Tapahtumatiedot
Vakuutetut A ja hänen puolisonsa B joutuivat perumaan 11.04.2024 Espanjaan varaamansa matkan 8.11.2024. Peruuntumisen syynä oli vahinkoilmoituksen mukaan A:n äkillinen sairastuminen maanisuuteen, minkä vuoksi hän oli sairaalahoidossa ajalla 5.–12.11.2024. A sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä. Matkan oli tarkoitus alkaa 12.11.2024 ja päättyä 25.11.2024. Korvausta matkan peruuntumisesta haettiin matkavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa ratkaisut, joiden mukaan matkan peruuntumisten kuluja ei voida korvata, sillä A:n hoidot ovat olleet kesken matkaa varattaessa. A:n päätöksessä todettiin lisäksi, että 4.3.2024 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan tutkimukset eivät olleet päättyneet silloin, kun matka varattiin 11.4.2024, koska kyseisellä lääkärikäynnillä muun muassa suunniteltiin hoitomuodoksi sähköhoitoa. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut muutoksenhausta huolimatta.
Asiakkaan valitus
A ja B ovat tyytymättömiä vakuutusyhtiön päätöksiin ja pyytävät asiassa ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Valituksessa kerrotaan, että A sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä, ja hän oli varannut puolisonsa kanssa matkan Espanjaan keväällä 2024. A:lla on säännöllinen hoitosuhde psykologiin diagnoosinsa vuoksi. Lääkäri määräsi A:lle ennen matkaa uuden lääkkeen, joka laukaisi maanisuuden, minkä seurauksena A joutui sairaalahoitoon. Lääkäri oli tietoinen A:n ja B:n matkasuunnitelmasta, mutta ei osannut ennakoida tällaista reaktiota. Ennen uuden lääkkeen aloittamista A oli ollut noin vuoden ajan lievästi apaattinen. Reaktio oli kuitenkin hyvin äkillinen ja täysin odottamaton. Tällä hetkellä kumpikaan vakuutetuista ei ole saanut matkavakuutuksesta korvausta, ja he vaativat vakuutusyhtiötä korvaamaan kaikki korvaushakemuksessa ilmoitetut kulut.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään seuraavat lääketieteelliset selvitykset:
- Sairauskertomuksia, jotka on päivätty 4.3.2024, 30.9.2024, 25.10.2024 ja 12.11.2024
4.3.2024 päivätyn psykiatrian kuntoutuksen sairaskertomuksessa on muun muassa todettu, että A on keväällä hän ollut ajoittain tavallista innostuneempi ja toimeliaampi, minkä vaimo koki yhden päivän ajan puheliaana ja yli-innostuneena jopa maniaa peläten, mutta seuraavana päivänä tilanne oli normaali. Nyt ei ole masennusta, vaikka vaimon mukaan potilas välttelee lähtemistä, on jatkuvasti kivulias ja puhuu runsaasti oireistaan, kuten kylmistä jaloista. Suunnitelmana todetaan, että lääkitys pidetään ennallaan, mutta harkitaan sähköhoitoa, johon potilas on suostuvainen. Lisäksi mainitaan, että lääkäri konsultoi neurologia siitä, tarvitaanko uusia neurologisia tutkimuksia.
30.9.2024 päivätyn neurologian poliklinikan etäkontaktikäynnin viitataan käyntimerkintään 25.6.2024 ja etäkontaktimerkintään 25.7.2024 joiden mukaan potilasta on tutkittu hermostoa rappeuttavan sairauden, erityisesti behavioraalista varianttia otsaohimolohkorappeuman, poissulkemiseksi. Tutkimuksissa ei todettu poikkeavaa, minkä vuoksi neurologinen seuranta päätettiin ja jatkohoito toteutetaan psykiatrian poliklinikalla.
25.10.2024 päivätyn psykiatrian kuntoutuskertomuksen mukaan neurologiset tutkimukset eivät viittaa hermostoa rappeuttavaan sairauteen. Sisätautilääkärin arvion mukaan todetut endokriiniset poikkeavuudet saattavat osaltaan selittää psykiatristyyppistä oireilua. Potilas koki psyykkisen vointinsa hyväksi eikä tunnista psykiatrisia oireita. Puolison mukaan potilaan tila on kuitenkin ennallaan tai huonontunut. Lääkityksen osalta vähennettiin Temesta 1 mg:a ja lisäksi aloitettiin Risperdal 0.5 mg iltaan.
12.11.2024 päivätyn psykiatrian osaston loppuselvityksen esitiedoissa todetaan, että kyseessä on 71-vuotias perheellinen mies, jolla on ollut psykoottinen sairastuminen vuosina 2012–2013, jolloin epäiltiin enkefaliittia ja tehtiin laajat tutkimukset. Toinen psykoottinen jakso oli vuonna 2017, jolloin hän oli osastohoidossa ja kaksisuuntainen mielialahäiriö varmistui. Anamneesissa mainitaan runsasta alkoholinkäyttöä, mutta ei viime vuosina. Tupakointi on lopetettu. Viimeisin etäkontakti psykiatrille on ollut 25.10.2024, jolloin vointi oli hyvä ja potilas asiallinen. Käynnillä vähennettiin valproaattiannosta ja aloitettiin risperidoni, jonka jälkeen ilmeni maanisuutta. Lääkitys purettiin 31.10., minkä jälkeen potilas sekavoitui kotona. Vaimon yhteydenoton jälkeen potilas hakeutui päivystykseen 4.11.2024 ja otettiin PÄDI-osastolle. Ensimmäistä päivää lukuun ottamatta potilas oli koko tarkkailuajan asiallinen, rauhallinen, orientoitunut ja nukkui hyvin. Vaimon mukaan potilas on ollut paremmassa kunnossa kuin vuosikausiin, sillä sairauden aikana hän on ollut usein apaattinen ja masentunut.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, ovatko A ja B oikeutettuja matkan peruuntumiskulujen korvaukseen matkustajavakuutuksen perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Sovellettavien matkustajavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 18.1 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.
Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut
- vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön (lähiomaiset on määritelty kohdassa 2.2)
- ennen matkan varaamista vakuutetulla olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa.
- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta.
Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön.
Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla vahingon rajoittamiseksi.
Lähiomaisen sairastumisen tai tapaturman osalta pakottavuus on olemassa, jos
- sairastunut tai vammautunut lähiomainen on samassa taloudessa asuva perheenjäsen, joka olisi lähdössä mukaan matkalle tai
- matkalle lähtevän läsnäolo sairastuneen tai vammautuneen luona on välttämätöntä sairastuneen tai vammautuneen hoitamiseksi tai
- sairastunut tai vammautunut henkilö on hengenvaarallisessa tilassa.
Asian arviointi
Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntuminen eli Suomesta matkalle lähdön estyminen korvataan, jos se on aiheutunut ennen matkan varaamista vakuutetulla olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Odottamattomana ei pidetä sellaisen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa. Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti estänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan sairauden tai tapaturman osalta lääketieteellisin perustein.
A ja B olivat varanneet matkan 11.4.2024 Espanjaan, jossa heidän oli ollut tarkoitus viettää 12. -25.11.2024. Matka peruutettiin 8.11.2024. Peruuntumisen syynä oli vahinkoilmoituksen mukaan A:n äkillinen sairastuminen, minkä vuoksi hän oli sairaalahoidossa ajalla 5.–12.11.2024. A sairastaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä.
Vakuutusyhtiö epäsi korvauksen sillä perusteella, että 4.3.2024 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan tutkimukset eivät olleet päättyneet silloin, kun matka varattiin 11.4.2024, koska kyseisellä lääkärikäynnillä muun muassa suunniteltiin hoitomuodoksi sähköhoitoa. Vakuutetut ovat vedonneet muun muassa siihen, että uusi lääke laukaisi maanisuuden ja A:n reaktio lääkkeeseen oli äkillinen ja täysin odottamaton. Ennen uuden lääkkeen aloittamista A oli ollut noin vuoden ajan lievästi apaattinen.
Vakuutuslautakunta viittaa kaksisuuntaista mielialahäiriötä koskevaan Käypä hoito -suositukseen (julkaistu 13.2.2024), jonka mukaan kaksisuuntainen mielialahäiriö on pitkäaikainen mielenterveyden häiriö, jossa esiintyy vaihtelevasti masennus-, hypomania-, mania- tai sekamuotoisia sairausjaksoja ja vähäoireisia tai oireettomia välivaiheita. Kaksisuuntainen mielialahäiriö on useimmiten krooninen, uusiutuva sairaus. Seurantatutkimusten perusteella potilailla esiintyy oireita noin puolet ajasta ja jaksojen välinen oireilu on yleistä. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidon perusta ovat mielialaa tasaavat lääkkeet ja uudemmat psykoosilääkkeet sairauden ajankohtaisen vaiheen mukaan. Sähköhoitoa voidaan harkita vaikeaoireisissa ja -hoitoisissa manioissa.
Vakuutusehtojen mukaan odottamattomana ei pidetä sellaista sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoito ovat olleet kesken matkaa varattaessa. A:n sairauden hoitoa oli arvioitu ja hoitolinjauksia tehty jo ennen matkan varaamista 11.4.2024. Psykiatrian kuntoutuksen 4.3.2024 päivätyn sairaskertomuksen mukaan A:n voinnissa oli havaittavissa vaihtelua, ja hänen oirekuvaansa seurattiin aktiivisesti. Hoitosuunnitelmassa todetaan, että lääkitys pidetään ennallaan, mutta sähköhoitoa harkitaan potilaan suostumuksella, ja lisäksi arvioidaan uusien neurologisten tutkimusten tarvetta. Näiden seikkojen perusteella sairaus ei ollut hoidon osalta vakiintuneessa tilassa, vaan edelleen aktiivisen arvioinnin ja hoidon suunnittelun kohteena, minkä vuoksi sairauden pahenemista ei voida pitää vakuutusehdoissa tarkoitettuna odottamattomana tapahtumana.
Lautakunta katsoo, että vakuutusehtojen tulkinnan kannalta ratkaisevaa ei ole ainoastaan se, voiko yksittäinen oirejakso alkaa äkillisesti, vaan myös se, täyttyykö ehtojen edellyttämä odottamattomuuden vaatimus tilanteessa, jossa kyseessä on ennestään todettu ja uusiutuvaluonteinen sairaus. Koska A:n sairauden hoito oli ollut kesken jo ennen matkan varaamista, ei sairauden pahenemista voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla odottamattomana tapahtumana.
Edellä selostamillaan perusteilla ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella lautakunta katsoo, että A:n ja B:n matka on käsillä olevassa tapauksessa peruuntunut vakuutusehdoissa tarkoitetusta A:lla sellaisesta ennen matkaa olleen sairauden pahenemista, jonka tutkimukset tai hoidot ovat olleet kesken matkaa varatessa. Lautakunta ei siten suosita muutosta asiassa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta asiassa.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Taivalantti
Jäsenet
Haapasaari
Jyrä
Kankkunen
Malmberg