa, vaikka A olisi ilmoittanut munuaisen poistosta. Lisäksi B toteaa olevan kyseenalaista, jos vakuutusyhtiö kysyy tietoja geenimutaatioista tai -muunnoksista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että se on 5.6.2025 päätöksessään antanut virheellisesti ymmärtää, että A:n olisi tullut terveysselvityksen kysymyksiin vastatessaan ilmoitta HLRCC-oireyhtymädiagnoosista. Oireyhtymässä ei ole kyse sellaisesta asiasta, jota terveysselvityksessä kysytään. Näin ollen A:n ei olisi tarvinnut ilmoittaa tätä tietoa terveysselvitystä antaessaan.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n olisi kuitenkin tullut ilmoittaa poistetusta munaisesta vikana/vammana, koska tiedolla on ollut merkittävä vaikutus vakuutusyhtiön vastuun ja riskin arvioimisessa. Mikäli vakuutusyhtiöllä olisi ollut tieto puuttuvasta munuaisesta, olisi vakuutusyhtiö ennen vakuutuksen myöntämistä selvittänyt tarkemmin munuaisen puuttumisen syitä. Vakuutusyhtiön vastuuvalintaohjeiden mukaisesti vakuutusta ei olisi myönnetty, mikäli yhtiöllä olisi ollut tieto munaisen poiston taustalla olevasta HLRCC-oireyhtymästä.

Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että hylkäävä korvauspäätös on perustunut A:n antamaan vastaukseen terveysselvityksessä esitettyyn kysymykseen viasta tai vammasta, eikä siis B:n esittämällä tavalla kysymykseen mahdollisista syöpään liittyvistä lääkärikäynneistä tai siihen määrätyistä lääkkeistä terveysselvityksen täyttämistä edeltävän viiden vuoden aikana. Terveysselvityksessä A:lla olleena vikana/vammana olisi tullut ilmoittaa poistettu munuainen. Kysymyksessä tarkennetaan erikseen, että vika tai vamma voi olla synnynnäinen tai iän myötä kehittynyt, eikä vian tai vamman kehittymisajankohtaa siten ole rajattu viiteen viimeksi kuluneeseen vuoteen.

Vaikka A:n ei olisikaan tarvinnut terveysselvityksessä kertoa HLRCC-oireyhtymästään, vakuutusyhtiö olisi selvittänyt syyn puuttuvalle munuaiselle, ja siten saanut tietoonsa oireyhtymän. Tieto oireyhtymästä olisi vastineessa kuvatulla tavalla vaikuttanut vakuutusyhtiön vastuun ja riskin arvioimiseen siten, ettei vakuutusta olisi voitu lainkaan myöntää.

Selvitykset

Terveysselvitys

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 23.3.2022. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

Lääkärikäynnit

Oletko käynyt lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla jostain seuraavista syistä viiden (5) viimeksi kuluneen vuoden aikana?
- Sydän- ja verenkiertoelinten sairaus tai verenpainetauti
- Diabetes
- Syöpä tai muu kasvain
- Työuupumus, unettomuus, masennus tai muut mielenterveydelliset ongelmat
- Alkoholin käyttö tai siitä johtuva sairaus
- Muu huumaavan aineen käyttö tai siitä johtuva sairaus
- Yli kuukauden ajalle ajoittuva hoito, seuranta tai lääkitys.

Viat ja vammat

Onko sinulla aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamiesi tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa?
- Vika voi olla synnynnäinen, kuten esimerkiksi sydänvika. Vika voi myös kehittyä tai pahentua iän myötä, kuten nivelrikko tai ilmetä vain toisinaan, kuten kipuoireyhtymä.
- Vamma voi olla esimerkiksi synnynnäinen kehitysvamma, tapaturman aiheuttama aivovamma, sairauden aiheuttama sokeus tai vaikka amputoitu jalka.
- Selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa voi olla esimerkiksi kyhmy tai toistuva kuumeilu.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat A:ta koskevat lääketieteelliset selvitykset: 22.3.2005 päivätty syöpätautien klinikan potilaskertomus, potilaskertomukset ajalta 17.7.2024–25.2.2025 sekä 26.2.2025 päivätty kuolintodistus. Selvityksestä ilmenee muun muassa seuraavaa:

22.3.2005 päivätyn syöpätautien klinikan tekstin mukaan A:lla oli ilmennyt lokakuussa 1999 oikean kyljen kipua ja verivirtsaisuutta. A:lle oli tehty munuaisten tietokonetomografiatutkimus, jossa oli todettu oikean munuaisen kasvain. A:lle oli tehty 31.1.2000 leikkaus, jossa oikea munuainen oli poistettu. Lisäksi A:lla oli todettu imusolmukkeessa etäpesäke. A oli saanut munuaisleikkauksen jälkeen sädehoitoa ajalla 14.3.—21.4.2000. Myöhäisvaikutuksia ei ollut tullut esille. A:ta oli seurattu syöpätautien klinikalla viiden vuoden ajan. Seurannassa ei ollut todettu taudin uusiutumiseen viittaavia löydöksiä.

