Tapahtumatiedot

A (s. 1961) on vakuutuksenottaja ja vakuutettu vakuutuksessa, josta maksetaan muun muassa vakuutussopimuksessa erikseen sovittu päiväkorvaus tapaturman ja sairauden aiheuttaman sairaalahoidon ja sairausloman ajalta. A:n oikean jalan neljännen varpaan luu murtui, kun hän 2.7.2023 potkaisi jalan kyynärsauvaan. Varvas jäi kipuilevaksi ja kääntyi virheasentoon. Varpaaseen tehtiin leikkaustoimenpide 12.5.2025. Vahinkoilmoituksen mukaan A haki korvausta varpaan murtuman aiheuttamasta sairaalahoidosta ajalta 12.5.—13.5.2025 sekä sairauslomasta ajalta 12.5.2025—2.7.2025.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 16.5.2025. Yhtiö viittasi vakuutusehtoon, jonka mukaan vakuutetun joutuessa tapaturmaan, joka yhden vuoden kuluessa yksinään tai muista syistä riippumatta johtaa sairaalahoitoon tai sairauslomaan, yhtiö maksaa vakuutetulle vakuutussopimuksessa määritellyt vakuutuskorvaukset. Koska sairaalahoito oli alkanut yli vuoden kuluttua tapaturmasta, ei yhtiö maksanut A:lle korvausta.

A pyysi vakuutusyhtiötä tarkastelemaan asiaa uudelleen kokonaisuutena. Oikean jalan varpaan murtuman sattuessa A:n vasen jalka oli kipsissä nilkkamurtuman takia. Sittemmin A:lle sattui tapaturmat, joissa vasemman olkapään kiertäjäkalvosin repeytyi. A:ta hoitaneet lääkärit katsoivat parhaaksi, että varvas hoidettaisiin vasta sitten, kun olkapää oli hoidettu kuntoon. A oli soittanut vakuutusyhtiön asiakaspalveluun ja saanut puhelinkeskustelun perusteella käsityksen, etteivät muut tapaturmat estäisi korvauksen saamista.

Vakuutusyhtiö totesi 18.6.2025 lähettämässään sähköpostiviestissä, ettei se muuta 16.5.2025 antamaansa korvauspäätöstä. Lisäksi yhtiö totesi, ettei kielteinen korvauspäätös johtunut korvausvaatimuksen vanhentumisesta vaan siitä, ettei vahinko tässä tapauksessa ollut vakuutusehtojen mukaan korvattava. Yhtiö oli kuunnellut A:n ja asiakaspalvelun välillä käydyt puhelinkeskustelut ja totesi, että asiakaspalvelijat olivat ohjeistaneet A:ta korvauksen hakemisessa, mutta he eivät olleet luvanneet korvausta.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että hänelle maksetaan päiväkorvaus sairaalahoidon ja sairausloman ajalta.

A:lle sattui vasemman jalan kehräsluun murtuma 1.7.2023 ja neljännen varpaan murtuma tapahtui seuraavana päivänä. Lisäksi neljännen varpaan nivelside vaurioitui PIP-nivelen kohdalta. A:lle sattui syyskuussa ja marraskuussa 2023 tapaturmat. A pääsi vasta maaliskuussa 2024 olkapään magneettikuvaukseen, jossa todettiin leikkausta vaativa jännerepeämä. A:lle suoritettiin 29.4.2024 olkapään leikkaustoimenpide, jonka jälkeen hän oli kuusi viikkoa sairauslomalla. Lisäksi olkapään kuntoutus kesti puoli vuotta. Sairauslomalla toukokuussa 2024 A:lle sattui uusi tapaturma, jonka takia hänen olkapäänsä piti leikata uudelleen 26.9.2024. Tässä välissä varpaan murtuman aiheuttama jalkaterän kipu oli äitynyt jo pahaksi. A hakeutui jalkaterän kivun takia 6.9.2024 lääkärin vastaanotolle, jolloin varvas päätettiin hoitaa leikkauksella sitten kun olkapääleikkaus olisi hoidettu ja A olisi kuntoutunut niin, että hän pystyisi varvasleikkauksen jälkeen kävelemään kyynärsauvoilla.

A toteaa, että korvattavuutta arvioitaessa tulee ottaa huomioon edellä kerrotut asiat ja se, mikä oli hänen terveydentilansa kannalta paras hoito- ja kuntoutusjärjestys. Varpaan aiheuttama sairaalahoidon tarve ja mahdollisuus tuli esiin vasta muiden edellä kerrottujen leikkaushoitojen jälkeen. A katsoo, että hänellä oli lääketieteellinen este hakeutua varpaan vuoksi aiemmin sairaalahoitoon. Varvasmurtuman parantuminen konservatiivisella hoidolla voi kestää kuudesta kuukaudesta jopa vuoteen, joten mahdollinen jatkohoidon tarve ilmenee vasta ajan saatossa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.11.1 mukaan takaraja korvauksen hakemiselle on kymmenen vuotta. A katsoo, että asiakkaalla on oikeus hakea korvausta kymmenen vuoden kuluessa siitä, kun tieto leikkauksesta tai sairaalahoidosta tai sairauslomasta aktualisoituu tapaturman luonne huomioon ottaen. Vakuutusyhtiön asiakaspalvelijat sanoivat puhelinkeskusteluissa, että A voi hakea korvausta muista tapaturmista huolimatta ja etteivät muut tapaturmat olleet esteenä korvauksen saamiselle hoitotilanne kokonaisuutena huomioiden. Asiakaspalvelijat sanoivat, ettei leikkaustarpeen, sairaalahoidon ja sairausloman tarpeen ilmeneminen vasta myöhemmin haitannut ja että nämä otetaan huomioon käsittelyssä.

Lisäkirjelmässään A toteaa, että jalan leikkaustarpeen tultua 6.9.2024 ilmi hän teki asuntokaupat, jonka takia hänen oli pakko lähteä asunnostaan, eikä hän voinut järjestää varvasleikkausta. Varvasleikkauksesta sovittiin heti tammikuussa 2025, mutta sitten A tuli sairaaksi, eikä hän voinut mennä leikkaukseen. A katsoo, että nämä kaikki asiat tulee huomioida asian arvioinnissa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esittämänsä perusteet. Lisäksi yhtiö toteaa, ettei se maksa korvausta myöskään sairauden perusteella, koska sairaalahoito on kestänyt alle neljä vuorokautta. Yhtiön mukaan A:n muilla leikkausta vaatineilla vammoilla ei ole vaikutusta korvattavuuteen. Yhtiö pyytää myös huomioimaan, että jalan leikkaustarve todettiin yli vuoden kuluttua tapaturmasta.

Vakuutusyhtiö toteaa, ettei A:n korvausvaatimus ole vanhentunut, mutta vakuutusehtojen mukaan korvausta ei tässä tapauksessa makseta. Yhtiö on kuunnellut A:n kanssa käymänsä puhelinkeskustelut. Asiakaspalvelijat ovat ohjeistaneet A:ta korvauksen hakemisessa, mutta he eivät ole luvanneet korvausta. Yhtiö on toimittanut FINElle ja FINEn Vakuutuslautakunnalla puhelinkeskustelujen litteroinnit.

Selvitykset

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään 1.7.2023 ja 12.5.2025 päivätyt A-lääkärintodistukset, yksi päiväämätön potilaskertomus sekä 29.5.2024, 6.9.2024, 21.1.2025, 12.5.2025 päivätyt potilaskertomukset, joista ilmenee muun muassa seuraavaa:

1.7.2023 päivätyn A-lääkärintodistuksen tekstin mukaan lääkäri piti A:ta työkyvyttömänä 1.—22.7.2023 ulkokehräksen murtuman takia.

29.5.2024 päivätyn ortopedin tekstin mukaan A oli kaatunut 20.5.2024 vasemman olkanivelen päälle, joka oli leikattu 29.4.2024 kiertäjäkalvosimen repeämän takia. Magneettitutkimuksessa todettiin, että ylemmän lapalihasjänteen reunassa oli uusi repeämä. Tilannetta jäätiin seuraamaan.

6.9.2024 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:n vasen nilkka oli murtunut 1.7.2024 [tarkoitettaneen vuotta 2023]. A oli 2.7.2024 [tässä myös tarkoitettaneen vuotta 2023] kepeillä kulkiessaan potkaissut oikean jalan varpaat kyynärsauvaan. Magneettitutkimuksessa oli todettu oikean jalan neljännessä varpaassa kärkiluun murtuma. Murtuma oli hoidettu konservatiivisesti. Varvas oli jäänyt oireiseksi, kipeytynyt ja kääntynyt virheasentoon. A sai lähetteen jalkaterän ja varpaiden röntgentutkimukseen.

21.1.2025 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:n oikean jalan neljänteen varpaaseen oli tullut murtuman yhteydessä myös PIP-nivelen kohdalle nivelsidevaurio, joka oli jäänyt vakautumatta. Jalka päätettiin hoitaa leikkaustoimenpiteellä. A vahvistaisi myöhemmin leikkausajankohdan.

12.5.2025 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A:n oikeaan jalkaterään tehtiin leikkaustoimenpide.

12.5.2025 päivätyn A-lääkärintodistuksen mukaan lääkäri piti A:ta työkyvyttömänä 12.5.—2.7.2025 oikean jalan neljännen varpaan murtuman takia.

Litteroinnit A:n ja vakuutusyhtiön välisistä puhelinkeskusteluista

Vakuutuslautakunnalla on käytössään 5.12.2024, 14.5.2025 ja 15.5.2025 puhelinkeskusteluiden litteroinnit.

Puhelinkeskustelun 5.12.2024 litterointi

Vakuutusyhtiön ja A:n välisen puhelinkeskustelun 5.12.2024 litteroinnista ilmenee, että vakuutusyhtiö on soittanut A:lle osoitteenmuutokseen liittyvän yhteydenottopyynnön takia. A kysyy, mitä vakuutuskirjoja hänelle on tulossa. Osoitteenmuutokseen liittyvän keskustelun jälkeen asiakaspalvelija ja A keskustelevat siitä, mitä vakuutusturvia A:lla on vakuutusyhtiössä voimassa. A kertoo aiemmin saamastaan vakuutuskorvauksesta ja ihmettelee korvauskäsittelijän esittämiä perusteita vakuutuskorvauksen verottamisesta. A esittää toiveen, että toinen korvauskäsittelijä ratkaisee hänen korvausasiansa, jos hän joutuu sairaalaan jalkaleikkauksen takia.

Puhelinkeskustelun 14.5.2025 litterointi

A:n ja vakuutusyhtiön välisen puhelinkeskustelun 14.5.2025 litteroinnista ilmenee, että A soitti vakuutusyhtiöön ja kertoi olleensa sairaalassa. A kertoi lähettäneensä vakuutusyhtiölle verokorttinsa ja muistelevansa, että hän oli jo tehnyt vahinkoilmoituksen. Lisäksi litteroinnista ilmenee muun muassa seuraavaa:

A: ”23 sattunut tää murtuma niin tota nyt sairaala päivä, mut leikattiin nyt vasta pystyttiin leikkaamaan elikkä tota maanantai 12. päivä olin sairaalassa, otettiin sisälle. Ja tota olin siellä vuorokauden ja nyt pitäisi siihen sitten laittaa tää sairaslomatodistus. Oli ja sitten toi verokortti.”

A: ”Näkyykös ne siellä osa, että toisessa lääkärin A-todistus ainakin tullut eilen. Mä mielestäni jotain yritin.”

Asiakaspalvelija: ”Me ei asiakaspalvelussa nähdä näitä korvauspalvelun asioita. Koska, niissä on monta kertaa henkilön sairauksiin ja yksityisyyteen liittyviä asioita.”

Lisäksi A ja vakuutusyhtiön asiakaspalvelija keskustelivat verokortin tilaamiseen liittyvistä asioista ja A:lla olevista vakuutusturvista.

Puhelinkeskustelun 15.5.2025 litterointi

A:n ja vakuutusyhtiön välisen puhelinkeskustelun 15.5.2025 litteroinnista ilmenee, että A soitti vakuutusyhtiöön ja kertoi olleensa sairaalassa. A tiedusteli asiakaspalvelijalta, millaisella nimikkeellä hänen tulisi tilata verottajalta verokortti päivärahakorvausta varten. A ja vakuutusyhtiön asiakaspalvelija keskustelivat verokortin tilaamisesta. A kysyi, näkeekö asiakaspalvelija hänen lähettämänsä liitteet, johon asiakaspalvelija vastasi, ettei hän näe ollenkaan korvauspuolen asioita. Lisäksi litteroinnista ilmenee muun muassa seuraavaa:

Asiakaspalvelija: ”Tuliko siitä sairaslomaa, määräskö se lääkäri sitten?”

A: ”Juu 52 päivää, että se 14 vuorokautta sitten ihan tulee täyteen.”

Asiakaspalvelija: ”Juu, sinä tiedät näitä että, mutta muistat hakkee myös sitä sitten.”

A: ”Joo pitääkseen erikseen. Minä laitoin tuota. No miten se menee, kyl mä laitoin ne laitoin laput ja liput.”

Asiakaspalvelija: ”Sairaslomatodistus pitää kato laittaa siihen liitteeksi.”

A: ”Joo joo se on siellä, se päivämääräinen. Se on niin liitetty A-todistus kautta sairauslomatodistus, että siinä on molemmat. Lääkäri kirjoittanut diagnoosin tuo ja sitten sen sairasloma-ajan mikä on 52 päivää siinä.”

Asiakaspalvelija: ”Joo ja tosiaan se, että seuraa sähköpostia eli korvauspuoli tarvitsee lisää selvityksiä, niin he ovat sitten sähköpostilla sinuun yhteydessä.”

A: ”Joo, joo no mä laitan uusiksi verokorttia sinne katsomaan mitä sinne on mennyt. Hyvä, juu. Kiitos sulle.”

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, onko A:lla oikeus päiväkorvaukseen varvasmurtuman aiheuttaman sairaalahoidon ja sairausloman perusteella.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen kohdan 1 (Sairaalahoiva Plus -vakuutus) alakohdassa 1.1 (Määritelmät) on muun muassa seuraavat määritelmät:

Sairasloma
Lääkärin määräämä sairausloma tapaturman johdosta välittömästi vähintään yhden vuorokauden kestäneen sairaalahoidon jälkeen ja sairauden johdosta välittömästi vähintään kolme vuorokautta kestäneen sairaalahoidon jälkeen. […]

Tapaturma
Tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle vamman tai sairauden. […]

Alakohdan 1.3 (Vakuutusturvan laajuus ja korvauksen maksaminen) mukaan, jos vakuutettu joutuu tapaturmaan, joka yhden (1) vuoden kuluessa yksinään ja muista syistä riippumatta johtaa sairaalahoitoon tai sairauslomaan, tai jos vakuutetulla on todettu sairaus, joka johtaa sairaalahoitoon tai sairauslomaan, [Vakuutusyhtiö] maksaa vakuutetulle tässä vakuutussopimuksessa määritellyt vakuutuskorvaukset. […]

Sairaalahoito tapaturman tai sairauden johdosta
Korvausta maksetaan sairaalahoitovuorokausien perusteella. Korvausta tapaturmasta johtuvan sairaalahoidon osalta maksetaan toisesta sairaalahoitovuorokaudesta lähtien. Korvaus sairaudesta johtuvan sairaalahoidon osalta maksetaan neljännestä sairaalahoitovuorokaudesta lähtien. Tämä koskee jokaista sairaalahoitojaksoa. […]

Sairausloma tapaturman tai sairauden johdosta
Korvausta tapaturmasta johtuvan sairausloman osalta maksetaan enintään 14 päivältä välittömästi vähintään yhden vuorokauden kestäneen sairaalahoidon jälkeen. Korvausta sairaudesta johtuvan sairausloman osalta maksetaan enintään 14 päivältä välittömästi vähintään kolme vuorokautta kestäneen sairaalahoidon jälkeen. Yhden tapaturman tai yhden sairauden johdosta sairauslomasta voi saada korvauksia enintään 14 päivän ajalta vakuutuskauden aikana. […]

Kohdan 2 (Yleiset vakuutusehdot) alakohdan 2.11.1 (Korvausvaatimuksen esittämisajankohta ja vanhentuminen) mukaan vakuutussopimukseen perustuva korvausvaatimus on esitettävä [Vakuutusyhtiölle] vuoden kuluessa siitä, kun korvauksen hakija on saanut tietää vakuutuksen voimassaolosta, vakuutustapahtumasta ja vakuutustapahtumasta aiheutuneesta vahinkoseuraamuksesta. Korvausvaatimus on joka tapauksessa esitettävä kymmenen vuoden kuluessa vakuutustapahtumasta tai, jos vakuutus on otettu henkilövahingon tai vahingonkorvausvelvollisuuden varalta, vahinkoseuraamuksen aiheutumisesta. Korvausvaatimuksen esittämiseen rinnastetaan ilmoituksen tekeminen vakuutustapahtumasta. Jos korvausvaatimusta ei esitetä edellä mainitussa ajassa, korvauksen hakija menettää oikeutensa korvaukseen.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta yksityistapaturma- ja sairausvakuutuksesta korvataan vakuutussopimukseen sisältyvien turvien tarkoittamia kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu.

Asiassa kyseessä oleva vakuutussopimus sisältää turvat, joiden perusteella vakuutettu voi saada päiväkorvauksen tapaturmasta tai sairaudesta johtuvan sairaalahoidon ja sairausloman ajalta. Vakuutusehtojen mukaan vakuutussopimuksessa sovittu päiväkorvaus maksetaan, jos vakuutettu joutuu tapaturmaan, joka yhden vuoden kuluessa yksinään ja muista syistä riippumatta johtaa sairaalahoitoon tai sairauslomaan, tai jos vakuutetulla on todettu sairaus, joka johtaa sairaalahoitoon tai sairauslomaan. Korvausta tapaturmasta johtuvan sairaalahoidon osalta maksetaan toisesta sairaalahoitovuorokaudesta lähtien ja sairaudesta johtuvan sairaalahoidon osalta neljännestä sairaalahoitovuorokaudesta lähtien. Korvausta tapaturmasta johtuvan sairausloman osalta maksetaan välittömästi vähintään yhden vuorokauden kestäneen sairaalahoidon jälkeen ja sairaudesta johtuvan sairausloman osalta vähintään kolme vuorokautta kestäneen sairaalahoidon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on ollut varpaan murtuman takia sairaalahoidossa yhden vuorokauden ajan, jolloin vakuutusehtojen mukaiset edellytykset päiväkorvauksen maksamiselle sairaalahoidon tai sairaudesta johtuvan sairausloman ajalta eivät täyty. A:lle 2.7.2023 sattunut tapaturma on johtanut sairauslomaan vuoden ja 10 kuukauden kuluttua tapaturmasta, jolloin vakuutusehtojen edellytykset päiväkorvauksen maksamiselle tapaturman aiheuttaman sairausloman ajalta eivät myöskään täyty.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asian arviointiin vaikuta se, että varvasta on ensin yritetty kuntouttaa konservatiivisesti eikä se, että A:lle sattuneet muut tapaturmat ovat viivästyttäneet varpaan leikkaushoitoa. Myöskään muut A:n esittämät leikkauksen viivästymistä selittävät syyt eivät vaikuta asian arviointiin. Vaikka päiväkorvauksen maksamisen edellytyksiä tarkasteltaisiin A:n esittämällä tavalla sen päivän perusteella, jolloin leikkauspäätös on tehty, eivät vakuutusehtojen asettamat edellytykset siltikään täyttyisi, sillä päätös leikkauksesta on tehty joko 6.9.2024 tai 21.1.2025 lääkärikäynnillä, jolloin tapaturman sattumisesta oli kummassakin tapauksessa kulunut yli vuosi. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n ja vakuutusyhtiön välillä käytyjen puhelinkeskusteluiden litterointien perusteella A ei ole voinut perustellusti jäädä käsitykseen, että hänelle olisi luvattu maksaa korvaus. Asiakaspalvelijat ovat kertoneet A:lle, etteivät he näe korvausosaston käsittelyssä olevien vahinkojen tietoja, ja keskustelut ovat muutenkin koskeneet lähinnä yleisluonteista neuvontaa korvauksen hakemiseen liittyen.

Vakuutuslautakunta toteaa, ettei A:n viittaama vakuutusehtojen kohta 2.11.1 korvausvaatimuksen esittämisajankohdasta ja vanhentumisesta ole nyt käsiteltävänä olevassa asiassa tarkastelun ja arvioinnin kohteena. Vakuutusyhtiö ei ole korvauspäätöksissään tai vastineessaan perustellut kielteistä korvauspäätöstään sillä, että A olisi esittänyt korvausvaatimuksensa liian myöhään. Kyseinen vakuutusehto ja sitä vastaava vakuutussopimuslain 73 § asettavat määräajan korvausvaatimuksen esittämiselle, mutta ne eivät tarkoita sitä, että korvauksenhakija saisi korvauksen pelkästään sillä perusteella, että hän esittää korvausvaatimuksen määräajassa. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei käsittele A:n väitteitä tältä osin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                   
sihteeri Pippola

Jäsenet:
Hoffmann
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov