Tapahtumatiedot

Vakuutettu A:n 25.1.2025 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan A oli ollut 23.1.2025 alkaneella lomamatkalla sukulaistensa luona X:n kaupungissa Suomessa. A kertoo ilmoituksessa sairastuneensa 23.1.2025 näköhermonpään tulehdukseen. A hakeutui 26.1.2025 silmäpoliklinikalle tutkimuksiin. Vahinkoilmoituksessa A oli vakuuttanut, ettei samaa sairautta taikka samoja oireita ollut todettu aiemmin eikä lääkärinhoitoa ollut aloitettu. A kuitenkin kertoi olevansa silmäpoliklinikan pitkässä jonossa. A haki korvausta näköhermonpään tulehduksen hoidon aiheuttamista kustannuksista matkustajavakuutuksestaan.

Vahingon käsittelemiseksi vakuutusyhtiö oli pyytänyt A:ta koskevat hoitotiedot häntä hoitaneelta hoitolaitokselta, joista ilmeni, että A:n ilmoittamaa näköhermonpään tulehdusta oli tutkittu, todettu ja hoidettu aiemmin jo vuodesta 2021 lähtien. Käsittelyn aikana vakuutusyhtiö useamman kerran pyysi A:ta täydentämään vahinkoilmoitustaan selkeillä lääkärinlausunnoilla ja lisäksi tarkentamaan, miksi A oli vastannut ei kysymykseen, jossa oli tiedusteltu, oliko sama sairaus todettu jo aikaisemmin. Myöhemmin vastausta samaan kysymykseen oli tiedusteltu myös A:lta puhelimitse, mutta A ei ollut osannut antaa tähän selkeää vastausta. A:n toimittamista lääkärinlausunnoista oli puolestaan peitetty osa lausunnon teksteistä.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen, jossa se katsoi A:n antaneen vahinkoilmoituksessa ristiriitaisia tietoja sairauden alkamisesta ja näin ollen asiassa ei voida korvata A:lle aiheutuneita hoitokuluja.

Yhtiö antoi sittemmin myös toisen korvauspäätöksen A:n vakuutusturvan irtisanomisesta kokonaisuudessaan. A:lla oli matkavakuutuksen lisäksi yhtiössä voimassa tapaturmavakuutus, kotivakuutus, vastuuvakuutus, oikeusturvavakuutus sekä seuraeläimelle otettu vakuutus. Päätöksessään yhtiö viittasi vakuutusten irtisanomista koskeviin lainsäännöksiin ja totesi, että koska A on tieten antanut harhaanjohtavaa tietoa sairaudestaan, on hänen katsottava toistuvasti pyrkineen oikeudettomasti hyötymään vakuutusyhtiön kustannuksella. Yhtiö viittasi myös A:n aiempiin matkasairautta koskeviin vahinkoihin heinäkuulta 2021 ja kesäkuulta 2023, joissa oli molemmissa niin ikään kyse silmäsairauden hoidosta ja jälkimmäisessä nimenomaan näköhermonpään tulehduksesta ja jälkimmäisen vahingon yhteydessä A oli myös ilmoittanut, ettei samaa sairautta ollut hoidettu aikaisemmin. Yhtiö toteaa, että A:n vahinkotapahtumissa on asiakasjärjestelmään merkitty useasti myös tieto siitä, että A:n kanssa oli käyty läpi matkasairauden ja ennestään olleen sairauden äkillistä pahenemista koskevat ehtokohdat. Näin ollen yhtiö toteaa, että asiakkaan vakuutusten irtisanomiselle on ollut olemassa vakuutussopimuksessa ja vakuutussopimuslaissa mainitut hyväksyttävät perusteet ja että vakuutukset tullaan irtisanomaan 23.6.2025 A:n kuluvan vakuutuskauden päättyessä.

Asiaa käsiteltiin vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakuelimessä, mutta vakuutusyhtiön päätökset pysyivät ennallaan.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toteaa, että kysymyksessä on uusi sairaus, koska A:n näkemyksen mukaan aiemmin sairaus on hoidettu kuntoon. Tämän vuoksi A vaatii, ettei hänen vakuutuksiaan irtisanottaisi 23.6.2025 alkaen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian käsittelyn kulun sekä viittaa tapauksen kannalta olennaiseen lainsäädäntöön sekä vakuutusehtoihin.

Yhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa perusteluiden osalta annettuihin korvauspäätöksiin sekä yhtiön sisäisen muutoksenhakuelimen antamaan ratkaisuun. Lisäksi yhtiö toteaa vielä, että vakuutustoiminta perustuu vakuutuksenantajan ja vakuutuksenottajan väliseen luottamukselliseen suhteeseen. Asiakkaan tulee näin ollen korvausta hakiessaan oma-aloitteisesti antaa vakuutusyhtiölle oikeat ja riittävät tiedot yhtiön korvausvastuun arvioimiseksi.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa A on 25.1.2025 korvausta hakiessaan antanut totuutta vastaamatonta tietoa sairautensa hoitotiedoista matkaa edeltävältä ajalta. Yhtiö toteaa, että A on myös aiemman vuonna 2023 käsitellyn matkasairaustapauksen käsittelyn yhteydessä antanut vakuutusyhtiölle samat harhaanjohtavat tiedot sairaudestaan. Näin ollen A on toistuvasti pyrkinyt oikeudettomasti hyötymään yhtiön kustannuksella hakemalla perusteettomasti korvauksia matkustajavahingostaan. A ei ole myöskään tuonut esiin mitään sellaisia uusia perusteita, joiden vuoksi korvauspäätöstä tulisi muuttaa. Vastineen mukaan asiassa annetut korvauspäätökset ovat siten asianmukaisia ja että irtisanominen on tehty oikeassa ajassa sekä hyvän vakuutustavan mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Osapuolten välinen erimielisyys koskee sitä, onko vakuutusyhtiöllä ollut asianmukaiset perusteet irtisanoa asiakkaan vakuutukset siten, että ne ovat päättyneet 23.6.2025 vakuutuskauden vaihtuessa. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tapauksessa ei kuitenkaan ole riitaa A:lle aiheutuneiden hoitokulujen korvattavuudesta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain 16 §:n (Jatkuvan vahinkovakuutuksen irtisanominen) mukaan vahinkovakuutuksen ehdoissa voidaan määrätä, että vakuutuksenantajan vastuu jatkuu vakuutuskauden kerrallaan, jollei jompikumpi sopimuspuoli irtisano sopimusta (jatkuvavahinkovakuutus).
Vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa jatkuva vahinkovakuutus päättyväksi vakuutuskauden lopussa. Irtisanomiselle on oltava hyvän vakuutustavan mukainen peruste. Irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetettävä vakuutuksenottajalle viimeistään kuukautta ennen vakuutuskauden päättymistä. Ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste, jollei irtisanominen perustu rahanpesun ja terrorismin rahoittamisen estämisestä annetun lain 4 luvun 5 §:ään. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, irtisanominen on mitätön. 

Vakuutussopimuslain 17 §:n (Vakuutuksenantajan oikeus irtisanoa henkilövakuutus) mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos:
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta;
2) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, mutta vakuutussopimus kuitenkin sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla; tai
3) vakuutettuun liittyvässä, vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta merkityksellisessä seikassa on tapahtunut 27 §:ssä tarkoitettu vahingonvaaraa lisäävä muutos ja vakuutuksenantaja ei olisi myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että vakuutettuun liittyvä seikka olisi ollut muutosta vastaava jo vakuutusta myönnettäessä.

Vakuutuksenantaja saa irtisanoa henkilövakuutuksen myös, jos:
1) vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman; tai
2) vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen antanut vakuutuksenantajalle vilpillisesti vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta.

Vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.
Vakuutuksenantajan oikeudesta irtisanoa vakuutus vakuutusmaksun viivästymisen takia säädetään 39 §:ssä.

Vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä voidaan kohtuudella vaatia ottaen huomioon myös vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.1 mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.

Ehtojen kohdan 8.1 mukaan oikeus hoitokorvaukseen syntyy, kun vakuutetun matkasairaudesta tai matkatapaturmasta aiheutuu hoitokuluja. Matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään 120 päivältä hoidon alkamisesta.  Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta. Korvausta maksetaan myös hoitokuluista, jotka ovat aiheutuneet jo ennestään olleen sairauden äkillisestä pahenemisesta tai tilan muutoksesta matkan aikana, mikäli paheneminen tai muutos yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan ei ole ollut todennäköinen tai odotettavissa. Näissä tapauksissa korvataan ainoastaan akuutti ensiapuluonteinen matkakohteessa annettu hoito enintään yhden viikon ajalta hoidon alkamisesta. Hoitokulut korvataan siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen sairausvakuutuslain tai jonkin muun lain nojalla. Jokaisessa vakuutustapahtumassa on vakuutuskirjaan merkitty omavastuu samaa sairautta tai tapaturmaa kohti.

Vakuutusten yleisten sopimusehtojen kohdan 1.1 mukaan korvauksen hakijan on viipymättä ilmoitettava vakuutustapahtumasta vakuutusyhtiölle. Tämän voi tehdä täyttämällä vakuutusyhtiön vahinkoilmoituksen. Korvauksen hakijan on annettava vakuutusyhtiölle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutusyhtiön vastuun selvittämiseksi. Tällaisia asiakirjoja ja tietoja ovat ne, joiden avulla voidaan todeta vahingon sattuminen ja sen suuruus sekä korvauksen saaja. Esimerkiksi poliisitutkintapöytäkirja, rikosilmoitus, tosite vahingoittuneen esineen hankinnasta, rasitustodistus ja selvitys kiinnityksenhaltijoista voivat olla tarpeen. Rikoksesta on viipymättä ilmoitettava tapahtumapaikan poliisiviranomaiselle.

Yleistein sopimusehtojen kohdan 9.1 mukaan korvauksenhakijan tulee noudattaa kunkin henkilö- ja vahinkovakuutuksen ehdoissa korvauksen hakemisesta annettuja ohjeita ja toimittaa niissä mainitut asiakirjat vakuutusyhtiölle. Asiakirjat ja selvitykset korvauksen hakijan on hankittava ja toimitettava yhtiölle omalla kustannuksellaan, ellei mainituissa ehdoissa tai muutoin ole toisin sovittu. Korvauksen hakija on velvollinen hankkimaan selvitykset, jotka ovat kohtuudella hänen saatavissaan ottaen kuitenkin huomioon myös vakuutusyhtiön mahdollisuudet hankkia selvitystä. Rikoksesta on viipymättä ilmoitettava tapahtumapaikan poliisiviranomaiselle Vakuutusyhtiö ei ole velvollinen suorittamaan korvausta ennen kuin se on saanut edellä mainitut selvitykset. Jos korvauksen hakija on vakuutustapahtuman jälkeen vilpillisesti antanut vakuutusyhtiölle vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutusyhtiön vastuun arvioimisen kannalta, voidaan hänen korvaustaan alentaa tai se voidaan evätä sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Korvauskäsittelyssä voidaan tarkistaa eri yhtiöille ilmoitettuja vahinkoja vahinkovakuutuksia koskevasta vakuutusyhtiöiden yhteisestä tietojärjestelmästä

Asian arviointi

Sovellettavien vakuutusehtojen mukaan matkasairaus on matkan aikana alkanut, odottamaton ja äkillinen sairastuminen, joka on edellyttänyt välitöntä lääkärinhoitoa tai jonka lääketieteellisen kokemuksen mukaan muutoin on katsottava saaneen alkunsa matkan aikana. Matkasairaudeksi ei katsota sairautta, jonka oireita on ilmennyt ennen matkan alkamista tai jonka tutkimukset ovat olleet kesken ennen matkalle lähtöä, vaikka sairaus todetaan matkan aikana.

Vakuutuslautakunta toteaa, että sovellettavien vakuutusehtojen sekä vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys.

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa jatkuva vahinkovakuutus sekä henkilövakuutus, jos vakuutettu on vakuutustapahtuman jälkeen antanut vakuutuksenantajalle vilpillisesti vääriä tai puutteellisia tietoja, joilla on merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta. Vakuutuksenantajalla on vakuutussopimuslain mukaan myös oikeus irtisanoa jatkuva vahinkovakuutus päättyväksi vakuutuskauden lopussa. Irtisanomiselle on oltava hyvän vakuutustavan mukainen peruste.  

Nyt käsillä olevassa tapauksessa vakuutettu A on 25.1.2025 päivätyllä vahinkoilmoituksella hakenut korvausta lomamatkansa aikana alkaneen näköhermonpään tulehduksen hoitokuluista. Kysymykseen onko sama sairaus tai samoja oireita todettu aiemmin A oli vastannut kieltävästi. Vahingon lisätietona A oli todennut olevansa silmäpoliklinikan pitkässä jonossa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on hakeutunut näkökentän sumentumisen jälkeen hoitoon lomamatkansa aikana. A oli soittanut päivystykseen ja soittopyynnön mukaan A kertoi, että hänellä oli ollut viimeisin käynti optikusneuriitin vuoksi (näköhermon tulehdus) silmäpäivystyksessä elokuussa 2023. A:n soittaman puhelun mukaan A:n näkö oikeasta silmästä oli romahtanut, jolloin A oli heti ollut yhteydessä lähimpään päivystysasemaan, josta hänet oli ohjattu silmäpoliklinikalle. Vastaanottokäynnin 25.1.2025 merkinnän mukaan A:lla on ollut useita optikusneuriitteja ja että oikean silmän optikusneuriittia on hoidettu jättikortisonikuurilla 30.5.2023 ja uudelleen 30.6.2023. Sittemmin A:lla on ollut käynti optikusneuriitin vuoksi silmäpäivystyksessä 8/2023. Käyntimerkinnän mukaan A oli huomannut oikean silmän näkökentän sumentuneen ja että hän oli itse kokenut oirekuvan vastaavaksi kuin aikaisempien neuriittien yhteydessä.  26.1.2025 tehdyn MRI-tutkimuksen yhteydessä siitä saatuja tuloksia oli verrattu aiempaan 9.8.2023 tehtyyn MRI-tutkimukseen. Aiemmassa tutkimuksessa molemmat näköhermot näkyvät hiukan tavanomaista runsassignaalisempana, kun vuoden 2025 tutkimuksessa molemmat näköhermot näkyvät edelleen hiukan runsassignaalisempana ja aiempaa kapeampina atrofiaan sopien.

A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen lisäksi lautakunnalle on toimitettu selvitystä korvauskäsittelyn kulusta vakuutusyhtiössä. Selvityksestä ilmenee, että vakuutusyhtiö yritti käsittelyn alkuvaiheessa toistuvasti saada A:lta riittävät ja oikeat tiedot käsittelynsä jatkamiseksi. A toimitti yhtiölle silti useamman kerran sellaisia lääketieteellisiä selvityksiä, joista oli osa teksteistä peitetty. Niin ikään A ei toimittanut yhtiölle pyynnöistä huolimatta tarkempaa selvitystä siitä, miksi hän oli alun perin kiistänyt kärsineensä vastaavista silmäoireista aikaisemmin. A ei ollut myöskään osannut vastata vakuutusyhtiön erityiskäsittelijän puhelimessa esittämiin täsmennyskysymyksiin liittyen haettuihin matkavakuutuskorvauksiin. Erityiskäsittelijä oli myös tiedustellut A:lta hänen vahinkohistoriastaan liittyen samaan sairauteen. A oli hakenut näköhermon tulehduksesta korvausta myös vuosina 2021 ja 2023.  A oli sittemmin uudella 24.4.2025 päivätyllä vahinkoilmoituksella ilmoittanut, että hänellä oli todettu sama sairaus (näköhermonpään tulehdus) jo aiemmin.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:n menettelyn moitittavuutta ilmentää erityisesti se, että hän on hakenut jo aiemmin kahteen otteeseen korvausta matkustajavakuutuksestaan samasta sairaudesta ja siitä huolimatta hän on vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, onko hänellä todettu sama sairaus aiemmin. Lautakunnan näkemyksen mukaan edellä todettua kysymystä ei ole voinut vilpittömästi ymmärtää millään muulla tavalla esitetty selvitys huomioiden kuin vastaamalla siihen kyllä.

A:ta koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee kiistatta, että A:lla on ollut useita kertoja sama sairaus, josta hän nyt on hakenut korvausta matkavakuutuksestaan. A on myös osannut kertoa häntä hoitaneille lääkäreille, millainen lääkehoito on ollut sairauteen tehokas ja sopiva. Vilpillistä menettelyä osoittaa lautakunnan näkemyksen mukaan osaltaan myös se, että A on toistuvasti pyrkinyt peittämään osia vakuutusyhtiölle toimittamastaan lääketieteellisestä selvityksestä ja ettei A ole antanut yhtiölle vastausta siihen, miksi hän oli vastannut kieltävästi kysymykseen siitä, oliko hänellä todettu samaa sairautta tai saman sairauden oireita aikaisemmin.

Ottaen huomioon asiassa esitetty selvitys sekä edellä todetut seikat liittyen A:n toimintaan korvauskäsittelyn aikana, lautakunta toteaa, että vakuutusyhtiöllä on A:n vilpillisen menettelyn johdosta ollut vakuutussopimuslain nojalla oikeus irtisanoa A:n samaan vakuutussopimukseen kuuluvat vapaaehtoiset vahinko- ja henkilövakuutukset vakuutuskauden loppuun vilpillisesti annettujen tietojen perusteella. 

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutattavaksi. 

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén

Jäsenet:
Haapasaari
Kankkunen
Karimäki
Malmberg