26.2.2025 päivättyyn kuolintodistukseen kirjattujen tapahtumatietojen mukaan A:lla oli taustalla perinnöllinen leiomyomatoosi ja munuaissyöpäsyndrooma. A:lle oli tehty vuonna 2000 oikeanpuoleisen munuaisen poistoleikkaus munuaissyövän takia. A:lla oli todettu kasvain myös vasemmassa munuaisessa heinäkuussa 2024. A:lle oli aloitettu jarruttavat hoidot, mutta kasvain oli kuitenkin jatkanut kasvuaan tammikuussa 2025. A:lle oli kokeiltu toisen linjan hoitoa, mutta hänen vointinsa oli lähtenyt nopeasti heikkenemään. A kuoli 25.2.2025. Kuolintodistuksen mukaan välitön kuolinsyy sekä peruskuolinsyy oli muu munuaissyöpä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 23.3.2022 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiö vastuusta vapaa.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 15.6.2021 alkaen) kohdan 10.1.1 mukaan kuolemanvaraturvassa vakuutustapahtuma, jonka perusteella vakuutuskorvaus maksetaan, on vakuutetun kuolema turvan ollessa voimassa.

Asian arviointi

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti. Kyseeseen voi tällöin tulla vakuutuksen jatkuminen muutetuin ehdoin tai vakuutuksen irtisanominen riippuen siitä, mikä vakuutuksenantajan vastuunvalintaratkaisu olisi ollut, mikäli oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu.

Arvioitaessa, onko vakuutuksenottaja tai vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on antanut terveysselvityksen 23.3.2022. Hän on vastannut kieltävästi muun muassa kysymykseen ”Onko sinulla aiemmin tässä terveysselvityksessä ilmoittamiesi tietojen lisäksi jokin muu vika, vamma tai selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa?”. Kyseisessä kysymyksessä kerrotaan viasta seuraavasti: ”Vika voi olla synnynnäinen, kuten esimerkiksi sydänvika. Vika voi myös kehittyä tai pahentua iän myötä, kuten nivelrikko tai ilmetä vain toisinaan, kuten kipuoireyhtymä.” Vamman osalta kerrotaan, että ”Vamma voi olla esimerkiksi synnynnäinen kehitysvamma, tapaturman aiheuttama aivovamma, sairauden aiheuttama sokeus tai vaikka amputoitu jalka.”

A:lle oli tehty vuonna 2000 oikeanpuoleisen munuaisen poistoleikkaus munuaissyövän takia. Hänellä oli todettu perinnöllinen leiomyomatoosi ja munuaissyöpäoireyhtymä. Oireyhtymän diagnosointiajankohta ei ilmene Vakuutuslautakunnalle toimitetusta selvityksestä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että puheena olevan terveysselvityksen kysymyksen yhteydessä annetut esimerkit ilmoitettavista vioista ja vammoista ovat sellaisia tiloja, jotka vaikuttavat vakuutusta hakevan henkilön toimintakykyyn. Lautakunnalle toimitetusta selvityksestä ei ilmene, että A:lta vuonna 2000 leikkauksella poistettu munuainen olisi vaikuttanut hänen toimintakykyynsä tai muutoinkaan haitannut hänen elämäänsä. Vakuutuslautakunta katsoo, että A on voinut perustellusti käsittää, ettei hänen tarvitse kyseessä olevan kysymyksen kohdalla ilmoittaa poistetusta munuaisesta. Vakuutusyhtiö vastaa terveysselvityksessä esittämiensä kysymysten selkeydestä ja yksiselitteisyydestä sekä siitä, että kaikki vastuunvalintaan vaikuttavat seikat tulevat kysytyiksi. Lautakunta katsoo, ettei A:n huolimattomuutta terveysselvityksen täyttämisessä ole pidettävä ainakaan vähäistä suurempana. Vakuutusyhtiö ei siten ole vastuusta vapaa.

Lopputulos

Vakuutusyhtiö ei ole vastuusta vapaa. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n edunsaajalle vakuutussopimuksen mukaisen kuolemantapauskorvauksen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov