Tapahtumatiedot

A (s. 1970) liukastui 15.1.2023 pihalla kävellessään, jolloin oikea jalka taittui huonoon asentoon ja kipeytyi. Magneettikuvauksessa 16.1.2023 todettiin polven eturistisiteen (ACL) repeämä, sisemmän sivusiteen (MCL) gradus II tason repeämä sekä pieni painaumamurtuma sääriluun ulommassa nivelnastassa. Vamma hoidettiin saranaortoosilla. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö arvioi 1.2.2024 antamissaan korvauspäätöksissä, että A:lle oli jäänyt tapaturman seurauksena oikean polven kiputuntemusta ja epävakautta, mistä jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaisesti arvioituna. Sen sijaan polvilumpion ja reisiluun välisen nivelen ruston rappeuma oli tapaturmasta riippumaton sairausperäinen muutos, jota ei huomioitu pysyvää haittaa määrittäessä. Asiakas haki muutosta saamiinsa korvauspäätöksiin, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii vähintään haittaluokan 2–3 mukaista pysyvän haitan korvausta. Lisäksi A vaatii, että vakuutusyhtiö velvoitetaan korvaamaan hänen oikeudenkäyntikulunsa myöhemmin esitettävän erittelyn mukaan.

A:n käsityksen mukaan tapaturmassa saaduista vammoista ja hänelle jääneiden oireiden syy-yhteydestä ei ole riitaa, vaan asiassa on erimielisyyttä siitä, miten suuri pysyvä haitta vammojen jälkitiloista on jäänyt. A:n polvessa on esiintynyt välittömästi tapaturman jälkeen kipua ja toiminnallisia oireita. A:n työkyky on alentunut merkittävästi. Polvi kipeytyy töissä päivän aikana ja kipu vaikeuttaa unen saamista. A joutuu käyttämään uni- ja kipulääkkeitä. Polveen on jäänyt merkittävä toiminnallinen haitta. Polvessa on epävakaus, joka rajoittaa kiertoliikettä. Polvessa on rasituksensiedon alenemaa, epätasaisella liikkuminen on rajoittunutta, polvi kipeytyy autolla ajaessa ja alaraajassa on erittäin voimakasta ja säteilevää kipua. Oireiden vuoksi A:lla on vaikeuksia kävellä, jalkaterä kipeytyy polven oireiden seurauksena ja polvessa on liikerajoitusta epävakauden ja kipujen vuoksi.

A katsoo, että kyseessä on haittaluokituksen kohdassa 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) tarkoitettu alaraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 2, sillä hänen kohdallaan kaikki lievän toiminnanvajauksen määritteistä täyttyvät. Kohdan 2.1 (Alaraajavammat) mukaisesti arvioituna haittaluokka 3–4 voisi tulla kyseeseen, sillä polven ojennusvajaus on yli 10 astetta ja polvessa on usean suunnan epävakaus.

Lisäksi A toteaa, että polven vammoille ja pysyvälle toiminnalliselle haitalle ei ole löydettävissä muuta selittävää tekijää kuin tapaturma. A:lla ei ole liukastumisesta riippumattomia sairauksia, joilla olisi olennaista merkitystä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata vakuutusehtojen mukaan välillisiä kustannuksia. Näin ollen valituksessa korvattavaksi vaaditut asiamieskulut viivästyskorkoineen ovat perusteettomina hylättäviä kuluja.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 16.1.2023–18.1.2025.

Magneettitutkimuksessa 1.2.2023 todettiin oikean polven eturistisiteen repeämä, sisemmän sivusiteen gradus III tason repeämä sekä pieni painaumamurtuma sääriluun ulommassa nivelnastassa, johon ei liittynyt painumaa nivelpinnalla. Nivelkierukat olivat ehjät. Polvilumpion rustopinnalla ja reisiluun puolella oli lievää (gradus I) signaalivaihtelua. Kantavassa nivelessä rustopinnat olivat normaalit.

Nivelsidevamma hoidettiin saranaortoosilla, jota A käytti 6.3.2023 saakka. Ortopedin vastaanotolla 6.3.2023 polven liikkuvuus oli hyvä. Sisempi sivuside antoi vielä periksi, mutta se ei ollut tunnusteluarka.

Ortopedin 17.8.2023 kontrollikäynnin mukaan A oli palannut töihin. Polven rasituksensieto oli vielä vajaa ja polvi kipuili rasituksessa. A oli tilanteeseen kohtalaisen tyytyväinen, eikä hän ollut havainnut epävakautta.

A hakeutui 28.11.2023 lääkärin vastaanotolle unettomuuden vuoksi. A kuvasi oikeassa polvessa rasitusvaivaa, joka haittasi yöunia. A:lle määrättiin tsolpideemilääkitys nukahtamista helpottamaan.

E-lääkärinlausunnon 18.1.2024 mukaan polvessa oli jomotusta päivittäin ja se kipeytyi pitkään istuessa. Kipulääkityksen tarvetta A:lla ei ollut. Epätasaisessa maastossa polvi saattoi kipeytyä ja siinä ilmeni jonkin verran epävakautta. Metsästysreissuilla A pystyi kävelemään tasaisella alustalla noin kilometrin yhtäjaksoisesti. Kyykyssä oleminen oli hankalaa. Tutkittaessa todettiin korostunutta periksiantoa ulospäin (valgukseen) ja myös Lachmanin testissä todettiin löysyyttä. Polven liike oli hyvä.

E-lääkärilausunnon 14.3.2024 mukaan polvessa ei esiintynyt juurikaan turvotusta, mutta siinä oli kipua rasitukseen liittyen. A:lla oli ollut sairauslomia epävakauden aiheuttaman osittaisen sijoiltaanmenon (subluksaation) pohjalta. A tarvitsi noin neljä kertaa viikossa kipu- ja unilääkitystä. A:lla ei ollut kipu- tai unilääkityksen tarvetta helpoimpina päivinä, jolloin työssä ei tullut paljon liikkumista. A kuvasi liikkumisensa ylivarovaiseksi ja polvi haittasi työtä, arkiaskareita ja harrastuksia. Ortopedi totesi, että sisempi sivuside oli parantunut kohtalaisen hyvin, mutta siinä oli vielä jonkin verran väljyyttä (laksiteettia) vasempaan polveen verrattuna. Etusuunnassa polvessa oli löysyyttä. Ortopedin mukaan epävakauden suhteen leikkauksen kriteerit täyttyivät, mutta A ei tässä vaiheessa toivonut leikkausta.

Yleislääkärin 28.10.2024 käyntikertomuksen mukaan polvi oli ollut kohtalaisen hyvä, mutta se muljahti silloin tällöin etenkin maastossa kävellessä ja kipeytyi. Nyt polvi oli muljahtanut metsässä ja ollut sen jälkeen kipeä. Vastaanotolla A pääsi kyykkyyn ja tarkastellen polvien asento oli normaali eikä turvotusta todettu. Vetolaatikkotesti oli etusuuntaan hieman löysä ja myös Lachmanin testissä todettiin löysyyttä. 

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla todettiin 15.1.2023 kaatumisen jälkeen oikean polven eturistisiteen repeämä, sisemmän nivelsiteen gradus II repeämä sekä pieni painaumamurtuma sääriluun ulommassa nivelnastassa ilman painumaa nivelpinnalla. Merkittävä nivelsidevamma hoidettiin saranaortoosilla. Kivioja toteaa, että leikkaushoitoon ei päädytty oireiden ilmeisen vähäisyyden vuoksi. Polveen on jäänyt jonkinlaista epävakautta, vaikka sellaista ei esiintynyt vielä 7 kuukauden kohdalla. Polvessa on myös särkyä, mutta särkylääkkeiden tarve ei ole jokapäiväistä. Polvessa ei ole kuvattu liikerajoitusta tai lihassurkastumaa.

Kivioja toteaa, että haittaluokituksen ohjeistuksen mukaisesti haitan määrittelyssä käytetään ensisijaisesti yksityiskohtaista vammanimikkeistöä. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Kivioja katsoo, että haittaluokituksen kohdan 2.1 mukaisten yksittäisten vammanimikkeiden perusteella lähimpänä olisi epävakaa polvi, korjaamaton, oirehtiva nivelsidevamma. Tämän kohdan perusteella haittaluokaksi tulisi lähinnä 1. Kohdan 2.2 perusteella kyse olisi alaraajojen lievästä toiminnanvajauksesta ja myös tämän kohdan perusteella haittaluokka olisi 1.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse A:lle 15.1.2023 tapaturman seurauksena aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokasta.

A on vaatinut lisäksi asiamieskulujensa korvaamista. Vakuutuslautakunnan toiminnassa noudatettavan Finanssialan sopimuspohjaisen asiakasorganisaation (FINE) ohjesäännön 6 §:n mukaan riita-asiassa ei käsitellä valituksen tekemisestä aiheutuneiden kustannusten korvaamista. Vakuutusasiana voidaan kuitenkin käsitellä riitaa siitä, ovatko nämä kustannukset korvattavia oikeusturvavakuutuksesta. Tästä ei nyt ole kyse, joten Vakuutuslautakunta ei käsittele asiamieskuluja koskevaa vaatimusta.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen, voimassa 1.1.2021 alkaen, kohdan 9.5.1 (Pysyvän haitan määritelmä) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä pysyvää haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Pysyvää haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva toiminnallinen haitta, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvää haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Pysyvän haitan suuruus määritetään vahinkohetkellä voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituksessa vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 prosentin haittaa.

Haittaluokka-asetus 768/2015

Kohdan 2.1 (Alaraajavammat) mukaan epävakaa polvi, korjaamaton, oirehtiva nivelsidevamma vastaa haittaluokkaa 1–2. Polven usean suunnan epävakaus vastaa haittaluokkaa 3–4.

Kohdan 2.2 (Alaraajat kokonaisuutena) mukaan näitä arvioperusteita käytetään, jollei edellä mainittuihin yksityiskohtaisiin haittanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Haitta voi aiheutua yhden tai molempien alaraajojen toiminnanvajauksesta.

Kyseessä on alaraajojen lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–5, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunutta ja apuvälineen tarve on ajoittaista.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston asetusta 768/2015.

Asiassa on riidatonta, että A:lle aiheutui 15.1.2023 tapaturman yhteydessä oikean polven eturistisiteen repeämä, sisemmän sivusiteen vaurio ja sääriluun ulomman nivelnastan vaurio. Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan polveen on jäänyt epävakautta, rasituksensiedon alenemaa ja kipua erityisesti rasitukseen liittyen. Selvitysten perusteella särkylääkkeiden tarve ei ole jokapäiväistä. Vastaanottokäynnillä 28.10.2024 polven vakautta selvittävässä vetolaatikkotestissä todettiin hieman löysyyttä etusuunnassa. Kliinisissä tutkimuksissa polvessa ei ole todettu liikerajoitusta tai lihassurkastumaa, vaan esimerkiksi 18.1.2024 käynnillä polven liikkeen mainittiin olevan hyvä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta yhtä tai useampaa vammaa tai sairautta mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Jos vamman laajuuden tai erityisen laadun vuoksi tällaista nimikettä ei voida soveltaa, käytetään yleisempää nimikettä. Haittaluokissa on otettu huomioon kuhunkin vammaan tavanomaisesti kuuluva kipu.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on jäänyt polveen jonkinasteista epävakautta. Eturistisiteessä on todettu löysyyttä ja sisemmässä sivusiteessä jonkin verran väljyyttä, mutta selvää polven usean suunnan epävakautta ei ole todettu. Selvitysten perusteella polven kipu ei kuvaudu vaikeampana kuin nivelsidevammoihin tavanomaisesti liittyvä kipu, vaan kipua on kuvattu esiintyvän lähinnä rasituksessa. Vakuutuslautakunta katsoo, että polveen jäänyt haitta vastaa haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdassa 2.1 tarkoitettua epävakaata polvea (korjaamaton, oirehtiva nivelsidevamma) ja haittaluokkaa 1. Vakuutuslautakunta toteaa kuitenkin, ettei A:lle polven epävakaudesta jäänyt haitta ylittäisi jo korvattua haittaluokkaa 1, vaikka haitta arvioitaisiin haittaluokituksen kohdassa 2.2 tarkoitetun alaraajojen lievän toiminnanvajauksen mukaisesti.  

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov