Tapahtumatiedot

A:n (s. 1969) vahinkoilmoituksen mukaan hän oli 12.2.2025 koiran kanssa kävelyllä, kun hän liukastui ja kaatui selälleen ottaen kaatumisen vastaan käsillään, jolloin vasen olkapää sai kovan iskun. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihasjänteen repeämä. A haki maksusitoumusta olkapään leikkaustoimenpiteeseen.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 17.3.2025 saakka. Vakuutusyhtiö antoi jatkohoitokulujen ja leikkaushoidon osalta kielteisen korvauspäätöksen 21.3.2025. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapahtumakuvauksen perusteella olkapäähän kohdistunut vammamekanismi on ollut siten vähäinen, että sen voitiin katsoa sopivan aiheuttamaan enintään venähdystyyppisen vamman. Vakuutusyhtiö totesi, että magneettitutkimuksessa todetut olkalisäke-solisluunivelen luukasvu ja alemman lapalihasjänteen alapinnan rispaantuma olivat tapaturmasta riippumattomia löydöksiä. Vakuutusyhtiö katsoi tapaturmavamman osuuden tulleen riittävästi korvatuksi 17.3.2025 mennessä.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiamiehensä välityksellä. A vaatii olkapään leikkaushoidon ja hoitokulujen korvaamista.  

A otti kaatumisen vastaan vasemmalla kädellään niin, että hänen koko kehonsa paino kohdistui kehon alle jääneeseen vasempaan käteen. Korvauskäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että vammamekanismi, jossa henkilö kaatuu seisontakorkeudelta olkapäätään vasten tai ojennetun käden varaan, on riittävä aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeytymisen myös terveeseen jänteeseen. Vammamekanismin voimakkuutta on lisännyt se, että A kaatui joustamattomalle jäiselle tielle, eli täysin kovalle alustalle. Lisäksi hän on 189 senttimetriä pitkä ja painaa 120 kilogrammaa. Hänen olkapäähänsä on siten tässä tapaturmassa kohdistunut voimakas energia, joka on ollut riittävä aiheuttamaan hänen olkapäässään todetut vammat.

Lisäksi olkapään korjausleikkauksen tehnyt ortopedi totesi, että jänne ei ollut vielä vetäytynyt ja se saatiin hyvin paikoilleen ja kiinnitettyä. Ortopedin mukaan tämä sopii nimenomaan tuoreen repeämän aiheuttamaksi. Hänen mukaansa leikkauksessa todetut vammalöydökset sopivat vammamekanismiin.

Ottaen huomioon edellä todettu, A katsoo, että tapaturma on ollut vammaenergialtaan, mekanismiltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se on voinut aiheuttaa todetun vamman kenelle tahansa ja ilman muiden tekijöiden myötävaikutusta. Näin ollen olkapäävamma on todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Tapaturman syyosuus on ollut kiertäjäkalvosimen repeämässä ratkaiseva ja leikkaustarve on johtunut nimenomaan tapaturmasta.

A viittaa olkapään leikanneen ortopedin 1.7.2025 päivättyyn lausumaan, jonka mukaan vammaenergia on riittävä rikkomaan terveen kudoksen. Ortopedin mukaan luuruhjeita ei synny aina, ja Hill-Sachsin leesio liittyy vain olkapään sijoiltaanmenoon, ei mihinkään muuhun. Kuvaus on tehty useampi viikko tapaturman jälkeen, joten on selvää, että mustelmat ja verenpurkaumat voivat tällä välin hävitä. Lisäksi olkalisäkkeen avarrusta ei olisi tehty, jos jännettä ei olisi lähdetty korjaamaan. Tätä toimenpidettä ei myöskään laskuteta toimenpiteen yhteydessä, vaan se kuuluu toimenpiteeseen. Ortopedin mukaan A:n tapauksessa on hyvin voinut käydä niin, että kaatuessa alla oleva jänne on osunut olkalisäkkeeseen ja ikään kuin leikannut jänteen poikki. Ortopedin mukaan kuvantamistutkimukset myös näyttivät tältä. Vastaava mielikuva syntyi myös leikkauksessa, koska jänteen kiinnityskohtaan olkaluuhun oli jäänyt selvästi jänne kiinni.

Asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut, että asiantuntijalausunnossa on katsottu leikkaushoidon olevan mahdollisesti korvattava. A katsoo, että tässä epäselvässä tilanteessa leikkaushoidon korvattavuus tulee ratkaista hänen eduksensa. Toisin kuin asiantuntija tuo esiin lausunnossaan, A:n käsi nimenomaan ei toiminut hyvin heti kaatumisen jälkeen. Hän hakeutui ortopedin vastaanotolle, koska käsi ei toiminut. Asiantuntijan käsitys perustuu ilmeisesti 13.2.2025 päivättyyn ortopedin E-lääkärinlausuntoon. A ei tiedä, mistä lausuntoon on otettu maininta siitä, että A olisi pystynyt nostamaan kättään ylös asti. A viittaa röntgentutkimuksen lähetetekstiin, jossa tilakuvaus on oikein. Tällaiselle lääkärin tekemälle yhdelle, kirjoitusvirheeseen rinnastuvalle virheelliselle ilmaisulle ei voida antaa asiassa ratkaisevaa merkitystä, kun kaikki muu aineisto osoittaa yhdenmukaisesti, että oireilu kädessä alkoi heti tapaturman jälkeen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että ennalta täysin terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman. Tällainen tapaturma voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle seisomakorkeudelta. Usein tällaiseen vammaan liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno ja ulkoisen vamman merkkejä. Lisäksi riittävän voimakasenergisestä vammasta aiheutuu olkapään magneettitutkimuksessa havaittavat löydökset, kuten luuruhjeet, verenpurkaumat ja Hill-Sachsin vaurio. Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla ei todettu ulkoisen vamman merkkejä tai edellä mainittuja tapaturmalöydöksiä.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että magneettitutkimuksessa todettiin lisäksi olkalisäke-solisluunivelen alaspäin suuntautuva osteofyytti sekä olkalisäkkeen reunassa alaspäin suuntautuvaa luunokkaa, jotka todennäköisesti heikentävät ylemmän lapalihaksen jännettä, ja siten myötävaikuttavat repeämän syntymiseen. Alemman lapalihaksen jänteen alapinnalla oli rispaantumaa, joka viittaa jännerappeumaan. Vaikka leikkauksessa ylemmän lapalihaksen jänteen ei todettu vetäytyneen, huomioitavaa on, että vetäytymätöntä jännerepeämää voi esiintyä sekä tapaturmaperäisissä että rappeumaperäisissä jännerepeämissä.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että tapaturmassa on aiheutunut venähdystasoinen vamma, joka paranee muutamissa viikoissa, eikä se edellytä tähystystoimenpiteitä. Olkapään tähystystoimenpide 17.3.2025 tehtiin rappeuma- ja sairausperäisen jännevaurion korjaamiseksi. Toimenpiteessä korjattiin lisäksi tapaturmaan liittymätön olkalisäkkeen muutos.

A:n toimittamien, leikkauksen yhteydessä otettujen valokuvien perusteella vakuutusyhtiö on katsonut, että kuvien mukaan ylemmässä lapalihaksen jänteessä on repeämä. Jänteessä on sisäistä halkeilua, joka viittaa jänteen sisäiseen pehmentymään sekä jännerappeumaan. Vakuutusyhtiö katsoo jänteen repeämän olleen seurausta jännerappeumasta, joka on sairausperäinen. Toimenpidetarve on johtunut sairausperäisistä syistä.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 13.2.–25.3.2025.

A hakeutui 13.2.2025 ortopedin vastaanotolle. Esitietojen mukaan A oli kaatunut eilen liukkaalla kävelypolulla taakse ottaen käsillä vastaan. Vasen olkapää tuli kipeäksi. Kaatuessa ei kuulunut rusahdusta, ja käyntikertomuksen mukaan A pystyi tuolloin nostamaan käden ylös asti. Nyt olkapää oli hyvin kipeä, riisuutuminen oli vaivalloista, eikä A pystynyt liikuttamaan olkapäätään yhtään. Olkanivelen röntgentutkimuksessa ei todettu murtumaa tai olkanivelen sijoiltaanmenoa. Olkalisäke-solisluunivelen yläreunassa oli pieni kapselikalkki. Olkalisäkkeen alaisen tilan korkeus oli normaali.

Etäkontaktin 6.3.2025 mukaan olkapäässä oli jatkuvaa yösärkyä, eivätkä kipulääkkeet riittäneet.

Magneettitutkimuksessa 11.3.2025 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteessä noin 12 millimetrin levyinen läpäisevä repeämä, jossa isoon sarvennoiseen oli jäänyt hieman hapsuinen tumppi. Alemman lapalihaksen jänteen etureunalla oli sisäpinnan muutaman millimetrin levyinen rispaantuma. Lihasmassa oli normaali. Olkalisäke-solisluunivelessä oli runsasta nivelrikkoa ja alaspäin suuntutuvaa luunokkaa.

A:n kanssa keskusteltiin 17.3.2025 hoitovaihtoehdoista. Kliinisessä tutkimuksessa olkanivelen nostoliikkeessä vartalon viereltä (abduktio) todettiin kipukaarioire. Ulkokierto oli kivulias ja sen voima heikko. Vakuutusyhtiöltä haettiin maksusitoumusta ylemmän lapalihaksen jänteen korjausleikkausta varten.

Tähystysleikkauksen 25.3.2025 aiheeksi kirjattiin tuore traumaattinen kiertäjäkalvosinrepeämä. Olkapäätä särki eikä A pystynyt nostamaan kättä ylös. Nostoliikkeen voima puuttui. Leikkauskertomuksen mukaan ylempi lapalihasjänne kiinnitettiin paikoilleen ompelemalla. Lisäksi tehtiin olkalisäkkeen avarrus. Leikanneen ortopedin arvion mukaan kyseessä oli tuoreeseen repeämään sopiva löydös, sillä kyseessä oli viisto jänteen läpi terävästi leikkaava repeämä, joka ei ollut vetäytynyt. Jänne saatiin kiinnitettyä hyvin paikoilleen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla todettiin ylemmän lapalihaksen leikkaushoitoa vaatinut vaurio vasemmassa olkapäässä. Kiertäjäkalvosimen repeämä on vakiintunut sanonta kuvaamaan vauriota, joka ei sanana erittele sitä, onko vaurio syntynyt tuoreena tapaturmaperäisenä vai rappeumaperäisenä.

Kivioja katsoo, että tässä tapauksessa löytyy perusteita sekä tapaturmaperäiselle että rappeumaperäiselle repeämälle. Tuoreen vaurion puolesta puhuu se, että kaatuminen tapahtui seisomakorkeudelta ottaen kädelle vastaan. Kiviojan mukaan kyseessä on riittävä vammaenergia, joka voi aiheuttaa vastaavan vaurion myös entuudestaan terveelle henkilölle. Lisäksi A:n lihasmassa oli normaali.

Tuoretta vauriota vastaan viittaavia seikkoja ovat se, että käsi toimi kaatumisen jälkeen hyvin, mikä ei sovi kaatumisessa tapahtuneeseen akuuttiin vaurioon. Magneettikuvauksessa oli useita rappeumaperäisiä löydöksiä. Viitteellinen rappeumaperäiseen viittaava seikka on myös se, että aikanaan oikea olkapää on leikattu.

Kivioja katsoo, että hoito ja tutkimus on ollut tapaturman vuoksi perusteltua ainakin 17.3.2025 saakka. Leikkaushoito on ollut mahdollisesti tapaturmaisin syin perusteltu. Kivioja pitää siis jänteen repeämistä tapaturman yhteydessä mahdollisena. Kivioja toteaa, että jos jompaankumpaan suuntaan vaaditaan mielipidettä, repeämä olisi varmaankin rappeumaperäinen erityisesti siksi, että lääketieteellisen selvityksen mukaan käsi toimi hyvin heti kaatumisen jälkeen.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko olkapään leikkaushoito 25.3.2025 korvata 12.2.2025 sattuneen tapaturman perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen, voimassa 1.7.2023 alkaen, kohdan HE.140 (Tapaturma) mukaan vakuutus ei korvaa
- vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa
- […].

Tapaturmana ei korvata
- rasitusvammoja ja muita vähitellen syntyviä vammoja
- […].

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata vammaa, vamman laajuutta tai paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka oireita ei olisi ollut ennen tapaturmaa.

A:lle sattui 12.2.2025 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän liukastui ja kaatui seisomakorkeudelta loukaten vasemman olkapäänsä. Vahinkoilmoituksen ja ensikäynnin käyntikertomuksen 13.2.2025 mukaan A oli kertonut kaatuneensa taaksepäin ja ottaneensa kaatumisen vastaan molemmilla käsillään, mutta vasen olkapää oli saanut kovan iskun. Valituksessaan A on täsmentänyt ottaneensa kaatumisen vastaan vasemmalla kädellään niin, että koko kehon paino kohdistui vasempaan käteen. Magneettitutkimuksessa 11.3.2025 todettiin ylemmän lapalihasjänteen repeämä, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja alaspäin suuntutuva luunokka sekä alemman lapalihasjänteen vähäistä rispaantumaa. Ylemmän lapalihasjänteen repeämä korjattiin 25.3.2025 leikkauksessa ompelemalla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen

rappeutuminen. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen, ja tuoda aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022).

Vakuutuslautakunta toteaa, että kaatuminen suoraan olkapään päälle seisomakorkeudelta tai kaatuminen seisomakorkeudelta ottaen kädelle vastaan voi aiheuttaa myös terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa on pidetty mahdollisena, että jännerepeämä on syntynyt tapaturman yhteydessä. Tuoreeseen jännerepeämään viittaavat riittävä vammamekanismi ja normaali lihasmassa. Asiantuntijalausunnon mukaan rappeumaperäiseen repeämään viittaavat magneettitutkimuksen rappeumaperäiset löydökset ja se, että käsi toimi kaatumisen jälkeen hyvin, mikä ei sovi kaatumisessa tapahtuneeseen akuuttiin vaurioon. Tämän perusteella asiantuntijalausunnossa on päädytty pitämään hieman todennäköisempänä, että repeämä olisi varmaankin rappeumaperäinen.

Vakuutuslautakunta toteaa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen viitaten, että A:lla on kuvattu heti tapaturman jälkeen akuuttina oireena hankalaa kipua. Ensikäynnillä 13.2.2025 lääkäri kirjasi A:n pystyneen nostamaan vasemman käden ylös asti heti tapaturman jälkeen. A on kiistänyt kirjauksen oikeellisuuden ja todennut, ettei tiedä, mihin maininta perustuu. Kirjalliset selvitykset ovat siis tältä osin ristiriitaisia. Tällaisessa tilanteessa selvityksiä arvioitaessa on annettava painoarvoa sellaiselle selvitykselle, jonka ei voida katsoa olevan ristiriidassa. Vastaanottokäynnin 13.2.2025 kirjauksen mukaan A ei pystynyt liikuttamaan olkapäätään ollenkaan, mikä vastaa myös A:n kertomaa siitä, että hän hakeutui lääkärin vastaanotolle, koska olkapää ei toiminut. Olkapään oireet eivät helpottaneet myöskään 25.3.2025 leikkaukseen mennessä.  

Rappeumaperäisissä jänteen täydellisissä repeämissä lihas surkastuu ja edelleen rasvoittuu (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Tällaisia löydöksiä A:lla ei todettu. Lisäksi olkalisäkkeen alaisen tilan korkeus oli normaali. Näin ollen Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan ei voida pitää todennäköisenä, että A:n ylemmän lapalihaksen jänteessä olisi ollut ainakaan täydellistä repeämää ennen tapaturmaa.

Ottaen huomioon lisäksi vammamekanismi sekä ensikäynnillä 13.2.2025 todetut olkapään kipu ja merkittävä liikerajoite, Vakuutuslautakunta katsoo näytetyksi, että ylempi lapalihasjänne on vähintään lopullisesti repeytynyt tapaturman yhteydessä, joten repeämän syntyminen on syy-yhteydessä 12.2.2025 tapaturmaan. Kysymystä vakuutusyhtiön korvausvelvollisuudesta ei kuitenkaan voida ratkaista vain tämän perusteella, vaan asiassa on vielä arvioitava, onko jännerepeämään tai sen paranemisen pitkittymiseen olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton jännerappeuma.

A:n olkapäässä todettiin magneettitutkimuksessa useita rappeumaperäisiä löydöksiä, kuten olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ja alaspäin suuntutuva luunokka. A:n lihasmassa oli kuitenkin normaali, hänellä ei todettu jänteiden tendinoosia, eikä ylempi lapalihasjänne ollut vetäytynyt. Lisäksi jänteen laatu oli sellainen, että se saatiin kiinnitettyä leikkauksessa paikoilleen ongelmitta ompelemalla. Leikkauksen suorittanut lääkäri on katsonut leikkauslöydöksen viitanneen tuoreeseen repeämään, sillä kyseessä oli viisto jänteen läpi terävästi leikkaava repeämä, joka ei ollut vetäytynyt. Myös Käypä hoito -suosituksessa on todettu, että kirurgista hoitoa harkitaan läpäisevissä tapaturmaperäisissä kiertäjäkalvosimen jännerepeämissä heti alkuvaiheessa, kun taas rappeumaperäisissä repeämissä leikkaushoitoa harkitaan vasta, jos asianmukainen pitkäkestoinen (3–6 kuukautta) aktiivinen konservatiivinen hoito ei tuota tulosta. A:n tapauksessa leikkaukseen ryhdyttiin varhaisessa vaiheessa. Vakuuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole riittävällä varmuudella osoitettu, että ylemmän lapalihaksen jänteen repeämään ja leikkaushoidon 25.3.2025 tarpeeseen olisi olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Tästä näyttötaakka on yhtiöllä. Näin ollen Vakuutuslautakunta katsoo, ettei jännerepeämän ja leikkaushoidon tarpeen voida katsoa johtuvan rajoitusehdossa tarkoitetulla tavalla tapaturmasta riippumattomista syistä.

Vakuutusyhtiö on vedonnut vielä siihen, että leikkauksessa korjattiin myös tapaturmaan liittymätön olkalisäkkeen muutos. Leikanneen lääkärin selvityksen mukaan tätä toimenpidettä ei olisi tehty, jos jännettä ei olisi tarvinnut korjata. Tätä toimenpidettä ei myöskään laskuteta erikseen, vaan se kuuluu toimenpiteen hintaan. Vakuutusyhtiö ei ole asiaa kiistänyt.

Edellä esitetyin perustein Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa leikkaushoidon 25.3.2025 kustannukset.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa leikkaushoidon 25.3.2025 kustannukset laillisine viivästyskorkoineen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen

Jäsenet:
Kummoinen
Laitiainen
Rahijärvi