Tapahtumatiedot
A (s. 1996) on sekä vakuutuksenottajana että vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää vakavan sairauden turvan. Vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus, jos vakuutetulla todetaan vakuutusturvan voimassa ollessa vakuutusehdoissa määritelty sairaus tai hänelle suoritetaan vakuutusehdoissa mainittu toimenpide. Korvaukseen oikeuttaa muun muassa aivoinfarkti.
A haki korvausta 12.2.2025 diagnosoidun aivoinfarktin perusteella.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 21.3.2025. Potilaskertomusten mukaan A:lla oli ollut oireina päänsärky, vasemman käden kihelmöinti, vasemman kasvopuoliskon oireet sekä puheen puurous. Vakavan sairauden turvasta maksettava korvaus vaatii, että aivoverenvuodosta tai aivoveritulpasta on seurauksena yli kuusi viikkoa kestävä käden tai jalan halvaantuminen tai puhehäiriö. Potilasmerkintöjen 17.2.2025 mukaan A oli päässyt kotiutumaan vakaavointisena. Yhtiö ei maksanut A:lle korvausta vakavan sairauden turvasta.
A haki vakuutusyhtiön korvauspäätökseen muutosta. A katsoi, ettei hänelle ollut annettu myyntitilanteessa riittävää ja selkää tietoa vakuutuksen ehdoista, jotka olivat olleet syynä vakuutuskorvauksen epäämiseen. Vakuutus oli myyty A:lle ”shokkirahana”, jos vakava sairaus yllättää. Mitään näistä pienellä printillä kirjoitetuista ehdoista ei ollut tuotu esiin myyntitilanteessa, joten A sai kuluttajana kuvan, että vakavan diagnoosin saadessa korvaus turvaisi hoitokuluja ja taloutta. Kuluttajansuojalain mukaan kuluttajalla on oikeus saada kaikki olennaiset tiedot vakuutuksen ehdoista ja kattavuudesta ennen sopimuksen tekemistä.
A totesi muutoksenhakukirjelmässään edelleen, että hänellä todetun aivoverenkiertohäiriön oireet olivat selvästi havaittavissa ja dokumentoitavissa. A:lla oli edelleen halvauskohtauksen jälkeistä heikkoutta erityisesti vasemmassa raajassa, ja tämä oli yksi aivoinfarktista seuranneista selkeimmistä jälkioireista. Vasemman käden ja jalan liikkeet olivat rajoittuneita, mikä poikkesi A:n normaalista olotilasta. A oli kokenut myös useita hetkellisiä puutumisen ja tunnottomuuden tunteita vasemmalla puolella kehoa, erityisesti vasemmassa kädessä ja vasemmalla puolella kasvoja. Oireet olivat ilmestyneet äkillisesti ja hävinneet hetkellisesti, mutta ne olivat lisänneet pelkoa ja ahdistusta kohtauksen uusiutumisesta ja häirinneet siten A:n normaalia elämää.
Vakuutusyhtiö totesi 6.6.2025 antamassaan korvauspäätöksessä, että lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli todettu vakuutusehtojen edellyttämä aivoinfarkti, mutta muut ehdoissa mainitut korvaamisen edellytykset eivät olleet täyttyneet. A:n kertomat oireet eivät myöskään olleet sellaisia, jotka täyttäisivät vakuutusehdoissa mainitut aivoinfarktiin liittyvät korvaamisen edellytykset. A:lla ei ollut ollut vakuutusehtojen mukaista yli kuusi viikkoa kestänyttä käden tai jalan halvaantumista tai puhehäiriötä.
Vakuutusyhtiö totesi korvauspäätöksessään edelleen, että se oli selvittänyt vakuutuksen myyntitilannetta. Myyntitilanteessa ei ollut käyty yksityiskohtaisesti läpi eri diagnooseihin ja toimenpiteisiin liittyviä korvaamisen edellytyksiä. A oli saanut ennen vakuutuksen ostopäätöstä tarjouksen, jossa oli kerrottu kaikkien korvattavien diagnoosien lisäksi myös se, että tarkemmat määritelmät diagnooseista löytyvät vakuutusehdoista. Myös vakuutusehdot olivat olleet A:n käytettävissä ennen ostopäätöksen tekemistä. Vakuutuksenhakijan tulee tutustua tarjoukseen ja sen sisältöön huolellisesti ennen ostopäätöksen tekemistä. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ollut myyntitilanteen perusteella aihetta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen kertakorvaus vakavan sairauden turvasta. Lisäksi A pyytää Vakuutuslautakuntaa tutkimaan, onko vakuutuksen myyntitilanteessa noudatettu tiedonantovelvollisuutta vakuutussopimuslain mukaisesti.
A oli infarktin vuoksi pois työelämästä noin 2,5 kuukauden ajan. A aloitti työnteon uudelleen toukokuussa 2025 puolipäiväisesti. Ratkaisusuosituspyynnön laatimisen aikaan A:n työkykyä rajoittivat edelleen aivotapahtuman seurauksena ilmenneet voimakas väsymys, heikentynyt kuormituksen sieto ja keskittymisvaikeudet.
A katsoo, että vakuutusyhtiön päätös perustuu liian tiukkaan ja yksipuoliseen ehtotulkintaan. Päätöksessä todetaan, etteivät A:n oireet olleet vakuutusehtojen mukaisia, koska halvaus ei ollut kestänyt kuutta viikkoa. Vakuutusehtojen ei kuitenkaan tule edellyttää täysin mekaanista aikaa, vaan ottaa huomioon kokonaisvaikutus A:n terveydentilaan ja toimintakykyyn. Lisäksi vakuutussopimuslaki korostaa vakuutusehtojen selvyyttä ja kohtuullista tulkintaa kuluttajan eduksi. A kokee, että kuuden viikon toimintakyvyn laskeminen täyttyi hänen kohdallaan. A on liittänyt ratkaisusuosituspyyntönsä liitteiksi neurolääkärien ja neuropsykologien lausuntoja.
A pitää ongelmallisena tapaa, jolla vakuutus hänelle alun perin myytiin. A:lle korostettiin, että kyseessä on turva ”vaikean sairastumisen varalle” ja että vakuutus toimii ”shokkirahana” sairauden yllättäessä. Mitään selkeää mainintaa siitä, että vain tietyt ja tarkoin määritellyt seuraukset korvataan, ei annettu. A katsoo, että tämä rikkoo kuluttajansuojalakia, erityisesti 6 luvun 9 ja 10 §:ää, jotka koskevat tiedonantovelvollisuutta ja harhaanjohtavaa markkinointia.
Lisäkirjelmässään A toteaa, että vakuutusyhtiön toimittama puhelulitterointi nimenomaan tukee hänen käsitystään harhaanjohtavasta markkinoinnista. Myyjä sanoi puhelussa kahteen otteeseen, että korvaus maksetaan diagnoosin perusteella. Litteroinnin mukaan myyjä kertoi, että ”Siihen voi valita 10 000-50 000 eli raha, mikä maksetaan verottomana kun diagnoosi tulee” ja lisäksi, että ”Eli sitte, jos tulee muista sairauksista diagnoosi, niin sit se maksetaan uudestaan”. Edellä kerrotut asiat tukevat A:n käsitystä siitä, että pelkkä diagnoosi vakavasta sairaudesta riittää korvaukseen. Myyjä ei missään vaiheessa puhelua kerro mistään rajoituksista, pysyvän haitan vaatimuksista tai kuuden viikon halvaantumisesta, ei edes silloin kun puhutaan sopimuksen allekirjoittamisesta. A:lle annettiin yksiselitteinen kuva siitä, että vakuutus on diagnoosiperusteinen, eikä mitään muuta ehtoa tuotu esiin. Ainoat mainitut jatkotoimet olivat terveysselvityksen täyttäminen ja sopimuksen allekirjoittaminen.
A viittaa vakuutussopimuslain 5 §:ään ja toteaa, että tässä tapauksessa vakuutusyhtiö ei ole kertonut vakuutuksen keskeisimmistä rajoituksista lainkaan. Vakuutussopimuslain 9 § puolestaan edellyttää, että jos vakuutuksenantaja on antanut puutteellisia tai harhaanjohtavia tietoja, sopimus on voimassa sen sisältöisenä kuin kuluttajalla on ollut perusteltu syy käsittää. Puhelun sisältö muodosti A:lle perustellun ja johdonmukaisen käsityksen siitä, että korvaus maksetaan diagnooseilla, ja tämä käsitys on ollut ratkaiseva asia A:n ottaessa vakuutuksen. A kysyy, miksi hän ottaisi vakuutuksen, jonka ehdot ovat todella tiukat ja ankarat, etenkin perusterveelle alle 30-vuotiaalle?
Keskeisten rajoitusten kertomatta jättäminen myyntitilanteessa täyttää myös kuluttajansuojalain 2 luvun harhaanjohtavan markkinoinnin tunnusmerkistön. Kyseessä on rajoitus, jota voidaan pitää yllättävänä ja kuluttajalle ankarana ehtona. Vakiintuneen oikeuskäytännön mukaan tällaisista ehdoista olisi pitänyt kertoa selkeästi ja nimenomaisesti, jotta ne sitoisivat vakuutuksenottajaa. Tässä tapauksessa näin ei ole tehty.
Toisessa lisäkirjelmässään A toteaa, että vakuutusyhtiö vetoaa vastauksessaan 21.5.2025 päivättyyn kirjeeseen, jossa on ollut kyse vakuutuskauden jatkamisesta. Vakuutuskausi on uusiutunut automaattisesti ilman A:n hyväksyntää tai yhteydenottoa. Vakuutusasia on myös ollut vireillä tämän vakuutuskauden vaihtumisen aikana. Kyseinen asiakirja on laadittu sekä vakuutuksen ottamisen että vakuutustapahtuman jälkeen, eikä se siten osoita, millaista tietoa tai markkinointia A:lle on annettu vakuutusta myytäessä kesäkuussa 2024. Vakuutusyhtiön viittaamaa kirjettä ei näin ollen voida pitää näyttönä siitä, että vakuutuksen keskeiset rajoitukset olisivat tulleet A:lle asianmukaisesti ja selkeästi esiin myyntitilanteessa.
A haluaa tuoda esiin myös sen, että hänellä on edelleen voimassa vakavan sairauden vakuutus sen takia, ettei hänellä ole luottamusta vakuutusyhtiön menettelyyn tässä asiassa. A katsoo, ettei ole tarkoituksenmukaista irtisanoa vakuutusta tai poistua vakuutusyhtiön asiakaslistalta ennen kuin tämä riita-asia on käsitelty ja ratkaistu lopullisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa korvauspäätöksissään esittämänsä perusteet siitä, miksi A:lla todettu aivoinfarkti ei ole korvattava vakavan sairauden turvan perusteella.
Vakuutusyhtiö toteaa myyntitilanteen osalta, että A:lle on soitettu 10.6.2024 kartoituspuhelu. Vakuutusyhtiö käy puhelua läpi seuraavilta osin:
Myyntineuvottelija: ”Jos tulis vakavan sairauden diagnoosi; esimerkiksi sairastuis syöpään tai todettais MS-tauti tai sais jonkun sairaskohtauksen. Tietty nuo syöpäsairaudet on semmosia et ne on niin yleisiä nykypäivänä. Voi olla ihan naisten tautien syöpiä tai ihomelanoomaa tai muuta. Toi vakavan sairauden vakuutus on sitten taas semmonen rahakorvaus, mikä maksetaan heti siinä diagnoosivaiheessa. Silläkin pystyy sitten rahoittamaan sitä elämää. Arjen kulujen ja lääkekulujen ja sairaalakuluja, ellei ole sitten omaa sairaskuluvakuutusta. Eli vaihtoehtoja löytyy, että pystytään sitten se sunkin talouspuoli turvaamaan, jos sulle tapahtuu jotain ikäviä asioita. Haluatko, että näistä katsotaan joku tarjous?”
Asiakas miettii vaihtoehtoja ja on sitä mieltä, että hänen nykyinen työterveys toimii eikä tarvitse omaa sairaskulua. Asiakas kysyy, mitä vakavan sairauden turva maksaa.
Myyntineuvottelija: ”Vakavan sairauden vakuutukseen voi itse valita kertakorvaussumman. Siihen voi valita 10t – 50 tuhatta, raha mikä maksetaan verottomana siinä kohtaa, kun diagnoosi tulee. Tietty sä olet niin nuori, niin se on edullinen sulle.”
Mietitään myös päivärahaturvaa ja lasketaan siitä erilaisia vaihtoehtoja. Painopiste puhelussa enemmän päivärahaturvassa mutta asiakas päätyy lopulta vain vakavaan sairauteen. Samalla uusitaan myös henkivakuutus liiton vaihtumisen myötä. Kysytään asiakkaalta puhelussa ja varmistetaan, tuleeko häneltä vielä jotain kysyttävää. Asiakas vastaa, että ei oikeastaan, kaikki aika selkeää ja kiittää myyntineuvottelijaa.
Vakuutusyhtiö kertoo, että A:lle on tämän jälkeen lähetetty verkkopalvelussa vakuutustarjous, jonka mukana on ollut vakuutuksen tuoteseloste, vakuutusehdot ja tuotetietoasiakirja (IPID). Hyväksyessään tarjouksen, A on vahvistanut lukeneensa vakuutustarjouksen, tarjoukseen liittyvät vakuutusehdot ja -oppaat.
Tuoteseloste ja IPID ovat tiivistettyjä yleiskuvauksia, eivätkä ne korvaa varsinaisia vakuutusehtoja. Niiden tarkoitus on antaa yleiskuva tuotteesta. Ehtojen yksityiskohtainen sisältö, kuten kuuden viikon oireistoedellytys, esitetään vakuutusehdoissa, jotka A on saanut tutustuttavakseen ennen sopimuksen syntymistä.
Vakuutusyhtiö toteaa, ettei sillä ole enää järjestelmissään A:lle vuonna 2024 lähetettyä alkuperäistä tarjousta. Tarjouksessa oleva teksti ei ole kuitenkaan muuttunut. Vakuutusyhtiö on toimittanut vastineensa liitteenä samanlaisen tarjouksen, jonka A on saanut verkkosivuilleen. Vakuutustarjouksen sivulla 4 lukee, että ”Korvattavia diagnooseja ovat pahanlaatuinen kasvain, aivojen hyvänlaatuinen kasvain, motoneuronisairaus, sydäninfarkti, aivoverenvuoto tai aivoinfarkti, aortta-aneurysma ja/tai aortan dissekoituma, vakava palovamma, elinsiirto, sydänleikkaus ja Multippeliskleroosi (MS-tauti). Tarkemmat määritelmät korvattavista diagnooseista löytyvät henkilövakuutusehdoista. Korvaukseen oikeuttavan sairauden tai vamman tulee olla diagnosoitu vakuutuksen alkamisen jälkeen.” A on ohjattu lukemaan tarkat määritelmät tarjouksen yhteydessä olevista vakuutusehdoista.
Vakuutusyhtiön tiedonantovelvollisuus perustuu vakuutussopimuslain 5 §:ään, jonka mukaan yhtiön tulee ennen sopimuksen tekoa antaa vakuutuksenottajalle olennaiset tiedot vakuutusturvasta, ehdoista ja rajoituksista. Vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuus ei edellytä kaikkien ehtojen suullista yksityiskohtaista läpikäyntiä. A on saanut verkkosivulla tiedot vakuutusturvasta, ehdoista ja rajoituksista selkeässä ja ymmärrettävässä muodossa ennen vakuutuksen ostoa.
Vakuutustarjouksessa A on ohjattu lukemaan tarkemmat määritelmät korvattavista diagnooseista vakuutusehdoista. Puhelussa A:ta ei ole johdettu harhaan eikä ole väitetty, että kaikki aivoinfarktit korvattaisiin vakavan sairauden turvasta. Vakavan sairauden turva on tarkoitettu nimenomaisesti vakavia sairauksia, joista seuraa vakavia ja pitkäkestoisia oireita, varten. Vakuutusyhtiö katsoo, että se on antanut vakuutussopimuslain 5 §:n tarkoittamat olennaiset tiedot vakuutuksesta ennen vakuutussopimuksen tekoa ja ettei se ole laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan.
Vakuutusyhtiö on lisäksi toimittanut litteroinnin 10.6.2024 käydystä puhelinkeskustelusta.
Vakuutusyhtiö toteaa A:n toisen lisäkirjelmän jälkeen antamassaan lisävastineessa, että 21.5.2025 päivätty asiakirja on mallikirje tarjouksesta, jollainen se on ollut tekstisisällöltään jo vuonna 2024.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 12.2.2025—24.3.2025.
12.2.2025 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:lla oli alkanut tekstin kirjauspäivän aamuna päänsärky, joka oli mennyt ohi iltapäivään mennessä. Illalla A:lla oli ilmennyt äkillisesti halvausoireita. A kertoi, että oireet olivat alkaneet vasemman käden kihelmöintinä. Kihelmöinti oli levinnyt nopeasti vasempaan rintaan ja kasvoille. Käsi oli mennyt sen jälkeen tunnottomaksi ja veltoksi. Vasen suupieli oli roikkunut, kieli oli tuntunut veltolta ja puhe oli tuntunut vaikealta. Vastaanotolla A kertoi, ettei alaraajoissa ollut ollut oireita, vaikka ensihoidon kertomuksessa mainittiin, että myös vasemmassa jalassa oli ollut puutumista. Halvausoireet olivat menneet ohi parissa minuutissa, jonka jälkeen näkö oli sumentunut. A ei ollut ikään kuin pystynyt tarkentamaan näköä, ja hän oli alkanut nähdä vasemmassa silmässä salamointia. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, ettei A:lla ollut ymmärtämisen tai puheentuoton vaikeuksia. Molempien raajaparien voimat olivat symmetriset ja normaalit. Raajoissa ei ollut tuntopuutoksia. A kertoi, että hän tunsi oikeassa niskassa kipua. Vasemmassa silmässä oli edelleen salamointia. Lisäksi vasemmassa kädessä tuntui vielä kihelmöintiä.
Aivoverenkiertohäiriöosaston loppuarvion mukaan A oli osastolla hoidettavana 12.—17.2.2025. A:lle oli tehty pään magneettikuvaus, jossa oli todettu pieni infarktiin sopiva löydös. Osastoseurannassa A:n vointi oli ollut vakaa. Kotiutumisvaiheessa A:lla oli ainoana oireena aamuisin ilmenevä hieman pöhnäinen olo. A pääsi kotiutumaan 17.2.2025 vakaavointisena. A:lle asetettiin diagnoosiksi aivovaltimoiden embolian aiheuttama aivoinfarkti (I63.4).
Neuropsykologin 24.3.2025 päivätyn tekstin A tuli seurantakäynnille työkyvyn arvioimiseksi sairastetun aivoinfarktin jälkeen. Haastattelussa ja täyttämissään kyselylomakkeissa A toi esiin, että hän edelleen väsyi ja kuormittui aiempaa herkemmin. Kuormittuessaan A oli huomannut keskittymisvaikeutta, sanojen löytämisen vaikeutta sekä ohimenevästi vasemman puolen kasvojen tuntemuksia ja vasemman käden lievää kömpelyyttä. Neuropsykologi totesi, että A:n toipuminen oli vielä kesken ja suositteli, että A:lle 31.3.2025 saakka kirjoitettua sairauslomaa jatkettaisiin vielä ainakin neljä viikkoa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A:lla oikeus kertakorvaukseen vakavan sairauden turvasta aivoinfarktin perusteella.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 5 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3.14 mukaan vakavan sairauden turvasta maksetaan vakuutuskirjaan merkitty vakuutusmäärä, jos vakuutetulla todetaan vakuutusturvan voimassaoloaikana tässä ehtokohdassa mainittu sairaus tai vamma taikka vakuutetulle suoritetaan tässä ehtokohdassa mainittu toimenpide. […]
Vakuutusmäärä maksetaan sairauden tai vamman diagnoosin vahvistamisen tai toimenpiteen suorittamisen jälkeen. Korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutettu on elossa vähintään 24 tuntia diagnoosin vahvistamisen jälkeen. Vakuutusmäärä maksetaan erikseen jokaisesta tässä ehtokohdassa todetusta diagnoosista tai toimenpiteestä, kuitenkin enintään yhden kerran jokaisesta diagnoosi- tai toimenpideryhmästä. […]
Tässä ehtokohdassa tarkoitettuja, korvauksen edellytyksenä olevia diagnoosi- ja toimenpideryhmiä sekä niihin sisältyviä sairauksia, vammoja tai toimenpiteitä ovat:
- […]
- Aivoverenvuoto tai aivoinfarkti
Aivoverenvuoto tai aivoveritulppa, jonka seurauksena yli 6 viikkoa kestävä käden tai jalan halvaantuminen tai puhehäiriö. Vaurio oltava todennettavissa tietokonetomografian tai magneettitutkimuksen avulla. Taudinmääritys oltava neurologian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10-tautiluokituskoodeja I60–I63.
Asian arviointi
1. Asian arviointi vakuutusehtojen mukaan
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman sattuminen. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
A:n vakavan sairauden turva on vapaaehtoinen vakuutus, josta korvattavat vakuutustapahtumat määräytyvät vakuutussopimuksen ehtojen mukaan. Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan kertakorvaukseen oikeuttavalla aivoverenvuodolla tai aivoinfarktilla tarkoitetaan aivoverenvuotoa tai aivotulppaa, jonka seurauksena on yli kuusi viikkoa kestävä käden tai jalan halvaantuminen tai puhehäiriö. Vaurio on oltava todennettavissa tietokonetomografian tai magneettitutkimuksen avulla. Taudinmääritys on oltava neurologian erikoislääkärin toteama ja noudatettava ICD-10-tautiluokituskoodeja I60–I63.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, ettei A:lla ole todettu aivoinfarktin seurauksena yli kuusi viikkoa kestänyttä käden tai jalan halvaantumista tai puhehäiriötä. Lautakunta pitää ehtokohdan sanamuotoa tältä osin selkeänä. Koska vakuutusehdoissa aivoinfarktin korvattavuus on sidottu nimenomaisesti näiden oireiden esiintymiseen, A:n esittämillä muilla aivoinfarktin jälkioireilla ei ole merkitystä asian arvioinnissa. Vakuutusehdoissa aivoinfarktin korvattavuudelle asetetut edellytykset eivät siten täyty. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen.
2. Vakuutuksesta ennen vakuutussopimuksen tekemistä annetut tiedot
Asiassa on vielä arvioitava, onko vakuutusyhtiö osoittanut antaneensa A:lle ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutussopimuslain 5 §:n mukaiset tiedot.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 5 §:ssä vakuutuksenantajalle asetetun tiedonantovelvollisuuden täyttyminen ei vaadi vakuutussopimuksen keskeisen sisällön ja vakuutusturvan olennaisten rajoitusten henkilökohtaista suullista selvittämistä, vaan riittävänä on yleensä pidettävä, että hakijalle luovutetaan kirjallista aineistoa, jossa edellytetyt tiedot tuodaan esille selkeästi ja tarvittaessa esimerkkien avulla havainnollistaen. Pelkkien vakiovakuutusehtojen luovuttaminen ei kuitenkaan riitä täyttämään tiedonantovelvollisuutta. (HE 114/1993 vp, s. 26).
Vakuutussopimuslain 9 §:ssä vakuutusyhtiön vastuusta puutteellisista tai virheellisistä tiedoista säädetyn osalta lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on näyttötaakka siitä, että se on antanut vakuutuksenottajalle vakuutussopimuslain 5 §:n mukaiset tiedot. Sen sijaan näyttötaakka tietojen virheellisyydestä tai harhaanjohtavuudesta on niihin vetoavalla, tässä siis A:lla.
Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei sillä ole enää käytettävissään A:lle vuonna 2024 lähetettyä alkuperäistä vakuutustarjousta. Tämän vuoksi yhtiö on esittänyt malliesimerkin verkkopalvelun näkymästä. Esimerkin mukaan näkymään on liitetty vakuutustarjous, yleiset sopimusehdot, tuotetiedot, vakuutusehdot sekä henkilövakuutusopas. Lisäksi yhtiö on toimittanut vakuutustarjouksen, jonka sisältö yhtiön mukaan vastaa A:lle verkkopalveluun lähetettyä tarjousta.
Kertomansa mukaan A jäi myyntineuvottelijan kanssa käymänsä puhelinkeskustelun perusteella käsitykseen, että vakavan sairauden turvan kertakorvaus maksetaan diagnoosin perusteella. A:lle ei kerrottu missään vaiheessa selkeästi, että vakavan sairauden perusteella maksettavalle korvaukselle olisi diagnoosin lisäksi muita edellytyksiä. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei myyntipuhelussa ole luvattu, että kaikki aivoinfarktit korvattaisiin. Lisäksi A:ta on ohjattu vakuutustarjouksessa lukemaan tarkemmat määritelmät korvattavista diagnooseista vakuutusehdoista.
Vakuutuslautakunta toteaa, että vakavan sairauden turvan sisältävää henkilövakuutusta hakevalle tieto siitä, että korvattavuudelle on vakuutusehdoissa asetettu sairauden toteamisen lisäksi myös muita edellytyksiä, on sellainen tarpeellinen tieto, josta vakuutuksenantajan on annettava tieto vakuutuksen hakijalle ennen vakuutussopimuksen tekemistä. A:lle vuonna 2024 annetun vakuutustarjouksen puuttumisen vuoksi asiassa jää näyttämättä, mitä asiakirjoja A:lle on toimitettu tarjouksen yhteydessä. Vakuutusyhtiön mukaan A:lle on toimitettu ennen vakuutussopimuksen tekemistä vakuutusehdot, joihin A:ta on kehotettu vakuutustarjouksessa tutustumaan. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, ettei pelkkä vakiovakuutusehtojen luovuttaminen asiakkaalle riitä vakuutussopimuslain mukaan täyttämään vakuutuksenantajan tiedonantovelvollisuutta.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun puhelulitteroinnin mukaan vakuutusyhtiön myyntiedustaja on kertonut A:lle muun muassa, että vakavan sairauden vakuutus on rahakorvaus, joka maksetaan heti diagnoosivaiheessa. Lisäksi myyntiedustaja on kertonut, että vakuutuksen korvaussumman voi valita 10 000–50 000 euron väliltä ja että tämä on raha, joka maksetaan verottomana siinä kohtaa, kun diagnoosi tulee. Litteroinnin perusteella myyntiedustaja on jättänyt kertomatta, ettei pelkkä diagnoosi riitä korvauksen saamiselle.
Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetussa avaintietoasiakirjassa kerrotaan vakavan sairauden tai vamman sopeutumiskorvauksesta, joka maksetaan kertakorvauksena ehdoissa mainituista diagnooseista. Vakuutusehtojen keskeistä sisältöä kuvaavan henkilövakuutusoppaan sivulla 17 kerrotaan, että lääkärin todetessa jonkin vakuutukseen sisältyvän sairauden, korvaus maksetaan vakuutetulle keskimäärin kahdessa viikossa. Avaintietoasiakirjassa tai henkilövakuutusoppaassa ei kerrota, että vakavan sairauden turvan kattamien sairauksien tai toimenpiteiden korvattavuudelle on asetettu vakuutusehdoissa diagnoosin lisäksi myös muita edellytyksiä.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiassa ole osoitettu, mitä tietoja tai asiakirjoja A:lle on toimitettu ennen vakuutussopimuksen tekemistä. Vaikka arvioinnissa otettaisiin huomioon edellä kerrottu vakuutusyhtiön toimittama selvitys, on A voinut perustellusti jäädä käsitykseen, että vakuutuksesta maksetaan vakuutussopimuksen mukainen kertakorvaus pelkän diagnoosin perusteella. Korvaukseen oikeuttavat sairaudet, kuten aivoinfarkti, on lueteltu henkilövakuutusoppaassa ja vakuutustarjouksessa. Avaintietoasiakirjassa ja henkilövakuutusoppaassa kerrotaan korvauksen maksamisesta diagnoosin perusteella eikä niistä selkeästi ilmene, että vakuutusehdoissa on asetettu myös muita edellytyksiä. Edellytysten olemassaoloa ei myöskään mainita ennen vakuutussopimuksen tekemistä käydyssä puhelinkeskustelussa.
Edellä kerrotuin perustein ja vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin nojalla Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vakuutussopimus on voimassa siten, että korvaus maksetaan diagnoosin perusteella. Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa vakavan sairauden turvasta vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen A:lla diagnosoidun aivoinfarktin perusteella. Asian näin ratketessa Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa A:n viittaamiin kuluttajansuojalain säännöksiin.
Lopputulos
A:n vakuutussopimus on vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin nojalla voimassa niin, että vakuutuksesta maksetaan korvaus diagnoosin perusteella. Vakuutuslautakunta suosittaa, että A:lle maksetaan vakuutussopimuksen mukainen korvaus aivoinfarktin toteamisen perusteella.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Kummoinen
Laitiainen
Rahijärvi
Sibakov