Tapahtumatiedot
A on ollut lomamatkalla Espanjassa 17.11.2024 ja vahinkoilmoituksen mukaan hän oli astunut rappusissa vinosti, jolloin polvi meni sijoiltaan. Magneettitutkimuksessa todettiin eturistisidesiirteen repeämä ja sisemmän nivelkierukan takaosan merkittävä repeämä. A haki korvausta matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja ensin matkasairauden perusteella, koska yhtiön mukaan matkatapaturman määritelmä ei täyttynyt. Tämän perusteella hoitokuluja korvattaisiin 9.3.2025 saakka. A haki muutosta päätökseen 20.2.2025 ja kertoi, että kyseessä oli vasen polvi. A astui yhden rappusen väärin, jolloin hän astui tyhjään ja kaatui.
Vakuutusyhtiö katsoi tämän jälkeen, että kyseessä on matkatapaturma, mutta hoitokuluja korvataan vain 25.3.2025 saakka, koska yhtiön mukaan 17.11.2024 sattuneen tapaturman vammoihin on olennaisesti vaikuttanut A:n aiempi polvivamma. A haki vielä muutosta vakuutusyhtiön päätökseen yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa, mutta päätös jäi ennalleen.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa ratkaisusuositusta FINEltä. A vaatii, että 17.11.2024 Espanjassa sattunut polvivamma katsotaan matkatapaturmaksi ja että siihen liittyvät hoidot, mukaan lukien leikkauksen jälkeinen fysioterapia, korvataan matkavakuutuksesta.
A kertoo astuneensa portaissa epähuomiossa tyhjään, jolloin vasen polvi vääntyi voimakkaasti ulkoisen tekijän (portaat) yhteydessä. Tapahtuman jälkeen todettiin eturistisidesiirteen repeämä ja sisemmän nivelkierukan kompleksinen repeämä, minkä vuoksi tehtiin 16.1.2025 eturistisiteen uusintarekonstruktio ja sisemmän nivelkierukan osapoisto.
A:n aiempi eturistisiteen leikkaus on tehty vuonna 2022. Magneettitutkimuksessa 12/2023 siirre todettiin ehjäksi ja integroituneeksi. Uusi vamma sattui noin kaksi vuotta alkuperäisen leikkauksen jälkeen, eikä sitä A:n mukaan voida pitää aiemman vamman jälkitilana. Leikkaavan ortopedin mukaan kyseessä on uusi tapaturmainen vamma.
A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön tulkinta vamman sairausperäisyydestä on lääketieteellisesti perusteeton. Fysioterapia on välttämätön osa kuntoutusta, ja sen korvaamatta jättäminen vaarantaa asiakkaan toipumisen ja työkyvyn yksilövalmentajana.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja lisää, että yhtiö on jo aiemmin katsonut kyseessä olevan matkatapaturma. Nyt arvioitavana on tässä tapauksessa se, onko A:n polven tila lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan matkatapaturmaan ja voidaanko hoitokuluja korvata tapaturmavamman hoitona vakuutusehtojen kohdan 2.6.3 mukaisesti. Tapaturmana ei korvata tiloja, jotka eivät ole syy-yhteydessä tapaturman määritelmän täyttävään tapahtumaan. Arvio perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon vamman tyypillisestä tapaturmamekanismista sekä yksittäistapauksessa todettuihin kudosvaurioihin.
Vakuutusyhtiö on konsultoinut asiassa yhtiön asiantuntijalääkäriä, jonka arvion mukaan A:lla todetut vammat eivät ole syy-yhteydessä 17.11.2024 sattuneeseen tapaturmaan, koska aiemmin leikattu polvi ei vastaa tervettä polvea ja kuvatun kaltainen lievä vammamekanismi ei olisi aiheuttanut eturistisiteen repeämää terveessä polvessa. Näin ollen polven aiempi vamma ja leikkauksen jälkitila ovat olennaisesti vaikuttaneet hoidon tarpeeseen, eikä hoitokuluja korvata matkatapaturman perusteella.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että A:lle on 4.11.2022 tehty vasemman polven eturistisiteen korjaus jännesiirteellä sekä sisemmän nivelkierukan repeämän kiinnitys aiemman vakavan tapaturman seurauksena.
A kaatui 17.11.2024 rappusissa astuessaan tyhjään ja hakeutui tämän jälkeen hoitoon. Aiemman korjausleikkauksen tehneen ortopedin sairauskertomusmerkinnän mukaan 28.11.2024 vasemman polven turvotus oli laskenut, polven liikerata oli kohentunut eikä polvessa ollut merkittäviä kiputuntemuksia, vaikka polvi tuntui asiakkaan mukaan löysältä. A:n ilmoitettua palaavansa kotimaahan hänelle varattiin tutkimusaika poliklinikalle tulopäivää seuraavalle päivälle.
Toisen ortopedin 18.12.2024 tekemässä kliinisessä tutkimuksessa kävely sujui ontumatta, seisten alaraajat olivat symmetriset ja vasen polvi myötäsi eteen, mutta sivusiteet ja takaristiside todettiin tukeviksi. Polvinivelessä ei todettu nestelisää, polven liikeala oli 0–130 astetta ja reisilihas aktivoitui hyvin. Magneettitutkimuslöydösten ja kliinisen tilan perusteella hoidoksi suunniteltiin lihasten vahvistaminen ja nivelsidekorjaus.
Polven tähystystoimenpiteessä 16.1.2025 todettiin vasemman polven eturistisidesiirteen repeämä, jonka jäänteet poistettiin ja eturistiside korjattiin nelipäisen reisilihaksen jännesiirteellä. Samassa yhteydessä todettiin sisemmän nivelkierukan vanhan repeämän jälkitila sekä uusi sisemmän nivelkierukan repeämä, minkä hoitona tehtiin sisemmän nivelkierukan osapoisto.
Karjalaisen mukaan vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa todetut vasemman polven eturistisidesiirteen repeämä sekä sisemmän nivelkierukan repeämän jälkitila ovat jo ennen vahinkoa kehittyneitä muutoksia, eikä niiden tutkimus tai hoito ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 17.11.2024 sattuneeseen vahinkoon. Tämän vuoksi vahingosta on perusteltua korvata ainoastaan alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot matkustuspaikkakunnalla, kun taas muu polven oireilu, sen tutkimus ja hoito johtuvat aiempien vasemman polven eturistisiteen ja sisemmän nivelkierukan vaurioiden jälkitiloista eivätkä siten kuulu vahingon perusteella korvattavaksi.
Sopimusehdot
Sovellettavien matkavakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 2 (Matkustajavakuutuksen kaikkien turvien yhteiset määräykset) alakohdan 2.6 (Matkatapaturma ja sen rajoitukset) alakohdan 2.6.1 (Matkatapaturma) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa.
[…]
Ehtojen kohdan 2.6.3 (Matkatapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia Matkustajan hoitoturvasta, Matkustajan päiväturvasta ja Matkustajan invaliditeettiturvasta vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.
Ehtojen kohdan 3 (Matkustajan Hoitoturva) alakohdan 3.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan turva korvaa sen voimassaoloaikana alkavien matkasairauksien tai sattuvien matkatapaturmien aiheuttamia kuluja sen mukaan kuin näissä ehdoissa kerrotaan.
Ehtojen kohdan 3.2 (Korvattavat kulut) alakohdan 3.2.1 (Matkasairaudet ja -tapaturmat) mukaan kulun korvaamisen edellytyksenä on, että sairauden tai vamman tutkimus tai hoito on lääkärin määräämä. Lisäksi tutkimusten ja hoitojen tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan sairauden tai vamman hoidon kannalta välttämättömiä.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä 25.3.2025 jälkeisten hoitokulujen korvaamisesta.
FINE toteaa, että matkustajavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Matkustajavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Lisäksi nyt käsiteltävänä olevien matkustajavakuutusehtojen rajoitusehdon mukaan matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen matkatapaturmasta.
FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän 17.11.2024 astui rappusissa vinosti, jolloin polvi meni sijoiltaan. Magneettitutkimuksessa todettiin eturistisidesiirteen repeämä ja sisemmän nivelkierukan takaosan merkittävä repeämä. A:lle on aiemmin 4.11.2022 tehty vasemman polven eturistisiteen korjaus jännesiirteellä sekä sisemmän nivelkierukan repeämän kiinnitys.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan polven eturistisidesiirteen repeämä sekä sisemmän nivelkierukan repeämän jälkitila ovat jo ennen vahinkoa kehittyneitä muutoksia, eikä niiden tutkimus tai hoito ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä 17.11.2024 sattuneeseen vahinkoon.
Arvioitaessa, ovatko polven hoitokulut eturistisiteen korjausleikkauksen osalta syy-yhteydessä 17.11.2024 sattuneeseen tapaturmaan, FINE viittaa hankkimaansa asiantuntijalausuntoon sekä käytössä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja katsoo, että sattunut tapaturma on arvioitava tapahtumakuvauksen perusteella vammamekanismiltaan suhteellisen lieväksi, eikä kuvattu tapaturmamekanismi yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan eturistisiteen repeämää entuudestaan terveeseen polveen. Vaikka asiakkaan eturistiside onkin repeytynyt tapaturman 17.11.2024 yhteydessä, FINE katsoo, että vamman syntyyn on olennaisesti vaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli vuonna 2022 sattunut polveen kohdistunut tapaturma. Näin ollen FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti