Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1944) oli tukemassa polvileikkauksesta toipuvaa vaimoaan kävelyssä 4.10.2023, kun he molemmat kaatuivat lattialle. Nostaessaan vaimoaan jaloilleen asiakas tunsi selässään tapahtuneen jotain, minkä jälkeen liikkuminen vaikeutui ja alaselän alueella alkoi tuntua voimakasta kipua. Asiakkaalla todettiin rintarangan nikaman 12 murtuma, joka hoidettiin konservatiivisesti. Asiakas haki korvausta tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi 14.1.2025 antamassaan korvauspäätöksessä, että asiakkaalle jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 2 haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 4 Selkä mukaisesti arvioituna. Vakuutusyhtiö katsoi, ettei haittaluokan voinut katsoa yltävän lievän toiminnanvajauksen ylimpään haittaluokkaan, sillä asiakkaan liikkuminen sujui, eikä mitään neurologisia löydöksiä tai oireita kuvattu.

Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta korvauspäätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Selkään on kehittynyt kyfoosin ja skolioosi tapaturman seurauksena. Asiakas kuvaa kävelyn muuttuneen töpöttäväksi. Pidempään kävellessä ryhti muuttuu kumaraksi ja alaselkä rasittuu. Lisäksi oikea kylki kipeytyy kävelystä. Kävelymatkat ovat oireiden vuoksi jääneet noin kilometrin mittaisiksi. Myös autolla ajaminen on hankalaa kyljen kipeytymisen vuoksi. Asiakas toteaa vamman rajoittavan merkittävästi päivittäistä elämää ja hän vaatii haittaluokan korottamista haittaluokkaan 3.

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Käytettävissä olevien selvitysten mukaan tapaturmasta on jäänyt lievä virheasento ja alentunut rasituksen sietokyky. Tutkimuksissa ei ole todettu neurologisia oireita tai selkäytimen vammaa, joten vakuutusyhtiö katsoo, että haitta ei yllä haittaluokkaa 2 korkeammalle.

Asiantuntijalausunto

FINE on hankkinut käsittelynsä tueksi asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen viittaa tapahtumatietoihin ja lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että 10.10.2023 lääkärikäynnillä asiakkaan yleistila oli hyvä ja kävely sujui ilman apuvälineitä. Alaraajatoiminnot olivat kunnossa ja selkäranka aristamaton. Tunnustellen selässä ei ollut selkeitä kivuliaita kohtia. Jatkohoidoksi määräytyi kipulääkitys. Oireet jatkuivat ja asiakas hakeutui päivystyskäynnille 25.10.2023. Kliinisessä tutkimuksessa alaraajatoiminnot olivat kunnossa ja kipua tuntui rinta-lannerangan rajalla alaraajojen hermojuurivenytyskokeessa. Lisäselvitykseksi tehtiin tietokonekerroskuvaus, jossa todettiin 12. rintanikaman painaumatyypin murtuma, jossa painauma oli 60 % nikaman korkeudesta ja ryhdin kallistuminen oli 28 astetta. Kontrollikäynnillä 17.12.2024 murtumanikaman tila oli ennallaan. Asiakkaan liikkuminen sujui, mutta selän liikkeet aristivat. Kyljessä oli kipua ja ryhdissä kallistumista. Hermojuurten puristusoireistoa ei käynnillä todettu.

Karjalainen toteaa, että tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 4 Selkä, lievä toiminnanvajaus mukaisesti. Karjalainen viittaa 17.12.2024 lääkärikäynnin tietoihin ja katsoo asiakkaalle jääneen tapaturmaisen pysyvän haitan asettuvan lievän toiminnanvajauksen (haittaluokka 0–3) haitta-asteikon keskiosaan ollen haittaluokkaa 2 vastaava.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) ehtokohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). Tapaturman sormille tai silmille aiheuttamista vammoista maksetaan kuitenkin korvausta vähintään haittaluokan 1 (5 %) mukaisesta pysyvästä haitasta. Korvaaminen edellyttää, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään Valtioneuvoston työtapaturma- ja ammattitautilain haittaluokituksesta antaman asetuksen (768/2015) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa tapaturman sattumishetken vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Pysyvän haitan kaksinkertaiseen korvaukseen ei ole kuitenkaan oikeutta, jos turva on myönnetty 31.12.2021 jälkeen eikä myöskään silloin, kun vakuutuskirjassa on maininta, että turvasta ei makseta kaksinkertaista korvausta. Pysyvä haitta määritellään aikaisintaan yhden (1) vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus. Haitta-asteen myöhäisempi nousu ei oikeuta lisäkorvaukseen.
[…].

Ratkaisusuositus

Asiassa on riidatonta, että asiakkaalle on aiheutunut rintarangan nikaman 12 murtuma 4.10.2023 sattuneen tapaturman seurauksena. Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta asiakkaalle on jäänyt.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.

FINEn käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan rintanikaman murtumaan ei ole liittynyt hermojuurten puristusoireistoa. E-lääkärinlausunnon 17.12.2024 mukaan asiakkaan liikkuminen sujuu, mutta selän liikkeet olivat aristavat, kyljessä oli kipua ja ryhdissä oli kallistumista. Selvitystä kipulääkityksen tarpeesta ei ole esitetty.

Haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 4 Selkä mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus (haittaluokka 0–3), kun henkilöllä on lieviä kivuliaita selän taivutusliikkeiden rajoituksia, liikkuminen on lähes normaalia ja todetut neurologiset oireet ja löydökset ovat lieviä. FINE toteaa, että haittaluokkiin sisältyy kuhunkin vammaan yleisen lääketieteellisen kokemuksen mukaan tavanomaisesti liittyvä kipu.

FINEn viittaa käytettävissä olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että asiakkaalle rintanikaman murtumasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua selän lievää toiminnanvajausta ja haittaluokkaa 2. Asiakkaan liikkuminen on sujuvaa, eikä asiakkaalla ole todettu nikamamurtuman jälkitilaan liittyviä neurologisia oireita tai löydöksiä. Tilakuvauksissa ei kuvata myöskään sellaista erityistä kiputilaa, jonka perusteella haittaluokkaa voitaisiin korottaa. Näin ollen FINE ei suosita lisäkorvausta.

Asiakkaan viittaaman ratkaisusuosituksen VKL 235/14 osalta FINE katsoo, ettei kyseinen tapaus ole täysin verrattavissa asiakkaan tapaukseen. Kyseisessä tapauksessa vakuutetulla oli todettu muun muassa jalkojen epävarmuutta, puutumista ja pistelyä, seisominen oli kivuliasta, eikä selkä taipunut juuri ollenkaan taakse tai sivuille.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
 

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Talvitie