Tapahtumatiedot

A (s. 1985) haki henkilövakuutusta, johon sisältyy turva vakavan sairauden varalta sekä kuolemanvaraturva. A allekirjoitti vakuutushakemukseen liittyvän terveysselvityksen 24.6.2024. Terveysselvityksessä kysyttiin viimeisen viiden vuoden aikana tapahtuneita lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanottokäyntejä ja reseptien uusimisia erikseen nimettyjen sairauksien ja sairausepäilyjen osalta, ja A vastasi kysymyksiin kieltävästi. Lisäksi A vastasi kieltävästi seuraaviin terveysselvityksen kysymyksiin:

”Onko sinulla ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana jotain muuta sairautta tai oiretta, joka on vaatinut yli kuukauden ajalle ajoittunutta hoitoa, seurantaa tai lääkitystä?

Älä ilmoita seuraaviin sairauksiin liittyviä hoitoja, seurantoja tai lääkitystä
- Kilpirauhasen vajaatoiminta
- […]”

”4. Viat, vammat, oireet
Onko sinulla edellä mainittujen tai aiemmin kertomiesi lisäksi jotain muuta terveydentilaasi liittyvää?

Mainitse tässä terveydentilaasi liittyvät asiat, joita et aiempiin kohtiin ole voinut ilmoittaa. Tässä kohtaa ei tarvitse ilmoittaa hoitoa, seurantoja tai lääkityksiä kilpirauhasen vajaatoimintaan, kausittaiseen allergiaan tai allergiseen nuhaan tai raskauden ehkäisyyn liittyen.
- Vika voi olla synnynnäinen, kuten esimerkiksi sydänvika. Vika voi myös kehittyä tai pahentua iän myötä, kuten nivelrikko tai ilmetä vain toisinaan, kuten kipuoireyhtymä.
- Vamma voi olla esimerkiksi synnynnäinen kehitysvamma, tapaturman aiheuttama aivovamma, sairauden aiheuttama sokeus tai vaikka amputoitu jalka.
- Selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa voi olla esimerkiksi kyhmy tai toistuva kuumeilu.”

Vakuutus tuli voimaan 24.6.2024.

A haki 4.3.2025 vakavan sairauden turvasta korvausta hänellä 22.8.2024 diagnosoidun kallonpohjan aivokalvojen hyvänlaatuisen kasvaimen takia. Vakuutusyhtiö pyysi A:lta 5.3.2025 OmaPosti-palveluun lähetetyllä viestillä lisäselvitystä siitä, milloin A oli hakeutunut ensimmäisen kerran lääkärin tutkimuksiin kasvaimeen liittyen. A vastasi vakuutusyhtiön lisäselvityspyyntöön 17.3.2025. Vakuutusyhtiö pyysi 21.3.2025 kahdelta eri hoitolaitokselta potilaskertomuksia muun muassa A:lla todetusta kilpirauhasen liikatoiminnasta ja kallonpohjan kasvaimesta. Vakuutusyhtiö vastaanotti potilaskertomukset 26.3.2025 ja 23.4.2025. Lisäksi A toimitti 29.4.2025 vakuutusyhtiölle 17.6.2024 päivätyn potilaskertomuksen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 16.5.2025 päivätyn päätöksen. Yhtiö katsoi, että A oli terveysselvitystä 24.6.2024 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Yhtiön käytössä olleiden selvitysten perusteella A:lla oli ollut ennen terveysselvityksen antamista noin vuoden ajan lisääntyvää ohimoseudun kipua oikean silmän alueella. Potilaskertomuksen 17.6.2024 mukaan A oli saanut kiireellisen lähetteen silmälääkärin arvioon ja silmäkuoppien magneettitutkimukseen pääasiassa oikean silmämunan ulospäintyöntymisen takia. Magneettitutkimuksessa 26.6.2024 A:lla oli todettu oikealla kallonpohjan aivokalvojen hyvänlaatuinen kasvain. Yhtiö totesi, että mikäli sillä olisi ollut tiedossa A:lle ennen terveysselvityksen antamista määrätyt tutkimukset, olisi vakuutuksen myöntöä lykätty tutkimustulosten valmistumiseen saakka. Tutkimustulosten saapumisen jälkeen vakuutus ei olisi ollut enää myönnettävissä. Yhtiö katsoi olevansa korvausvastuusta vapaa ja irtisanoi vakuutuksen päättymään 16.6.2025. Lisäksi yhtiö totesi, ettei korvausta olisi joka tapauksessa voitu maksaa, koska A:lla diagnosoitu kasvain ei ollut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritelty pahanlaatuinen kasvain.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A katsoo, ettei vakuutussopimuksen irtisanomiselle ole ollut perusteita.

A toteaa, että vakuutusyhtiö on irtisanonut vakuutussopimuksen siitä syystä, ettei hän ole kertonut terveysselvityksessä määrittämättömästä tyreotoksikoosista eli suurentuneesta kilpirauhashormonien pitoisuudesta verenkierrossa ja kudoksissa. Tyreotoksikoosi on nimenomaisesti määrittämätön ja siihen on annettu lääke siitä syystä, että perheessä on ollut lapsitoive. Lääke on tukenut mahdollisuutta tähän. Jos toivetta ei olisi, ei tyreotoksikoosiin olisi määrätty mitään lääkettä. Useat vakuutusyhtiöt nimenomaan toteavat terveysselvityksissään, ettei kilpirauhasen toimintahäiriöitä tarvitse ilmoittaa. A on käynyt 17.6.2024 lääkärissä, koska lääkkeen käyttöä haluttiin seurata. Oireena ollut silmäoire on mahdollinen kilpirauhasen liikatoiminnan oire, ja lääkäri halusi kuvauksilla varmentaa asiaa. A sai diagnoosin aivokalvojen hyvänlaatuisesta kasvaimesta 22.8.2024.

Lisäksi A toteaa, ettei vakuutusehdoissa ole tuotu selkeästi esiin sitä, millaisia kasvaimia vakuutuksesta korvataan. Häneltä löydetty kasvain oli sattumanvarainen yllätyslöydös. Tämän yllättävän löydöksen takia hänen on enää mahdotonta saada vakuutusta mistään muualta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa 16.5.2025 päätöksessään esittämänsä perustelut. Vakuutusyhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa jättäessään kertomatta 17.6.2024 määrätystä tulevasta silmänpohjien magneettitutkimuksesta.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A:lle 17.6.2024 määrättyjen tutkimusten valmistuttua vakuutushakemus olisi hylätty vedoten kallonsisäiseen kirurgiaa edellyttävään kasvaimeen. Vaikka kasvain oli sinänsä hyvänlaatuinen ja poisto onnistui, kasvaimen ja leikkauksen aiheuttamien kudosvaurioiden jälkeen ei mahdollisten uusien aivokudoksien vaurioiden (esimerkiksi aivoinfarkti) arviointi onnistu täysin luotettavasti. Vakuutusyhtiö on tällä perustelulla hylännyt A:n korvaushakemukset sekä irtisanonut vakavan sairauden turvan sekä kuolemanvaraturvan.

Vakuutusyhtiö toteaa, että A on 16.5.2025 päätöksessä mainittujen terveysselvitysten kysymysten lisäksi vastannut kieltävästi kysymykseen, jossa pyydetään ilmoittamaan, onko vakuutettava ollut lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön vastaanotolla tai uusinut reseptin viimeisen viiden vuoden aikana syövän tai muun kasvaimen takia. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että A:n sairauskertomuksissa on kilpirauhaseen liittyviä merkintöjä alkuvuodesta 2022 lähtien.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 8.3.2022—3.4.2025.

8.3.2022 päivätyn sisätautien poliklinikan etäkontaktin mukaan A oli hedelmällisyyspoliklinikalla suunnitellun alkionsiirron vuoksi. A:lta oli tutkittu rutiinikontrollikokeiden yhteydessä kilpirauhasarvot, joiden perusteella hänellä oli lievä kilpirauhasen liikatoiminnan esiaste (subkliininen hypertyreoosi). Normaalisti tilannetta olisi mahdollisesti vain seurattu, mutta alkionsiirtotoiveen takia A:lle aloitettiin hyvin pieni annos kilpirauhasen liikatoimintaa hoitavaa Propycil-lääkettä. Kilpirauhasen liikatoiminta oli kuitenkin niin lievä, ettei alkionsiirron suunnittelemiselle ollut estettä.

Aikavälillä 13.4.2022—19.3.2024 tehtyjen sisätautien poliklinikan kirjausten mukaan A käytti Propycil-lääkettä. A:lle tehtiin useita kilpirauhasen liikatoimintaan liittyviä kontrollikokeita, joiden tulokset olivat tasaisia.

17.6.2024 päivätyn sisätautien poliklinikan tekstin mukaan kyseessä oli kilpirauhasen liikatoiminnan seurantakäynti. A oli käyttänyt suunniteltujen hedelmöityshoitojen takia 8.3.2022 määrättyä Propycil-lääkettä reilun kahden vuoden ajan. Kahdesta hedelmöityshoidosta huolimatta raskaus ei ollut kuitenkaan alkanut. Vastaanotolla A kertoi, että hän oli kiinnittänyt noin puoli vuotta aiemmin huomiota oikean silmän turpeuteen ja siihen, että silmä tuntui hieman pullistuvan eteenpäin. Lisäksi silmän seudulla oli ollut ajoittain jonkinlaista kipuoiretta ja rähmintää. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että oikean silmän silmämuna oli työntynyt eteenpäin. Tunnusteltaessa kilpirauhanen oli selvästi kookas, ja lääkärille tuli oikeavoittoisesti vaikutelma kyhmystä. Vastaanotolla tehdyn suunnitelman mukaan Propycil-lääkitystä jatkettiin edelleen, koska A:lla oli edelleen toive raskaudesta ja hedelmöityshoidot todennäköisesti jatkuisivat syksyllä. Lääkäri arvioi, että lääkityksestä voitaisiin luopua sitten kun raskausyritys ei olisi enää ajankohtainen, jolloin A:n tilaa seurattaisiin mahdollisen varsinaisen kilpirauhasen liikatoiminnan kehittymisen varalta. A sai lähetteen kilpirauhasen ultraäänitutkimukseen. Lisäksi A sai oikean silmän osalta kiireellisen lähetteen silmälääkärin arvioon ja silmänpohjien magneettitutkimukseen.

27.6.2024 päivätyn sisätautien poliklinikan tekstin mukaan A:lle oli tehty silmänpohjien magneettitutkimus, jossa oli todettu kallon pohjalla sijaitsevassa luussa (sfenoidaaliluu) ja sen ympäristössä laaja-alaisesti poikkeavaa paksuuntumaa ja tehostumaa. Lääkäri arvioi, että ensisijaisesti löydökset herättivät epäilyn aivokalvon kasvaimesta (meningeooma). A sai lähetteen neurokirurgille leikkaushoidon suunnitteluun.

22.8.2024 päivätyn neurokirurgian poliklinikan tekstin mukaan A:lle asetettiin diagnoosiksi D32.02 Kallonpohjan aivokalvojen hyvänlaatuinen kasvain. A:n kanssa keskusteltiin tulevasta leikkaushoidosta.

30.9.2024 päivätyn neurokirurgian osaston tekstin mukaan A:lle tehtiin leikkaustoimenpide kallonpohjan aivokalvojen hyvänlaatuisen kasvaimen takia.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 24.6.2024 antaessaan laiminlyönyt vakuutussopimuslain 22 §:n mukaista tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus irtisanoa vakuutus.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 17 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajalla on oikeus irtisanoa henkilövakuutus, jos
1) vakuutuksenottaja tai vakuutettu on ennen vakuutuksen myöntämistä antanut vakuutuksenantajalle vääriä tai puutteellisia tietoja tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, ja vakuutuksenantaja oikean asianlaidan tuntien ei olisi myöntänyt vakuutusta. (…)

Lainkohdan 3 momentin mukaan vakuutuksenantajan on irtisanottava vakuutus kirjallisesti ilman aiheetonta viivytystä saatuaan tiedon irtisanomiseen oikeuttavasta perusteesta. Irtisanomista koskevassa ilmoituksessa on mainittava irtisanomisperuste. Jos irtisanomista ei tehdä siten kuin tässä momentissa säädetään, vakuutuksenantaja menettää irtisanomisoikeutensa. Vakuutus päättyy kuukauden kuluttua siitä, kun vakuutuksenantaja on lähettänyt vakuutuksenottajalle ilmoituksen irtisanomisesta.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. (1 mom.) Vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. (2 mom.)

Vakavan sairauden vakuutuksen ehtojen kohdan 11.2.1 mukaan vakuutuskorvaus maksetaan vakuutustapahtumasta, joka vakuutetulla turvan voimassa ollessa lääketieteellisesti yleisesti hyväksyttävällä tavalla todennetaan tai hänelle suoritetaan.

Ehtojen kohdan 11.2.1.1 (syöpä) mukaan korvattavuus edellyttää, että vakuutetulla todennetaan syöpä. […]

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutettu on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja irtisanomisen osalta 17 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa, onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

A on täyttänyt ja allekirjoittanut terveysselvityksen 24.6.2024. A on vastannut kieltävästi muun muassa ajallisesti rajoittamattomaan ”Viat, vammat, oireet” -otsikon alla olevaan kysymykseen ”Onko sinulla edellä mainittujen tai aiemmin kertomiesi lisäksi jotain muuta terveydentilaasi liittyvää?”. Kysymyksessä ohjeistetaan muun muassa, että ”Selvittämätön muutos kehossa tai terveydentilassa voi olla esimerkiksi kyhmy tai toistuva kuumeilu.”

Vakuutuslautakunnalle esitetyn lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla on ollut maaliskuusta 2022 lähtien seurantakäyntejä ja lääkitys lievän kilpirauhasen liikatoiminnan esiasteen takia. Selvityksestä ilmenee, että lääkitys oli aloitettu raskaustoiveen ja suunnitellun alkionsiirron vuoksi. Kilpirauhasen liikatoimintaan liittyvän 17.6.2024 seurantakäynnin yhteydessä A kertoi, että hänellä oli ollut noin puolen vuoden ajan oikeassa silmässä turpeutta sekä tunne, että silmä pullistuu hieman eteenpäin. Lisäksi silmän seudulla oli ollut kipua ja silmä oli rähminyt. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että oikean silmän silmämuna työntyi eteenpäin ja että kilpirauhanen oli selvästi kookas. A sai lähetteen kilpirauhasen ultraäänitutkimukseen, silmälääkärin arvioon ja silmänpohjien magneettitutkimukseen. Vastaanottokäynnillä 27.6.2024 epäiltiin magneettitutkimuksessa tehtyjen löydösten perusteella, että A:lla oli aivokalvon kasvain. Neurokirurgin vastaanotolla 22.8.2024 diagnoosiksi asetettiin kallonpohjan aivokalvojen hyvänlaatuinen kasvain. Kasvain poistettiin 30.9.2024 leikkaustoimenpiteessä.

Vakuutuslautakunta katsoo edellä kerrottuun viitaten, että A:n olisi tullut vastata oikean silmän oireiden ja niiden syyn selvittämiseksi määrättyjen tutkimusten perusteella myöntävästi terveysselvityksen kysymykseen muista terveydentilaan liittyvistä tiedoista ottaen erityisesti huomioon se, että kysymyksen yhteydessä on ollut ohjeistus kertoa kehon tai terveydentilan selvittämättömästä muutoksesta. Vakuutuslautakunta pitää A:n laiminlyöntiä vähäistä suurempana etenkin siitä syystä, että A on täyttänyt terveysselvityksen vain viikko sen jälkeen, kun hän oli saanut silmäoireiden takia lähetteet tutkimuksiin. Vakuutusyhtiöllä on siten oikeus vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin.

Vakuutusyhtiö on lisäksi katsonut, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vastatessaan kieltävästi terveysselvityksen kysymykseen ”Onko sinulla ollut viimeisen viiden (5) vuoden aikana jotain muuta sairautta tai oiretta, joka on vaatinut yli kuukauden ajalle ajoittunutta hoitoa, seurantaa tai lääkitystä?” sekä kysymykseen, jossa tiedustellaan viimeisen viiden vuoden aikana syövän tai muun kasvaimen takia tapahtuneita lääkärin vastaanottoja tai reseptin uusimisia. Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuslain 17.3 §:n mukaan irtisanomisperuste on mainittava irtisanomista koskevassa ilmoituksessa. Vakuutusyhtiö ei ole 16.5.2025 antamassaan päätöksessä perustellut vakuutussopimuksen irtisanomista sillä, että A:ta on seurattu terveydenhuollossa kilpirauhasen liikatoiminnan esiasteen takia. Perusteluista ei ilmene muutakaan sairautta tai oiretta, jonka takia A:ta olisi seurattu terveydenhuollossa yli kuukauden ajan. A:lla ei ole terveysselvitystä antaessaan myöskään diagnosoitu syöpää tai kasvainta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota tiedonantovelvollisuuden laiminlyöntiin sillä perusteella, että A on vastannut kieltävästi edellä kerrottuihin kysymyksiin.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraukset

Vakuutussopimuslain 17.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi oikeat tiedot saadessaan myöntänyt vakuutusta lainkaan, vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa ja sillä on oikeus irtisanoa vakuutus.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut, ettei vakuutuksia olisi myönnetty lainkaan, jos yhtiöllä olisi ollut vakuutushakemusta käsitellessään oikeat tiedot A:n terveydentilasta. Vakuutusyhtiö on todennut 16.5.2025 päätöksessään, että vakuutuksen myöntöä olisi lykätty silmiin liittyvien tutkimusten valmistumiseen saakka. Vakuutuslautakunta pitää uskottavana yhtiön ilmoitusta vakuutuksen myöntämisen lykkäämisestä. Samoin lautakunta pitää uskottavana, ettei vakuutusta enää olisi voitu myöntää lainkaan sen jälkeen, kun silmänpohjien magneettitutkimuksen kuulemiskäynnillä 27.6.2024 todettiin löydökset, joiden perusteella A:lle asetettiin 22.8.2024 diagnoosiksi kallonpohjan aivokalvojen hyvänlaatuinen kasvain. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24 §:n nojalla vastuusta vapaa A:ta kohtaan. Yhtiöllä on lain 17 §:n nojalla ollut oikeus irtisanoa A:n vakuutus ja kieltäytyä vakavan sairauden korvauksen maksamisesta. Vakuutusyhtiö on ilmoittanut irtisanomisesta vakuutussopimuslain 17.3 §:n edellyttämällä tavalla ja ilman aiheetonta viivytystä.

Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että vakavan sairauden turvan vakuutusehtojen mukaan korvauksen maksaminen edellyttää, että vakuutetulla on todettu syöpä. Duodecim Terveyskirjaston lääketieteen sanaston mukaan syöpä on pahanlaatuinen kasvain, jollaista A:lla ei ole selvitysten mukaan todettu.

Asian ratketessa edellä kerrotuin perusteluin Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asiassa esitettyihin muihin väitteisiin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov