Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 27.1.2024 mukaan A:n (s. 1998) oikea olkapää meni 24.1.2024 sijoiltaan hiihtosauvan nopean maahan iskeytymisen seurauksena. Vakuutusyhtiö pyysi A:lta lisäselvityksenä muun muassa tarkentavan vahinkokuvauksen. A toimitti lisäselvitystä 31.1.2024 verkkoviestillä, jonka mukaan hän oli hiihtäessään iskenyt sauvoilla vauhtia. Iskun seurauksena olkapää meni pois sijoiltaan ja A kaatui. Sama tilanne oli toistunut toisen kerran hiihtolenkin lopussa. A haki korvausta olkapään hoito- ja tutkimuskuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.
Verkkoviestin 4.4.2025 mukaan A ja vakuutusyhtiön työntekijä olivat keskustelleet puhelimessa. Vakuutusyhtiö viittasi potilaskertomukseen, jonka mukaan ”Ensimmäinen kerta hän löi sauva maahan ja silloin olkapää lähti sijoiltaan.” Yhtiö totesi, ettei vahinkomekanismi ollut tarpeeksi voimakasenerginen aiheuttamaan olkapään sijoiltaanmenoa. Yhtiö pyysi A:ta tarkentamaan vahinkokuvausta.
Verkkoviestissä 4.4.2025 A kertoi, että hän oli 24.1.2024 hiihtämässä mäkeä ylös tasatyönnöillä. A teki voimakasta tasatyöntöliikettä, jolloin hän horjahti ja kaatui eteenpäin. A iski sauvat maahan, mutta hänen painopisteensä oli horjahduksen seurauksena liikaa edessä, ja hän oli kaatumassa. A:n kädet menivät äärifleksioon, hän kaatui ja oikea olkapää meni tässä yhteydessä sijoiltaan. Tilanne oli nopea ja yllättävä, eikä A osannut tarkalleen kertoa, tapahtuiko luksaatio juuri iskuvaiheessa vai kaatuessa. Magneettitutkimuksessa 1.4.2025 todettiin tapaturmaan sopivat vammat eli osittain luinen Bankart-vaurio, laaja Hill-Sachs painauma ja glenon etureunan rustovaurio. Lisäksi todettiin glenon luupuutosta. A:n mukaan löydökset osoittivat selkeästi traumaattisen instabiliteetin.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa kaksi korvauspäätöstä, jotka molemmat on päivätty 15.4.2025. Yhtiö totesi, että vahinkokuvauksen perusteella sauva oli hiihtolenkillä iskeytynyt maahan, minkä seurauksena olkapää oli mennyt sijoiltaan. Hoitotietojen perusteella olkapää oli mennyt useamman kerran sijoiltaan. Vakuutusehtojen mukaan toistuvia sijoiltaanmenoja ei käsitellä tapaturmana, ellei vahinkotapahtuma ole tarpeeksi voimakasenerginen aiheuttamaan terveen olkapään sijoiltaanmenoa. Vahinkokuvauksen perusteella A oli kaatunut selälleen. Yhtiö katsoi, ettei vahinkokuvauksessa ilmoitettu vammamekanismi ollut tarpeeksi suuri aiheuttamaan terveen olkapään sijoiltaanmenoa. Yhtiö oli korvannut virheellisesti lääkärinkäynnistä, magneettitutkimuksesta ja magneettitutkimuksen kuulemiskäynnistä aiheutuneet kulut, joita ei perittäisi takaisin. Yhtiö ei maksanut A:lle korvausta 3.4.2025 jälkeen aiheutuneista olkapään tutkimus- ja hoitokuluista.
A haki korvauspäätöksiin muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä ja vaati, että olkapäähän suunnitellun leikkaustoimenpiteen kulut korvattaisiin yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely totesi 21.5.2025 antamassaan korvauspäätöksessä, että A oli kertonut ensivaiheessa sekä vakuutusyhtiölle että fysioterapeutille sijoiltaanmenon tapahtuneen sauvan iskun yhteydessä. Lähtökohtaisesti alkuperäistä vahinkokuvausta on pidettävä luotettavimpana. Yhtiö katsoi, ettei selvitysten perusteella voitu pitää luotettavasti näytettynä, että sijoiltaanmeno olisi seurausta sellaisesta tapaturmasta, joka olisi ollut riittävä aiheuttamaan olkanivelen sijoiltaanmenon ilman, että siihen oli vaikuttanut vahinkotapahtumasta riippumattomat sairausperäiset taikka rakenteelliset tekijät. Yhtiö ei muuttanut antamiaan korvauspäätöksiä.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa olkapään hoidosta ja erityisesti leikkauksesta aiheutuvat kulut.
A katsoo edelleen, että sijoiltaanmeno tapahtui kaatumisen seurauksena. A pitää ratkaisevana tutkimuslöydöksiä, joiden perusteella terveeseen kudokseen oli aiheutunut vaurioita. Olkanivel oli terve ja normaalirakenteinen ennen ensimmäisen sijoiltaanmenon tapahtumista.
A ei pystynyt akuutissa tilanteessa tarkasti erottamaan, tapahtuiko sijoiltaanmeno iskusta maahan vai sauvaan. Epävarmuus tapahtumahetkellä on normaalia eikä mikään syy hylätä korvausta. Se, että A tarkensi vahinkokuvausta, ei tee alkuperäisestä kuvauksesta totuudenmukaisempaa kuin laajempi vahinkokuvaus. A pitää epäeettisenä ja kuluttajan kannalta kohtuuttomana sitä, että leikkauskulujen korvattavuus evätään pelkästään tapahtumakuvauksen muotoseikkoihin vetoamalla.
Lisäkirjelmässään A kertaa vahinkotapahtuman kulkua ja toteaa, että hän menetti tasapainonsa samalla hetkellä, kun hän iski hiihtosauvoja voimakkaasti maahan vauhdin lisäämiseksi. A horjahti eteenpäin ja kaatui siten, että hänen kätensä olivat ylhäällä äärifleksiossa eli ojennettuina eteen-ylös. Olkapää meni sijoiltaan kaatumisen yhteydessä ja voimakkaan liikkeen seurauksena. A korostaa, että hän mainitsi jo ensimmäisessä vahinkoilmoituksessa kaatumisen osana tapahtumaa.
Hiihtolenkin 24.1.2024 lopussa tapahtunut toinen olkapään sijoiltaanmeno johtui A:n mukaan siitä, että ensimmäinen sijoiltaanmeno oli jo tehnyt niveleen vahinkoa ja epävakautta, minkä vuoksi olkapää pääsi muljahtamaan uudestaan myöhemmin hieman kevyemmästäkin liikkeestä. Kyseessä eivät ole mitkään tavallisesta arjesta johtuvat muljahtelut, vaan alkuperäisen tapaturman aiheuttaman vamman välittömät seuraukset.
A viittaa vakuutusehtoon, jonka mukaan tapaturmana ei korvata nivelten tavantakaisia sijoiltaanmenoja, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. A toteaa, että kyseessä ei ollut tavantakainen sijoiltaanmeno, vaan olkapää meni sijoiltaan ensimmäisen kerran. A:lla ei siten ole aikaisempaa sijoiltaanmenotaipumusta tai rakenteellista vikaa, joka olisi voinut aiheuttaa vamman ilman tapaturmaa. Sijoiltaanmeno ei ole ollut A:n tapauksessa toistuvaa. A tulkitsee, että ehdolla on tarkoitus rajata korvattavuutta sellaisten vaivojen osalta, jotka johtuvat esimerkiksi kroonistuneesta nivelten yliliikkuvuudesta tai aiemmasta vammasta johtuvasta epävakaudesta ilman uutta ulkoista traumaa. A:n olkapäässä ei ole ollut aikaisemmin tällaista. Lisäksi vahinkotapahtuma oli riittävän voimakas.
A viittaa vakuutusehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumattomia sairauksia, vikoja tai rappeumia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa, ja toteaa yhtiön ilmeisesti vihjaavan, että hänen olkapäässään olisi jokin piilevä vaiva, kuten rakenteellinen löysyys. Yksikään A:ta hoitanut lääkäri tai muu hoitohenkilö ei ole todennut, että hänellä olisi rakenteellista poikkeavuutta tai jokin sairausperäinen syy olkapään löystymiselle. Kaikki potilaskirjaukset puhuvat akuutista traumasta johtuvasta sijoiltaanmenosta.
A viittaa FINEn Vakuutuslautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen VKL 133/14, jossa lautakunta katsoi kaatumisen aiheuttaman olkapään sijoiltaanmenon olleen korvattava tapaturma. Kyseisessä tapauksessa vakuutettu kaatui taaksepäin pitäen kiinni köydestä, ja olkapää meni sijoiltaan. Lautakunta totesi, että kuvattu tapaturmamekanismi (taaksepäin kaatuminen kierto-vääntöliikkeellä) oli riittävän voimakas aiheuttamaan terveenkin olkanivelen sijoiltaanmenon. A toteaa, että hänen tilanteensa on samankaltainen siltä osin, että myös hänen olkapäähänsä kohdistui äkillinen kiertävä vääntökaatuminen. Asiassa ei ole myöskään mitään lääketieteellistä tai loogista syytä olettaa, että A:n olkapää olisi mennyt sijoiltaan ilman mitään ulkoista voimakasta tapahtumaa.
A viittaa Vakuutuslautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vahinkotapahtuman 24.1.2024 jälkeen hän otti yhteyttä Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiöön (YTHS). A olisi halunnut ajan lääkärille, mutta hän sai ajan fysioterapeutille. Fysioterapeutti ohjasi A:ta kuntouttamaan olkapäätään parantamalla lihasvoimaa ja hallintaa. Fysioterapeutti totesi, että mikäli olkapää menisi toistuvasti sijoiltaan ja huonompaan suuntaan, tulisi A:n hakeutua lääkärin arvioon. A katsoo, ettei ole mitenkään poikkeuksellista, että ensin kokeillaan konservatiivista hoitoa. A toimi saamiensa hoito-ohjeiden mukaisesti. Kun olkapään sijoiltaanmenot myöhemmin toistuivat, hakeutui A lääkärin vastaanotolle.
A toteaa, että vakuutusoikeudellisessa ja lääketieteellisessä arvioinnissa tapaturmaksi katsotaan myös urheilutilanteessa tapahtuva äkillinen horjahdus tai kaatuminen, vaikka siihen liittyisi omaa lihastyötä. Tapahtumaa ei voi pelkistää ”omaksi voimantuotoksi” siten, että ulkoinen tapaturmatekijä sivuutetaan. Tässä tapauksessa kyseessä oli nimenomaan äkillinen ja odottamaton hallinnan menetys ja kaatuminen hiihdon aikana.
A viittaa magneettitutkimuksissa todettuihin löydöksiin ja toteaa, että ne ovat klassisia akuuttiin olkapään sijoiltaanmenoon liittyviä löydöksiä. A:lla todetut laajat kudosvauriot eivät ole mahdollisia ilman ulkoista traumanomaista vaikutusta terveeseen kudokseen. Asiantuntijalausunnossa esitetään, että koska magneettitutkimus tehtiin vasta myöhemmin, selittyvät löydöksen ”tavantakaisella sijoiltaanmenotaipumuksella”. A katsoo tämän olevan jälkikäteinen päättely, joka ei ota huomioon sitä, että tavantakainen instabiliteetti kehittyy usein ensimmäisen traumaattisen sijoiltaanmenon jälkeen. Se, että olkapää on alkanut myöhemmin mennä toistuvasti sijoiltaan, ei poissulje alkuperäisen tapaturman merkitystä, vaan pikemminkin tukee sitä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa asiassa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esittämänsä perustelut.
Vakuutusyhtiö toteaa, että lähtökohtaisesti vahinkoasiassa ensivaiheessa ja ennen valituksenalaista korvauspäätöstä annettua vahinkokuvausta on pidettävä luotettavimpana. Yhtiö on arvioinut käytettävissään olevan selvityksen perusteella, että vammamekanismi on lievä, eikä kyseessä ole voimakasenerginen vahinkotapahtuma, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Vastaanottokäynneillä on todettu, että olkapää on mennyt sijoiltaan tasatyöntövedossa horjahtaessa, ei kaatuessa. Vammamekanismi kuvautuu lievänä, eikä selitä sijoiltaanmenoa, joka ei ole traumaattinen.
Lääketieteellinen selvitys
31.1.2024 päivätyn Ylioppilaiden terveydenhoitosäätiön tekstin mukaan A tuli fysioterapiaan oikean olkapään ongelman takia. A kertoi, että hän oli ollut viikko aiemmin hiihtämässä, jolloin oikea olkapää oli lähtenyt kaksi kertaa sijoiltaan. Ensimmäisellä kerralla A oli lyönyt sauvan maahan, ja olkapää oli lähtenyt silloin sijoiltaan. Kipu oli ollut kovaa. A:lla oli ollut tunne, että olkapää oli väärässä paikassa. Olkapää oli mennyt itsestään paikalleen. A oli yrittänyt itse väännellä ja käännellä kättään, ja lisäksi hän oli auttanut toisella kädellään. Toinen kerta oli ollut hiihtolenkin lopussa. Olkapää oli ollut muutaman päivän kipeä varsinkin liikkuessa. Nyt kipu oli vähentynyt ja A pystyi käyttämään kättään normaalisti. Käsissä oli ollut koko ajan voima ja tunto. A on vasenkätinen. Olkapäässä ei ollut ollut aikaisemmin ongelmaa, vaan tämä oli ollut ensimmäinen kerta, kun se oli mennyt sijoiltaan. Olkapäässä oli tuntunut joskus muljahdus salilla. A kävi säännöllisesti salilla 3–4 kertaa viikossa. A oli joulun jälkeen ostanut sukset ja käynyt hiihtämässä noin kymmenen kertaa. Fysioterapeutti totesi, että olkapää oli stabiili. Testit eivät provosoineet epävakautta tai kipua. Fysioterapeutti suositteli olkapään voimaharjoitteita.
27.3.2025 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A tuli vastaanotolle, koska hänen olkapäänsä oli mennyt kuusi kertaa sijoiltaan reilun vuoden aikana. Ensin olkapää oli mennyt sijoiltaan hiihdossa pari kertaan, sitten kesällä uidessa, sitten rintalihaksia venytellessä. Edellisellä viikolla olkapää oli mennyt sijoiltaan pari kertaa. Olkapää oli mennyt sijoiltaan A:n liukastuessa ja kaatuessa selälleen sekä uudelleen muutaman päivän kuluttua hänen nukkuessaan. Ensimmäisen kerran olkapää oli mennyt sijoiltaan 24.1.2024 A:n hiihtäessä, kun tasatyöntövedossa painopiste oli horjahtanut, kädet olivat menneet äärifleksioon, ja A oli vielä tästä kaatunut. A ei osannut sanoa, oliko sijoiltaanmeno tapahtunut äärifleksiossa vai kaatuessa. Ortopedi arvioi, että olkanivelessä oli vammasta seurannut epävakaus. A sai lähetteen oikean olkanivelen magneettitutkimukseen.
1.4.2025 päivätyn oikean olkanivelen magneettitutkimuksen lausunnon mukaan olkaluun pään takaosassa todettiin pieni painauma ja hentoa luuturvotusta Hill-Sachs vaurioon sopien. Olkanivelen rustorenkaan etualareunassa oli vaurio, ja radiologille tuli vaikutelma lähinnä ALPSA-tyyppisestä vauriosta. Ylemmässä lapalihasjänteessä olkalisäkkeen alapuolella todettiin jännesairauteen (tendinopatiaan) sopivia muutoksia.
3.4.2025 päivätyn ortopedin tekstin mukaan olkanivelen magneettitutkimuksessa todettiin laaja, joskin pinnallinen Hill-Sachsin vaurio, osittain luinen Bankartin vaurio ja olkapään nivelkuopan etureunan rustovaurio. Ortopedi arvioi, että kyse oli selvästä vammasta johtuvasta nivelen epävakaudesta, joka tulisi hoitaa leikkaamalla. A jäi miettimään leikkauksen ajankohtaa.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että magneettikuvauksessa 1.4.2025 todettiin rustorenkaan etualareunan vaurio (anteroinferiorinen labrumavaurio) sekä pieni painauma olkaluun takaosassa (Hill-Sachs). Olkaluun ja nivelkuopan (GH) rustot kuvautuivat tavanomaisina. Vastaanottokäynnillä 3.4.2025 olkapäähän suunniteltiin leikkaustoimenpidettä.
Kivioja toteaa, että A:n vahinkotapahtuman jälkeinen käyttäytyminen poikkeaa huomattavasti tavanomaisen potilaan käyttäytymisestä. A ei hakeutunut lääkäriin, vaikka hänen olkapäänsä oli mennyt kaksi kertaa sijoiltaan saman hiihtolenkin aikana. A hakeutui ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle vasta yli vuoden kuluttua vahinkotapahtumasta.
Kivioja toteaa, että tavanomaisesti voimakasenergisen vamman jälkeen ensimmäisen kerran sijoiltaan menneen olkapään laittaminen paikalleen vaatii lääkärissäkäyntiä. Tässä tapauksessa A on onnistunut itse saamaan olkapään paikoilleen ensimmäisen sijoiltaanmenon yhteydessä, mikä Kiviojan arvion mukaan viittaa rakenteellisesti löysähköön olkaniveleen.
Fysioterapeutin laatiman tekstin ja A:n laatimien kahden ilmoituksen mukaan olkapää ei ole mennyt sijoiltaan vasta kaatuessa, vaan sitä ennen hiihtosauvoilla työntäessä. Kivioja pitää tätä kokonaisuutta luotettavana kertomuksena tapahtumamekanismista. Kivioja katsoo, että olkapään mennessä sijoiltaan oman työnnön voimasta, on kyseessä ollut oma voimanponnistus, eikä ulkoista tekijää ole.
Kivioja toteaa, että jos olkapäähän tehdään magneettitutkimus vasta kuudennen sijoiltaanmenon yhteydessä, on luonnollista, että siitä löytyy tavantakaiseen sijoiltaanmenoon sopivia löydöksiä. Jälkikäteen ei voi päätellä sitä, minkä sijoiltaanmenon yhteydessä mikäkin löydös on tullut. Kuitenkin tavanomaisesti ensimmäisen sijoiltaanmenon yhteydessä rikkoutuu eniten kudoksia.
Kivioja toteaa, että vahinkotapahtumasta saatujen alkuvaiheen tietojen perusteella sijoiltaanmeno on tapahtunut hiihtosauvojen nopeasta maahaniskuliikkeestä. Kivioja arvioi, ettei tällaisesta toiminnasta aiheudu olkanivelen sijoiltaanmenoa entuudestaan terveelle henkilölle.
Kivioja katsoo, että vahingosta on perusteltua korvata ensimmäinen fysioterapiakäynti.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:n oikean olkapään tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 3.4.2025 jälkeen.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 2.3 mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat fysioterapeutin, jalkaterapeutin, kiropraktikon, osteopaatin, naprapaatin tai hierojan taikka näihin rinnastettavan terveydenhuoltoalan ammattihenkilön suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta.
Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmana ei korvata nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen tai hauislihaksen pitkän pään jänteen taikka olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.
Ehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamma syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän toteen, vakuutuksenantajan velvollisuutena on sen jälkeen osoittaa, että vahinko tai sen seuraukset ovat aiheutuneet vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamma syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta.
Vakuutuslautakunnalle toimitetun selvityksen mukaan A on kertonut 27.1.2024 verkkopalvelussa tekemässään vahinkoilmoituksessa, 31.1.2024 antamassaan lisäselvityksessä sekä 31.1.2024 fysioterapeutin vastaanotolla, että hänen olkapäänsä meni 24.1.2024 hiihtolenkillä sijoiltaan silloin, kun hän oli iskenyt hiihtosauvan maahan. Ortopedin vastaanotolla 27.3.2025 ja vakuutusyhtiölle 4.4.2025 antamassaan selvityksessä A kertoi, että sijoiltaanmeno oli tapahtunut, kun tasatyöntövedossa hänen painopisteensä oli horjahtanut, kädet olivat menneet äärifleksioon ja A oli kaatunut. Edellä mainittujen selvitysten mukaan A ei ollut varma, oliko sijoiltaanmeno tapahtunut sauvan maahan iskeytymisen vai kaatumisen aikana. Sittemmin A on katsonut, että sijoiltaanmeno tapahtui kaatumisen seurauksena. Olkapäähän tehtiin 1.4.2025 magneettitutkimus, kun se oli mennyt useamman kerran sijoiltaan. Tutkimuksessa todettiin olkapään sijoiltaanmenoon sopivia löydöksiä.
Vakuutuslautakunta katsoo, että vahinkotapahtuman 24.1.2024 tarkka vammamekanismi ja -energia jäävät selvittämättä. Yleensä uskottavimpana kertomuksena on pidettävä lähimpänä vahinkotapahtumaa annettua tapahtumakuvausta. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan se, että A on onnistunut itse saamaan olkapään paikoilleen ensimmäisen sijoiltaanmenon yhteydessä, viittaa rakenteellisesti löysähköön olkaniveleen. Lisäksi lautakunta toteaa, että olkapään sijoiltaanmenoon sopivat löydökset on todettu vasta yli vuoden kuluttua 24.1.2024 tapaturmasta tilanteessa, jossa A:n olkanivel oli mennyt yli vuoden kestäneenä ajanjaksona yhteensä kuusi kertaa sijoiltaan, jolloin vaurioiden aiheutumisajankohta jää epäselväksi. Lautakunta katsoo, ettei asiassa ole selvitetty, että A:lle olisi sattunut sellaista tapaturmaa, jossa tervekin kudos vaurioituisi tai joka olisi riittävä aiheuttamaan olkanivelen sijoiltaanmenon ilman tapaturmasta riippumatonta vikaa tai sairautta. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä kieltäytyä 3.4.2025 jälkeen aiheutuneiden tutkimus- ja hoitokulujen korvaamisesta vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutuksesta on perusteltua korvata tapaturmaan liittyvänä ensimmäinen fysioterapiakäynti 31.1.2024. Vakuutusehtojen mukaan kuluja ei korvata, jos ne johtuvat fysioterapeutin suorittamasta tutkimuksesta tai antamasta hoidosta. Lautakunnalla käytössä olevan vakuutuskirjan mukaan A:ta ei ole myöskään vakuutettu sellaisella lisäturvalla, josta korvataan fysioterapian aiheuttamia kuluja. Lautakunta katsoo, etteivät fysioterapiakäynnistä 31.1.2024 mahdollisesti aiheutuneet kustannukset ole korvattavia vakuutuksesta.
A on katsonut olevan kohtuutonta, että leikkauskulujen korvattavuus evätään pelkästään tapahtumakuvauksen muotoseikkoihin vetoamalla. Vakuutuslautakunta toteaa, että vahinkotapahtumasta annettu kuvaus on olennainen osa muun muassa sen arvioimista, onko tapaturma ollut vammamekanismiltaan ja -energialtaan riittävä aiheuttamaan todetut vammat entuudestaan terveelle henkilölle. Asiasta saatua selvitystä arvioidaan kokonaisuutena, mutta yleensä lähimpänä vahinkotapahtumaa annettua kuvausta on pidetty luotettavimpana. Kyse on siten tavanomaisesta selvitysten arvioinnista, eikä menettelyä voida pitää korvauksenhakijan kannalta kohtuuttomana.
A:n viittaamaan ratkaisusuosituksen VKL 133/14 osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että ratkaisussa on ollut kyse tilanteesta, jossa vakuutetun vasen olkapää oli mennyt sijoiltaan, kun hän oli keinoaaltoaltaassa laudalla tasapainoillessaan kaatunut taaksepäin tukiköydestä kiinni pitäen. Ratkaisussa selostettu vahinkokuvaus eroaa siten nyt arvioitavana olevan asian vahinkokuvauksesta. Viitatussa ratkaisusuosituksessa ei ole myöskään ollut kyse toisistaan poikkeavien vahinkokuvausten arvioinnista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov