Tapahtumatiedot
A:n (s. 1963) 29.6.2018 vahinkoilmoituksen mukaan hän heitti 30.4.2018 puukalikkaa korkean polttopuupinon päälle, jolloin puukalikka iskeytyi takaisinpäin vasemmalle puolelle hänen solisluuhunsa. A:lla todettiin vasemman puolen solisluun murtuma, joka ei luutunut seurannassa. A:lle tehtiin 3.8.2018 solisluun luudutusleikkaus. A:lle kehittyi leikkauksen jälkeen solisluun päällishermon alueen neuropaattinen kiputila. A haki korvausta pysyvästä haitasta liiton jäsenilleen ottamasta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö maksoi pysyvästä haitasta haittaluokkaa 2 vastaavan korvauksen 25.9.2019 korvauspäätöksellään. Vakuutusyhtiö huomioi haittaluokassa solisluumurtuman kivuliaan luutumisen, hermokipuoireen ja kosketukselle yliherkän leikkausarven seudun.
A toimitti vakuutusyhtiölle 3.10.2022 ja 17.10.2022 uutta selvitystä pysyvästä haitasta. Vakuutusyhtiö antoi asiassa 14.12.2022 uuden korvauspäätöksen, jossa se arvioi, että haittaluokka oli noussut yhdellä haittaluokalla, kun huomioitiin, että kyseessä oli ei-dominantti käsi. Vakuutusehtojen mukaan haittaluokkaa korotetaan, jos haittaluokka vamman pahentumisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta. Koska haittaluokka ei ollut noussut vähintään kahdella haittaluokalla, haittaluokkaa ei voitu korottaa. Lisäksi vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuneita psyykkisiä sairauksia ei korvata, joten masennusta ja siitä aiheutuvaa haittaa ei otettu huomioon pysyvää haittaa määritettäessä.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö totesi 17.3.2023 ja 18.8.2023 korvauspäätöksissään, että pysyvän haitan korvauspäätöksestä 25.9.2019 oli kulunut yli kolme vuotta, joten yhtiö ei voinut käsitellä pysyvän haitan korvauksen korotusta koskevaa vaatimusta, vaikka vamman nykytila olisi muuttunut. Lisäksi vakuutusyhtiö antoi 22.2.2024 korvauspäätöksen, jossa se totesi muun muassa, ettei A:lla ollut todettu CRPS-kipuoireyhtymää ennen 24.9.2022, joten pysyvän haitan korvausta ei voitu käsitellä uudelleen.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii haittaluokan korotusta.
A käy läpi tapaturmaa ja sen jälkeistä hoitoa sekä työkyvyttömyyden syitä ja työkyvyttömyyseläkkeen hakemista. A:lle jäi 3.5.2018 leikkauksesta elinikäinen hermosärkykiputila koko vasemmalle etupuolelle. Lisäksi A:lle on aiheutunut kivusta lisäsairauksia: vaikea masennus, vaikea uniapnea, essentiaalinen verenpainetauti sekä oikean olkapään kiertäjäkalvosinoireyhtymä. Kipu on laajentunut myöhemmin koko kehon kattavaksi kivuksi. A on joutunut tapaturman vuoksi työkyvyttömyyseläkkeelle 1.7.2023. Hermosärky on jatkuvaa kipulääkityksestä huolimatta. Lisäksi A:n rintoja ei ole voitu tutkia vuoden 2017 jälkeen invalidisoivan kiputilan takia. Lopulta A:lle tehtiin 15.12.2024 nukutuksessa mammografia, jossa todettiin oikean rinnan rintasyöpä.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on käynyt läpi sairauskertomusmerkintöjä ja esittänyt korjauksia asiantuntijalausuntoon. Kosketusarkuus ja kipualue kulkee olkapäätä ja kylkiviivaa pitkin nännin yläpuolelle ja siitä keskiviivaa ja ylös kaulaan asti. Koko etualue on kosketusherkkää kipualuetta kaulasta olkavarteen asti. Kipulääkitys on lisääntynyt vuosi vuodelta. Kaikissa kymmenissä lausunnoissa pääsyy A:n työkyvyttömyyteen on kiputila. Hermosärky rajoittaa pukeutumista, harrastamista, kotitöitä, askareita, itsestä huolehtimista, sosiaalisia suhteita ja sopeutumista sääolosuhteisiin. Lista on loputon. A:n elämä on päivästä toiseen kamppailua invalidisoituneena ja hermosärkyisenä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on todennut, että yhtiö on alun perin arvioinut haittaluokan olevan 2. Myöhemmin haitan arvioitiin pahentuneen siten, että haittaluokka oli 4, mutta koska kyseessä oli ei-dominantti yläraaja, haittaluokka oli vähennyksen takia 3. Arvio on tehty haittaluokitusasetuksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan. Sormien näppäryyteen vaikuttaa kuitenkin myös nivelrikko, joka ei ole syy-yhteydessä tapaturmaan. Olkavarren liikkuvuus on rajoittunut 120 asteeseen. Vaikka solisluun päällishermo ei hermota yläraajaa, kyse on vasemman yläraajan toimintakyvyn rajoittumisesta ja siitä aiheutuvasta pysyvästä haitasta. Pelkästä kivusta ei makseta haittakorvausta, ellei kyse ole CRPS:stä. Tässä tapauksessa CRPS:n kriteerit eivät täyty.
Vakuutusyhtiö on siis samaa mieltä asiantuntijalausunnon kanssa siitä, että haittaluokka on 4, mutta siitä tulee vähentää yksi haittaluokka, koska kyseessä on huonompi ei-dominantti yläraaja. Vakuutusyhtiö on tehnyt virheen siinä, että yhtiö ei huomioinut ensimmäisessä pysyvän haitan korvauksessa yhden haittaluokan vähennystä. Jos vakuutusyhtiö olisi huomioinut vähennyksen, haittaluokka olisi noussut pahenemisen takia kahdella haittaluokalla eli yhtiön olisi tullut maksaa haittaluokka 3. Yhtiö on ilmoittanut maksavansa joka tapauksessa haittaluokan 3 mukaisen korvauksen, mutta se odottaa ensin Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksen.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on ollut käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 30.5.2018–25.3.2025.
A sai 30.4.2018 solisluun keskikolmanneksen poikkimurtuman, joka päätettiin hoitaa konservatiivisesti. Murtuma ei luutunut, joten A:lle tehtiin 3.8.2017 solisluun luudutusleikkaus, jossa solisluun murtuma kiinnitettiin levyllä ja ruuveilla.
Fysioterapiassa 1.10.2018 todettiin solisluun päällishermon hermotusalueella tunnottomuutta, joka ulottui olkavarren ulkoreunaan ja rintakehällä nänniin saakka. A:sta tehtiin lähete keskussairaalan kipupoliklinikalle epäillyn CRPS-oireyhtymän vuoksi.
Kipupoliklinikan vastaanottokäynnillä 13.3.2019 todettiin, että nykyinen kiputila alkoi leikkauksen jälkeen. A:lle oli kehittynyt laajempialainen solisluun ympärillä tuntuva kipualue, jossa oli kosketusarkuutta. A:lle oli aloitettu nortriptyliinihydrokloridilääkitys. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin kosketusarkuutta vasemmalla kaulalla ja hartiassa pari senttimetriä solisluun yläpuolella. Kosketusarka alue jatkui olkapään tasolle ja rintakehälle noin 15 senttimetriä nännitasosta ylöspäin eli noin Th2-tasolle. Alueen todettiin noudattavan solisluun päällishermon aluetta ja levinneen sentraalisen herkistymisen vuoksi laajemmalle. A:lle kokeiltiin kipulaastarihoitoa, josta ei ollut apua. A:lle aloitettiin gabapentiini nousevin annoksin.
Yleislääketieteen erikoislääkärin E-lääkärinlausunnon 10.5.2019 mukaan tutkittaessa todettiin merkittävä kosketus- ja sivelyarkuus, joka rajoittui keskiviivaan hieman kaulan puolelle ja solisluun yläpuolelle sekä rintakehälle noin 10–15 senttimetriä nännitasosta ylöspäin.
Yleislääketieteen erikoislääkärin 10.5.2019 E-lääkärinlausunnon mukaan vasemman käden käyttäminen lisäsi olkapään ja hartia-alueen kipua. A ei pystynyt käyttämään vasenta kättään normaalisti merkittävän allodynian vuoksi. A ei pystynyt esimerkiksi kantamaan vasemmalla kädellä mitään pitkiä matkoja. Suihkuvesi ja kuivaus provosoi kipua vasemman rintakehän hermokipualueella.
Työfysioterapeutin arviossa 1.8.2022 todettiin, että vasemman käden käyttäminen oli vähäistä kivun takia ja lihasvoima oli alentunut merkittävästi. Vasemman olkapään liikkeet olivat rajoittuneet. Etunosto oli 140 astetta ja sivunosto 120 astetta. Ulkokierto oli voimakkaasti rajoittunut. Puristusvoima oli Saehan-mittarilla oikealla 18 kilogrammaa ja vasemmalla 5–6 kilogrammaa. Vasemman rinnan alue oli kosketusarka ja koskettaminen tuotti voimakasta kipua. A joutui soveltamaan toimintaansa päivittäisissä askareissa koko ajan.
Työterveydessä laaditun 12.9.2022 päivätyn B-lääkärinlausunnon mukaan A oli sinnitellyt työelämässä pitkään kroonisen kivun ja vaikea-asteisen masennuksen takia. Tutkittaessa kaulan tunto oli vasemmalla alentunut ja kaulan kierto onnistui vasemmalle vain noin 20–30 astetta. Kosketusarka rajautui keskiviivaan rintalastan päälle ja siitä vasemmalle puolelle hiukan kaulan puolelle, mutta pääosin hieman solisluun yläpuolelle ja siitä edelleen olkapään tasolle ja edelleen rintakehälle nännitasosta 15 senttimetriä ylöspäin. A arvioitiin toistaiseksi työkyvyttömäksi 1.9.2022 alkaen. Lääkehoidoksi lisättiin opioidipitoinen kipulaastari ja parasetamoli.
Kivun hoito jatkui ja kipulääkitysten annostusta jouduttiin lisäämään. Syksyllä 2023 pohdittiin selkäydinstimulaattorin asetusta, jotta A:lle voitaisiin tehdä rintojen tutkimukset rintasyöpäriskin takia. Selkäydinstimulaattorin sijaan päätettiin poistaa solisluun murtuman kiinnityksessä käytetty levy 2.9.2024. Levyn poiston jälkeen leikkausalueen kipu oli voimakasta, eikä levyn poistaminen auttanut kipuun.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, fysiatrian erikoislääkäri Timo Pohjolaiselta, jolla on kivunhoidon ja kuntoutuksen erityispätevyydet.
Pohjolainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A:lla todettiin vahinkotapahtuman 30.4.2018 jälkeen vasemman ei-dominantin puolen solisluun murtuma. Leikkauksessa 3.8.2018 on tullut solisluun päällishermon (supraclaviculaarihermon) vaurio.
Pohjolainen toteaa, että solisluun päällishermo haarautuu kolmannesta ja neljännestä kaularangan hermojuuresta. Hermo on kolmihaarainen. Sisin haara hermottaa kaulan ulkoreunan ja rintakehän yläosa-aukeaman ihoa toisen kylkiluun korkeudelle ja keskemmälle rintalastaan saakka. Keskimmäinen hermohaara hermottaa ihoa rinta- ja hartialihaksen päällä aina toisen kylkiluun korkeudelle saakka. Uloin hermohaara hermottaa olkapään päällys- ja takaosan ihoa. Sairauskertomusten ja lausuntojen perusteella A:lla on kaikkien kolmen solisluun päällishermohaarojen vauriot.
Solisluun päällishermo ei ole yläraajaa hermottava hermo. Solisluun päällishermo ei siis hermota olka- ja kyynärvartta, rannetta, kämmentä tai sormia, vaikka vakuutusyhtiö on alentanut pysyvän haitan korvauksesta yhden haittaluokan sillä perusteella, että solisluun murtuma ja hermovaurio ovat olleet ei-dominantin yläraajan puolella.
Pohjolainen katsoo, että solisluun päällishermon vaurio on aiheuttanut A:lle neuropaattista kipua ja hermovaurioalueen erittäin vaikean allodynian, jossa ihon kevyt kosketus, paineja vaatteiden liike aiheuttavat poikkeavan kipuaistimuksen. Kaulan ja hartian kosketusherkkyys ja allodynia vaikuttavat kehon ja yläraajan toimintaa, koska yläraajan liikkeet ja asennot sekä vaatteiden liike provosoivat allodyniaa. Sairauskertomusten perusteella arvioituna A:lle on kehittynyt myös sentraalinen sensisaatio eli kipua aistivan keskushermoston herkistyminen, jossa jatkuva hermosyöte johtaa hermosolujen ylivirittyneeseen toimintaan. Tämä on voimistanut allodyniaa ja jonkin verran laajentanut allodynia-aluetta solisluun päällishermoa laajemmalle alueelle. Kosketusherkkyyden ja allodynian lisääntyminen on kuvattu sairauskertomuksissa, ja myös kivun lääkehoitoa on jouduttu oireiden pahentumisen takia lisäämään merkittävästi ennen 25.9.2022.
Pohjolainen toteaa, että vaikka osassa sairauskertomuksia diagnoosina on käytetty CRPS-oireyhtymää, CRPS-oireyhtymän kansainväliset kriteerit eivät sairauskertomusten perusteella täyty.
Pohjolainen katsoo, että tapaturman seurauksena haittaluokka on pahentunut 25.9.2019 jälkeen. Haittaluokka on muuttunut kaksi haittaluokkaa ennen 25.9.2022 ja vastaa haittaluokkaa 4. Koska solisluun päällishermo ei hermota yläraajaa, Pohjolainen katsoo, ettei haittaluokkaa voida alentaa sen takia, että hermovaurio on ei-dominantilla puolella. Arvio haittaluokasta perustuu haittaluokituksen kohtaan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) keskivaikeaa toiminnanvajausta koskevaan kohtaan, koska haittaluokka-asetuksessa ei ole sopivampaa hermovaurion anatomista sijaintia kuvaavaa kohtaa.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, onko A:lle tapaturmasta 30.4.2018 aiheutunut pysyvä haitta pahentunut haittaluokan korotukseen oikeuttavasti 25.9.2019 jälkeen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehdot
Sovellettavien ryhmätapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.1.2018 alkaen, kohdan 6 (Korvaus pysyvästä haitasta) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen mukaisesti. Haittaluokitusasetuksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.
Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, kuitenkin aikaisintaan, kun tapaturmasta on kulunut vuosi.
Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Jos haittaluokka vamman pahenemisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.
Kohdan 8 (Korvauspiirin ulkopuolelle jäävät vahingot) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
- […]
- Tapaturman aiheuttamia psyykkisiä sairauksia
- […].
Haittaluokka-asetus 768/2015
Haittaluokituksen kohdan 1 (Yläraajat) mukaan tässä kohdassa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia, paitsi luokassa 1, jota ei alenneta.
Kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa.
Kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima vähän alentunut. Näppäryys on vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella. Liikkuvuus vähän rajoittunut.
Kyseessä on yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4–8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä). Näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata. Yläraajan liikkuvuus paljon rajoittunut.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.
Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan, jos haittaluokka vamman pahenemisen vuoksi muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut korvauksen maksamisesta, on korvauksen määrää vastaavasti muutettava. Vamman pahentuminen mainitun ajan jälkeen ei oikeuta korvauksen määrän tarkistamiseen.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tapauksessa pysyvän haitan korvauksen maksamisesta 25.9.2019 on kulunut kolme vuotta 25.9.2022. Pysyvä haitta tulee siis määrittää viimeistään 25.9.2022 tilaa vastaavasti, eikä tätä myöhempi mahdollinen haitan paheneminen oikeuta pysyvän haitan korvauksen korotukseen.
Lisäksi A:n yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturman aiheuttamia psyykkisiä sairauksia. Näin ollen A:lla todettua vaikea-asteista masennusta ei voida ottaa huomioon arvioitaessa pysyvää haittaa. A:n esiin tuomien muiden sairauksien, kuten uniapnean ja kiertäjäkalvosinoireyhtymän osalta Vakuutuslautakunta toteaa, ettei yksityistapaturmavakuutuksesta korvata olemassa olevien sairauksien pahenemista.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 30.4.2018 vahinkotapahtuman seurauksena solisluun päällishermon vaurio ja siihen liittyvä neuropaattinen kiputila. Hermovaurioalueella on vaikea allodynia, joka on laajentunut hieman alkuperäistä hermovaurioaluetta laajemmalle alueelle. Vaikka solisluun päällishermo ei hermota yläraajaa, kaulan ja hartian kosketusherkkyys ja allodynia vaikeuttavat kehon ja vasemman ei-dominantin yläraajan toimintaa, koska yläraajan liikkeet ja asennot sekä esimerkiksi vaatteet provosoivat allodyniaa. A:n kaulan kierto vasemmalle on rajoittunut ja vasemman käden käyttäminen on vähäistä kivun takia. Kivun lääkehoitoa on jouduttu oireiden pahentumisen takia lisäämään merkittävästi jo ennen 25.9.2022.
Haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta vammaa mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Vakuutuslautakunta toteaa, ettei haittaluokituksessa ole hermovaurion anatomista sijaintia vastaavaa vammanimikettä. Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaa tulee arvioida haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) perusteella, vaikka solisluun päällishermo ei hermota yläraajaa. Kiputila vaikuttaa kuitenkin vasemman yläraajan toimintakykyyn, eikä haittaluokituksesta löydy haittaa paremmin kuvaavaa nimikettä. Haittaluokituksen yläraajoja koskevissa kohdissa mainitut haittaluokat tarkoittavat oikeaa tai parempaa kättä. Vasemman tai huonomman yläraajan haittaluokat ovat yhtä haittaluokkaa alempia. Siten sovellettaessa kohtaa 1.3 haittaluokasta tulee lähtökohtaisesti tehdä yhtä haittaluokkaa vastaava alennus, jos kyseessä on huonompi käsi.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kohdan 1.3 nimikkeissä ei ole otettu huomioon kipua haittaluokkaan vaikuttavana tekijänä. Vakuutuslautakunta katsoo kuitenkin, että haittaluokka-asetusta sovellettaessa otetaan huomioon työtapaturma- ja ammattitautilain 84 §:n 2 momentista ilmenevä periaate, vaikka työtapaturma- ja ammattitautilaki ei sinänsä sovellukaan yksityistapaturmavakuutukseen. Lain 84 §:n 2 momentin mukaan haittaluokkaa korotetaan, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä muuten aiheutuisi. Keskivaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa korotetaan vähintään yhdellä ja enintään kahdella haittaluokalla. Vaikean kiputilan perusteella haittaluokkaa voidaan korottaa tätäkin enemmän.
Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle solisluun päällishermon vauriosta jäänyt haitta vastaa haittaluokituksen kohdassa 1.3 tarkoitettua yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 4, mistä tehdään yhtä haittaluokkaa vastaava alennus, koska kyseessä on A:n huonompi käsi. Kun kuitenkin huomioidaan neuropaattinen kiputila ja sen vaikutus A:n toimintakykyyn 25.9.2022 mennessä, Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokkaa on perusteltua korottaa yhdellä haittaluokalla. Näin ollen pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 4.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle haittaluokkaa 4 vastaavan pysyvän haitan korvauksen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov