Tapahtumatiedot

A (s. 1965) haki korvausta Blissel-lääkevalmisteesta ja naistentautien ja synnytysten erikoislääkärin 3.1.2025 vastaanottokäynnin kustannuksista sairausvakuutuksestaan. Käyntikertomuksen mukaan diagnoosina oli kuukautisten päättymisen jälkinen atrofinen emätintulehdus. A:lle määrättiin paikallisestrogeeniksi Blissel-lääkevalmiste.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 28.1.2015 kielteisen korvauspäätöksen vedoten rajoitusehtoon, jonka mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata vaihdevuosioireiden tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia ja lääkärin määräämiä.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vedoten siihen, että hän hakeutui vastaanotolle emättimen ärsytyksen ja kuivuuden vuoksi, eivätkä kyseessä olleet vaihdevuosioireet.

Vakuutusyhtiö totesi 11.3.2025 korvauspäätöksessään, ettei hoitokertomuksella 3.1.2025 ollut mainintaa siitä, minkä oireen vuoksi A oli hakeutunut lääkärille. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n toimittamien asiakirjojen mukaan lääkärikäynnin syynä ei ollut äkillinen oireilu, tulehdus tai sairaus. Vakuutusyhtiö vetosi edelleen myös vaihdevuosioireita koskevaan rajoitusehtoon.

A haki muutosta korvauspäätökseen vielä vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä. Sisäisen muutoksenhakuelimen 22.4.2025 ratkaisussa todettiin, että A:lle oli määrätty Blissel-lääkettä, joka on paikalliseen hormonikorvaushoitoon tarkoitettu lääkevalmiste. Ratkaisussa katsottiin, että kyse oli vaihdevuosioireiden hoidosta aiheutuneesta kustannuksesta. Selvityksistä ei ilmennyt A:lla olleen muutakaan sairaudenhoitoa vaativaa tilaa, vaan määrätty lääke oli tarkoitettu vaihdevuosioireiden lievittämiseen.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja vaatii, että Blissel-lääke ja 3.1.2025 lääkärikäynnin kulut korvataan sairausvakuutuksesta.

A hakeutui 3.1.2025 gynekologille emättimen limakalvojen kuivuuden ja ärsytyksen vuoksi. Lääkäri kirjasi, että kyseessä on emättimen alueen tulehdus. A:lle määrättiin Blissel-lääke. A toteaa, että limakalvojen ja emättimen kuivuus ovat hyvin tavanomaisia kaikenikäisillä naisilla, eivätkä ne itsessään liity vaihdevuosioireiluun. A:n vaihdevuodet ovat päättyneet jo noin 20 vuotta sitten kohdunpoiston seurauksena, eikä A:n mukaan kyse ollut vaihevuosiin liittyvistä oireista.

A ihmettelee vakuutusyhtiön hylkäävien korvauspäätösten perustelujen muuttumista ja pitää perusteluja epäjohdonmukaisina. Koska A:n sairausvakuutukseen on kirjattu ainoaksi yksilölliseksi rajoitusehdoksi rajoitukseksi herpes, A katsoo, ettei vakuutusyhtiölle ole perustetta evätä korvausta.

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Lainsäädäntö ja sopimusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 6.3 (Sairauden hoitoturvan korvaukset) mukaan sairauden hoitokuluina korvataan
- tutkimusten, hoitojen ja toimenpiteiden kustannukset, kun ne ovat lääkärin tai terveydenhuollon muun ammattihenkilön suorittamia
-  lääkevalmisteet, jotka ovat apteekissa myytävinä viranomaisen antaman luvan perusteella
[…]

Ehtojen kohdan 6.4 (Sairauden hoitoturvaa koskevat rajoitukset) mukaan alla mainittuja hoitokuluja ei korvata, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia ja vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä.

6.4.1 Hoitokulut
Sairauden hoitokuluina ei korvata
[…]
-  vaihdevuosioireiden tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia
[…]

Ratkaisusuositus

Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko 3.1.2025 vastaanottokäynti sekä Blissel-lääkevalmiste korvata sairauskuluvakuutuksesta.

Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 6.3 on määritelty vakuutuksesta korvattavat hoitokulut. Vakuutusehtojen kohtaan 6.4 on otettu rajoituksia, jotka rajoittavat vakuutusehtojen kohdassa 6.3 määriteltyä korvauspiiriä. Kohdan 6.4.1 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata vaihdevuosioireiden tutkimuksesta tai hoidosta aiheutuvia kustannuksia, vaikka ne olisivat lääketieteellisesti arvioiden tarpeellisia ja vaikka ne olisivat lääkärin määräämiä.

FINE viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että 3.1.2025 käyntikertomukseen kirjattujen esitietojen mukaan A:lle on tehty myoomien takia kohdunpoisto ja vasemman munasarjan poisto vuonna 2005, minkä jälkeen lääkityksenä on ollut Blissel (estrioli). Vastaanottokäynnillä tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu erityistä. A:lle määrättiin lääkehoidoksi Blissel-emätingeeli (50 mikrog/g). Diagnoosina oli kuukautisten päättymisen jälkinen atrofinen emätintulehdus (N95.2). Käyntikertomuksesta ei ilmene mitään muuta sairautta tai oiretta, jonka vuoksi A olisi hakeutunut hoitoon.

Vaihdevuosien jälkeinen estrogeenipuutos johtaa emättimen limakalvojen kuivumiseen ja siihen voi liittyä tulehdus, ns. atrofinen vaginiitti eli emätintulehdus. Estrogeenin puutteen seurauksena emättimen limakalvo ohenee, ja sen seurauksena se on herkkä bakteeritasapainon muutoksille ja tulehdukselle. Paikallisen tulehdushoidon lisäksi tarvitaan estrogeenihoitoa, yleensä emätinpuikkoina tai -voiteina (Duodecim Terveyskirjaston artikkeli 22.1.2025, Emätintulehdukset, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri Aila Tiitinen).

Blissel-lääkevalmisteen valmisteyhteenvedon mukaan Blissel-lääkevalmiste kuuluu emättimeen annosteltavien paikallisten hormonikorvaushoitojen lääkeryhmään. Sitä käytetään emättimen vaihdevuosioireiden, kuten kuivuuden ja ärsytyksen, lievittämiseen. Lääketieteellinen nimitys näille oireille on emättimen atrofia. Oireet johtuvat estrogeenihormonin määrän vähentymisestä elimistössä. Vähentyminen on luonnollista vaihdevuosien jälkeen.

FINE toteaa edellä esitettyyn viitaten, että A:lla diagnosoitu atrofinen emätintulehdus on seurausta vaihdevuosien jälkeisestä estrogeenin vähenemisestä. A:lle on määrätty atrofisen emätintulehduksen hoitoon paikallisestrogeenihoito eli Blissel-lääkehoito. FINE katsoo, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella 3.1.2025 vastaanottokäynnissä sekä Blissel-lääkehoidossa on ollut kyse rajoitusehdossa tarkoitetusta vaihdevuosioireiden tutkimisesta ja hoidosta. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena. Asian ratketessa tällä perusteella, FINE ei katso tarpeelliseksi ottaa kantaa muihin asiassa esitettyihin väitteisiin.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Vastaava lakimies Pulkkinen                                       
Esittelijä Taivalantti