Tapahtumatiedot

A (s. 1930) kaatui 21.11.2024 asunto-osakeyhtiön piha-alueella. Kaatumisen seurauksena A:n oikea lonkka murtui ja A menehtyi 24.11.2024. Kuolintodistuksessa peruskuolemansyyksi todettiin verenpainetaudin aiheuttama sydän- ja munuaissairaus ja muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi sairauksiksi, vammoiksi ja tiloiksi alkava sepelvaltimotauti ja oikean lonkan murtuma ja leikkaushoito. A:n omaiset hakivat tapaturmaisen kuoleman korvausta asunto-osakeyhtiön asukkaille otetusta ryhmätapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 15.4.2025. Yhtiö totesi, että A:n kuolema oli sille toimitettujen selvitysten mukaan merkitty tautikuolemaksi. Kuolintodistuksen mukaan kuolema ei ollut seurausta ulkoisesta tekijästä johtuvasta tapaturmasta, eikä tapaturmaisen kuoleman korvausta siten voitu maksaa.

A:n omaiset esittivät asiassa vakuutusyhtiölle oikaisupyynnön todeten, että murtuma ja leikkaushoito olivat lisänneet A:n sydämen kuormitusta. Lonkkamurtumaa ja sen leikkaushoitoa oli pidetty myötävaikuttavina tekijöinä A:n kuolemaan. Ilman tapaturmaa A ei olisi kaatunut eikä lonkka näin ollen olisi murtunut.

Vastauksessaan A:n omaisten oikaisupyyntöön 19.5.2025 vakuutusyhtiö toisti aiemman kantansa tapaturmaisen kuoleman korvauksen osalta. Yhtiö ilmoitti maksavansa A:n omaisille vakuutusehtojen mukaisen korvauksen luunmurtumasta.

Asiakkaan valitus

A:n omaiset ilmoittavat tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytävät asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A:n omaiset vaativat, että heille maksetaan vakuutuksesta sopimuksen mukainen 15.000 euron kertakorvaus tapaturmaisesta kuolemasta.

A oli tapaturman sattumiseen asti ikäisekseen aktiivinen henkilö, joka kykeni liikkumaan yksin ulkona ja toimittamaan päivittäisiä askareita normaalisti. Hänen muistinsa toimi hyvin. Hän on sairauksiensa vuoksi saattanut olla tavallista alttiimpi muun muassa loukkaantumisten ja leikkausoperaatioiden jälkiseurauksille. Ryhmätapaturmavakuutuksen vakuutusehdoissa ei ole määritelty, että tällainen seikka poistaisi korvausvastuun, vähentäisi korvausta tai sulkisi kuolemantapauskorvauksen pois.

A:n kuoleman ei voida katsoa johtuneen pelkästään sairaudesta. Lonkan murtuma ja sen leikkaushoito on merkitty kuolintodistukseen kuolemaan myötävaikuttaneeksi merkittäväksi sairaudeksi, vammaksi tai tilaksi. A:n sairaus ei ollut sellaisessa vaiheessa, että se olisi edellyttänyt akuuttia sairaalahoitoa, vuodelepoa tai muita vastaavia hoitotoimenpiteitä, eikä sairaus muutoinkaan estänyt A:n normaaleja päivittäistoimia. Kuolemansyylausunnossa on arvioitu, että vakava murtuma ja sen leikkaushoito ovat lisänneet A:n sydämen kuormitusta entisestään ja tällaisissa olosuhteissa sydän on erityisen altis saamaan vakavia toimintahäiriöitä. On pidettävä hyvin todennäköisenä, että ilman tapaturmaa ja leikkausta sairaus yksin ei olisi johtanut A:n kuolemaan 24.11.2024.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään kuolintodistus ja lausunto kuolemansyyn selvittämisestä 28.2.2025.

Kuolemansyylausunnon 28.2.2025 mukaan A sairasti muun muassa verenpainetautia, sydämen eteisvärinää, sydämen vajaatoimintaa ja munuaisten vajaatoimintaa. A kaatui lumitöitä tehdessään ja sai oikean lonkan murtuman (reisiluun sarvennoisten kautta kulkeva murtuma) 21.11.2024. Hänen epäiltiin maanneen lumessa noin puoli tuntia, ennen kuin tapahtunut huomattiin. Murtuma hoidetiin leikkaushoidolla 22.11.2024. Seuraavina päivinä A:lla todettiin ajoittaista veren happeutumisarvon ja verenpaineen mataluutta. A valitti huonoa oloa ja vaipui elottomaksi wc-käynnin yhteydessä illalla 24.11.2024.  

A:lle on 29.11.2024 tehty oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Ruumiinavauksessa A:n sydämen todettiin olleen liikakasvuinen, arpeutunut ja laajentunut, mitkä ovat merkkejä sydämen vaurioitumisesta liiallisen kuormituksen vaikutuksesta. A:n kuormittunut sydän on kärsinyt vajaatoiminnasta eikä ole enää kyennyt välittämään verta tehokkaasti muualle elimistöön. A:n loppuvaiheen oireet sopivat sydämen hiipuvaan pumppaustoimintaan.

Esitietojen ja ruumiinavauslöydösten perusteella on pääteltävissä useampia taustatekijöitä, jotka ovat vaurioittaneet A:n sydäntä. A:lla oli eläessään todettu verenpainetauti, joka on lisännyt sydämeltä vaadittua pumppausvoimaa. Lisäksi A:lla todettiin alkava sepelvaltimotauti eli lieviä ahtaumia sydämelle happea kuljettavissa verisuonissa. Näistä merkitykseltään tärkeimpänä on pidetty verenpainetautia. Se oli johtanut A:n sydämen vaurioitumisen lisäksi myös hänen munuaistensa rappeutumiseen ja vajaatoimintaan. Sepelvaltimotauti puolestaan ei ollut vielä edennyt vaikeaksi. A:n peruskuolemansyyksi on näillä perustein merkitty verenpainetaudin aiheuttama sydän- ja munuaissairaus, johon liittyi sekä sydämen että munuaisten vajaatoiminta. Alkava sepelvaltimotauti on merkitty kuolemaan myötävaikuttaneeksi tekijäksi.

Ruumiinavauksessa ei ole todettu merkkejä A:n lonkkamurtuman leikkaushoidon komplikaatioista. Vakava murtuma ja sen leikkaushoito ovat kuitenkin lisänneet A:n sydämen kuormitusta entisestään. Tällaisissa olosuhteissa sydän on erityisen altis saamaan vakavia toiminnanhäiriöitä. Lonkkamurtumaa ja sen leikkaushoitoa on pidetty A:n kuolemaan myötävaikuttaneena tekijänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n omaisilla oikeus ryhmätapaturmavakuutuksesta maksettavaan tapaturmaisen kuoleman korvaukseen A:n kuoleman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Ryhmätapaturmavakuutuksen ehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 3 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta vakuutuksen voimassaoloaikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vuorokauden kuluessa tapaturman sattumisesta. (…)

Ehtojen kohdan 4 (Tapaturman aiheuttama kuolema) mukaan vakuutuksesta maksetaan vakuutetun asukkaan edunsaajalle kohdan 1 taulukossa määritelty korvaus tapaturmaisesta kuolemasta. Kuolemantapauskorvaus maksetaan, jos tapaturma johtaa vakuutetun kuolemaan vuoden kuluessa vahinkopäivästä lukien. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu odottamatta ja vakuutetun tahtomatta. Nyt tarkasteltavien vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolinkorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti ja tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana. Kuolintapauskorvauksen maksamisen osalta merkitystä ei ole vakuutusehtojen perusteella sillä, ovatko vakuutetun muut sairaudet mahdollisesti myötävaikuttaneet hänen kuolemaansa, mikäli kuoleman voidaan katsoa olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Koska vakuutusehtojen mukaan oikeus kuolintapauskorvaukseen syntyy, kun vakuutettu kuolee tapaturmaisesti, korvattavuutta arvioidaan sen perusteella, olisiko vakuutettu todennäköisesti kuollut samana ajankohtana myös ilman kyseistä tapaturmaa.

A:lle sattui 21.11.2024 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän kaatui lumitöitä tehdessään. Tapaturmasta aiheutui leikkaushoitoa vaatinut lonkkamurtuma. A sairasti muun muassa verenpainetautia, sydämen eteisvärinää, sydämen vajaatoimintaa sekä munuaisten vajaatoimintaa. Lonkkamurtuman jälkeisen sairaalahoidon aikana A:lla todettiin ajoittaista veren happeutumisarvon ja verenpaineen mataluutta. A kuoli sairaalassa 24.11.2024. Hänelle tehdyssä oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettiin peruskuolemansyyksi verenpainetaudin aiheuttama sydän- ja munuaissairaus, johon liittyi sekä sydämen että munuaisten vajaatoiminta. Ruumiinavauksen perusteella arvioitiin, että A:lle tapaturmassa 21.11.2024 aiheutunut vakava murtuma ja sen leikkaushoito olivat lisänneet A:n sydämen kuormitusta entisestään, ja tällaisissa olosuhteissa sydän on erityisen altis saamaan vakavia toiminnanhäiriöitä. Lonkkamurtumaa ja sen leikkaushoitoa pidettiin tällä perusteella A:n kuolemaan myötävaikuttaneena tekijänä.

Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissä olevan selvityksen perusteella, että A:n kuolemaan johtanut tapahtumaketju sai alkunsa kaatumisessa 21.11.2024 seuranneesta murtumasta. Murtuma ja sen leikkaushoito ovat kuolemansyylausunnon mukaan myötävaikuttaneet A:n kuolemaan lisätessään sydämen kuormitusta entisestään. Vakuutuslautakunta katsoo esitetyn selvityksen perusteella, ettei A olisi kuollut 24.11.2024 ilman tapaturmasta aiheutunutta murtumaa. Lautakunta katsoo, että A on kuollut tapaturman seurauksena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:n omaisille vakuutussopimuksen mukaisen korvauksen tapaturmaisesta kuolemasta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov