Tapahtumatiedot
A:ta (s. 1986) lyötiin kaksi kertaa avokämmenellä kasvoihin 8.—9.7.2023 välisenä yönä. Vahinkotapahtuman jälkeen A:lla ilmeni kasvojen pistelyä ja puutumista. Ohimonseutuun jäi kroonistunut kipuoire. A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö katsoi 11.11.2024 korvauspäätöksessään, että A:lle oli aiheutunut 9.7.2023 sattuneen tapaturman seurauksena haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta.
A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Oikaisupyyntönsä liitteenä A toimitti 31.1.2025 päivätyn neurologin lausunnon. Neurologi katsoi, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastasi haittaluokkaa 2–3.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa uudet korvauspäätökset 14.2.2025 ja 13.5.2025. Yhtiö totesi, että A:lle oli maksettu pysyvän haitan korvaus oikean ohimon jatkuvan kivun ja säryn takia, mikä liittyi kolmoishermoon. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lla oli ollut jo ennen 9.7.2023 tapaturmaa hammastoimenpiteen jäljiltä oikeanpuoleista kolmoishermosärkyä. Tapaturmavamma oli ollut melko vähäenerginen, joten aikaisempi hermovaurio selitti poikkeavaa kipuoireilua. Yhtiö katsoi, että vahinkotapahtuman osuus kipuoireilusta vastasi edelleen haittaluokkaa 1.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. A vaatii, että pysyvästä haitasta maksetaan haittaluokkaa 2–3 vastaava korvaus.
Jatkuva särky oikeassa ohimossa haittaa arkiaskareita, nukkumista ja työn tekemistä. A pystyy nukkumaan ainoastaan selällään eikä kylkiasennossa nukkuminen onnistu.
Neurologi, ortopedi ja fysiatrian ylilääkäri ovat todenneet lausunnoissaan useaan kertaan, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2–3. Vakuutusyhtiö kuitenkin sivuuttaa toistuvasti kaikki lausunnot ja hyväksyy vain oman asiantuntijalääkärinsä arvion, jonka mukaan haittaluokka on 1, vaikka kyseinen lääkäri ei ole edes koskaan tavannut häntä. Vakuutusyhtiö perustelee päätöstään hammasvahingon yhteydessä tulleella posken hermovauriolla ja katsoo, että pahoinpitelyn aiheuttama ohimosärky liittyy siihen.
Lisäkirjelmässään A toteaa, että päähän kohdistuneet iskut ovat aiheuttaneet hänelle jo oli kahden vuoden ajan unettomuutta, koska kipu on jatkuvaa. Kyljellä makaaminen aiheuttaa painetta ohimoon, joka lisää kipua. Jatkuva kipu varsinkin oikeassa ohimossa on estänyt työn tekemisen ja uudelleen työllistymisen. Pahoinpitelyn myötä A:lla ilmeni myös näköhäiriöitä, jotka on dokumentoitu jo ensimmäisissä neurologien lausunnoissa. Joulukuussa 2024 A joutui hankkimaan lopulta silmälasit. Vakuutusyhtiö korvasi silmälääkärikäynnin liittyen pahoinpitelyyn ja täten myönsi, että näköhäiriöt liittyivät pahoinpitelyyn. A:lla ei ole ollut näköongelmia ennen 9.7.2023 tapaturman sattumista.
Toisessa lisäkirjelmässään A toteaa, että vakuutusyhtiö hylkäsi silmälääkärikäyntiä koskevan korvausvaatimuksen juuri sen takia, ettei sairauksia ja tapaturmia korvaava vakuutus heidän mielestään korvaa silmälääkärikäyntiä. A vaati korvauspäätöksen oikaisemista, sillä A:n mukaan silmän vaiva liittyi 9.7.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Reklamaation jälkeen A sai vakuutusyhtiöltä viestin, jossa kerrottiin, että päätös on muutettu. Tämän perusteella A katsoo, että vakuutusyhtiö myönsi silmävaivan liittyvän pahoinpitelyyn. Vakuutusyhtiö on myös korvannut kaikki neurologikäynnit, joissa näköhäiriöt on todettu.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan A on todennut olevansa edelleen eri mieltä haittaluokasta. Pahoinpitelyä on käsitelty käräjäoikeudessa, jossa vastapuoli sai tuomion haittaluokan kaksi mukaan. A on toimittanut FINElle kuvakaappauksena osan käräjäoikeuden päätöksen sivusta, jossa haittaluokkaa käsitellään. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ohimosärky ei liity aiempaan hammastoimenpiteen aiheuttamaan vammaan. Vakuutusyhtiö puolestaan on katsonut pahoinpitelyn jälkeisen oireiston liittyvän hammasvammaan, minkä takia A pitää erikoisena, että asiantuntijalausunnossa haittaluokan on katsottu olevan 1.
Vakuutusyhtiön kanta
Vakuutusyhtiön suorittama haittaluokan 1 mukainen korvaus on perustunut haittaluokka-asetuksen kohtaa 5.5, jossa on säädetty kolmoishermoon liittyvä haittaluokitus. Yhtiö katsoo, että A on oikeutettu haittaluokan 1 mukaiseen korvaukseen ottaen huomioon kyseisen kohdan haittaluokituksen säädökset sekä A:lle tapaturman seurauksena aiheutunut oikean ohimoseudun pienellä alueella oleva kiputila.
Toimitettujen asiakirjojen perusteella A:lla on todettu 9.7.2023 sattuneesta tapaturmasta riippumattomana oireena kolmoishermon sairaus, joka on ollut seurausta hänelle vuonna 2022 tehdystä hammastoimenpiteestä. Lisäksi A:lla on todettu niskan ja silmien oireita, jotka eivät lääketieteelliseen arviointiin perustuen ole seurausta tapaturmasta. Haittaluokan arvioinnissa ei siten ole otettu huomioon edellä kuvattuja oireita.
Lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa, että A:lla on sairauksia ja tapaturmia korvaava vakuutus, jonka perusteella voidaan korvata myös silmien sairausperäisten oireiden hoitoon liittyviä lääkärikäyntejä.
Toisessa lisävastineessaan vakuutusyhtiö toteaa vastaanottaneensa 10.12.2024 tapahtunutta lääkärikäyntiä koskeneen laskun, johon oli merkitty diagnoosiksi H52.1 eli likitaittoisuus. Vakuutusyhtiö ei maksanut korvausta, koska lähtökohtaisesti laskuun merkitty diagnoosi ei ole seurausta tapaturmasta ja lisäksi vakuutuksessa on muun muassa taittovirheitä koskeva rajoitusehto. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö vastaanotti käyntiä koskevan hoitokertomuksen, jossa diagnooseiksi oli asetettu lisäksi H04.10 eli kuivasilmäisyys ja H50.52 eli piilevä ulkokarsastus. Kuivasilmäisyys ja karsastus puolestaan ovat vakuutuksesta korvattavia sairauksia, jolloin 10.12.2024 lääkärikäynnin kustannus korvattiin vakuutuksesta. Asiassa ei ole olennaista, onko kustannus korvattu tapaturman vai sairauden hoitona, vaan se, onko A:lla todetuilla vaivoilla syy-yhteys 9.7.2023 sattuneeseen tapaturmaan. Tähän liittyen vakuutusyhtiön on antanut näkemyksensä jo vastineessa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon LL, neurologian ja sisätautien erikoislääkäri Petteri Maunulta, jolla on myös kivunhoidon erityispätevyys.
Maunu toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. A joutui pahoinpitelyn kohteeksi 8.—9.7.2023 välisenä yönä. Myöhemmin samana päivänä A huomasi molemmissa poskissaan puutumista ja pistelyä. Oire tuntui oikealla etuohimolla ja ulottui posken sekä suun seudulle. Vasemmalla puolella oire tuntui posken ja suun seudulla. Lisäksi kielen ympärillä oli outoa tuntemusta. Ensikäynnillä lääkärissä todettiin pumpulitikulla testaten pistelevää tuntemusta oikealla otsalla, vasemmassa poskessa ja molemmin puolin suun seudussa. A kertoi, että puutumisen tunne oikealla oli laajempaa kuin aiemman juurihoidon jälkeisen hermovaurion aiheuttama puutuminen. Oireiden katsottiin voivan johtua iskujen aiheuttamasta kolmoishermon toimintahäiriöstä. Toipumisennusteen todettiin olevan hyvä.
Oireiden pitkityttyä A kävi neurologisessa arviossa, kivun hoitoon perehtyneen fysiatrin arviossa sekä ortopedin arviossa. A:lle tehtiin aivojen ja kaularangan magneettitutkimukset sekä pään trauma-tietokonetomografiatutkimus, joissa ei todettu oiretta selittävää.
Pitkittyneeksi oireeksi jäi ohimoseudun kipuoireisto, joka voimistui seurannan aikana. Kipu tuntui kihelmöintinä ohimolla säteillen silmän seutuun. Lisäksi oli paineen tunnetta. Niskat olivat jumiutuneet johtaen ajatukseen, että pahoinpitelyn yhteydessä olisi tapahtunut myös niskan retkahdusvamma. Neurologin tekemässä kliinisessä tutkimuksessa todettiin kosketuskipua oikealla ohimolla, mutta muutoin aivohermolöydökset olivat normaalit. Niska-hartiaseudussa todettiin vahvat lihaskireydet. Neurologin tammikuussa 2025 tekemässä tutkimuksessa todettiin käytännössä samat löydökset kuin edellä mainitut. Myös fysiatrin tekemässä tutkimuksessa helmikuussa 2025 todettiin sama sensoriikkalöydös. Kylmänaltistuksen todettiin lisäävän kipua. Kipu oli vaikeuttanut yöunia. Kivun kerrottiin olevan invalidisoivaa ja johtaneen työkyvyttömyyteen. Hoitona oli puudutevoide, lisäksi mainitaan Klotriptyl Mite -lääkitys.
A:lla ei todettu tapaturman sattumisen jälkeen näkyviä pehmytosavammoja. Myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa ei todettu myöskään luustoon ja aivostoon syntyneitä vammoja. Neurologi arvioi kyse olevan kolmoishermon vammasta ja sen seurauksena aiheutuneesta hermovauriokivusta.
Maunu toteaa, että kolmoishermo on kasvojen tuntoa hermottava viides aivohermo, joka nimensä mukaisesti haarautuu kolmeen eri haaraan. I-haara hermottaa kasvojen yläosaa, juuri otsan ja ohimon seutua. Hermovauriokivun puolesta puhuu kivun looginen sijainti ja sensoriikkalöydös, jota fysiatri kuvaa hyperesteettiseksi sopien hermovauriokivun löydökseksi. Maunu pitää diagnoosia varmuudeltaan todennäköisenä. Se, että puudutevoide auttoi, tukee ajatusta hermovauriokivusta. Lyönnin aiheuttamaa pienen pintahermohaaran vauriota ei voida varmistaa diagnostisilla tutkimuksilla.
Maunu toteaa, ettei hän pysty päättelemään niskalihasten jumiutumisesta paljoakaan käytössä olevan selvityksen perusteella. Fysiatri on käyttänyt diagnoosina niskan retkahdusvammaa. Jos se olisi sellainen, se olisi Quebec Task Force -luokituksen mukainen luokka WAD II: niskakipu, jäykkyys ja lihasarkuus.
A:lla on ollut vanhastaan oikealla kasvoissa hermosärkytilanne, joka oli tullut juurihoidon seurauksena. Kipu paikantui kolmoishermon II-haaran alueelle eli posken seutuun. Tuolloin esitietojen valossa vaurio olisi tullut alveolaris-hermoon, joka haarautuu kolmoishermosta. Maunu kertoo kipulääketieteessä ajateltavan, että olemassa ollut aiempi kiputila saattaa altistaa uuden kiputilan kehkeytymiselle. Maunu kuitenkin toteaa, että tämä on jossain määrin spekulatiivista, eikä aiemman hermovaurion voida katsoa olevan suoranaisessa syy-yhteydessä tapaturman jälkeiseen kiputilaan.
Maunu toteaa, että vahingon jälkitilasta aiheutunut pysyvä haitta arvioidaan haittaluokituksen 768/2015 kohdan 5.5 Aivohermot, V kolmoishermo mukaisesti. A:lla ei ole todettu hermovaurion aiheuttamaa leukojen tai purentaelimen toiminnallista haittaa tai kasvojen alueen muodon haittaa. Ilman kipua vahingon jälkitilasta ei jäisi korvattavaa pysyvää haittaa. Maunu arvioi, että kiputilan perustella vahingosta on katsottava jääneen haittaluokkaa 1 vastaava pysyvä haitta.
Sopimusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 2.12 mukaan tapaturmaisen haitan vakuutuksesta maksetaan kertakorvaus tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta, perustuen lainmukaiseen haittaluokitukseen.
Tapaturmaisen haitan vakuutuksesta voidaan vamman pahentuessa maksaa myös lisäkorvaus. Lisäkorvaus voidaan maksaa vain kerran. Lisäkorvauksena maksetaan korvatun vamman pahentumisen vuoksi muuttuneen haittaluokan ja jo maksetun haittaluokan erotusta. Lisäkorvaus maksetaan, jos tapaturmaan liittyvä haittaluokka muuttuu vamman pahentumisen vuoksi ennen kuin kolme vuotta on kulunut pysyvän haitan kertakorvauksen maksamisesta. […]
Haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmaisesta vammasta. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista (toiminnan vajaus). Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste.
Toimintakykyä arvioitaessa ei huomioida yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Toimintakykyä arvioitaessa otetaan huomioon tekonivelen, proteesin tai muun apuvälineen avulla saavutettu toimintakyvyn parantuminen.
Haitta katsotaan pysyväksi, kun vamman tila ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane, kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.
Haittaluokitus perustuu työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitettuun valtioneuvoston haittaluokituksesta antamaan asetukseen. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 vastaa täyttä haittaa. Täydestä pysyvästä haitasta maksetaan tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutusmäärä. Osittaisesta haitasta maksetaan niin monta kahdeskymmenesosaa vakuutusmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Kohdan 5.1 (Vakuutustapahtumat) alakohdan Tapaturmat mukaan tapaturmasta ei makseta korvausta, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt 9.7.2023 sattuneen tapaturman seurauksena.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan haitta tarkoittaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka aiheutuu vakuutetulle tapaturmaisesta vammasta. Yleisellä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa toimintakyvyn alentumista. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Tällöin otetaan huomioon rajoitukset, joita vammasta yleensä aiheutuu jokapäiväisessä elämässä huomioon ottaen vamman laatu ja vaikeusaste. Toimintakykyä arvioitaessa ei huomioida yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia, elin- ja asuinoloja tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.
FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin tai rikosasiassa annettuihin käräjäoikeuden ratkaisuihin. Vakuutetulle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan suuruus arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella. Haitta-aste määritetään vertaamalla yksittäistapauksessa todettuja haittaa aiheuttavia vammamuutoksia vakuutukseen sovellettavaan haittaluokitukseen. Olennaista on tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu ja siitä aiheutuva lääketieteellisesti todettu toiminnallinen haitta.
Asiassa on riidatonta, että ohimonseudun kiputila on syy-yhteydessä 9.7.2023 tapaturmaan. FINEn viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että kiputilan on kuvattu ilmenevän oikean ohimoseudun alueella. Kiputilaa on pidetty kolmoishermon vaurioon sopivana hermokipuna. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tilanne sopii todennäköisesti kolmoishermon I-haaran pieneen pintahermon vaurioon. Kipu vaikeuttaa yöunia ja se on mainittu invalidisoivaksi. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu oikealla ohimolla kosketuskipua, muutoin aivohermolöydökset ovat olleet normaalit. Hoitona on ollut puudutevoide sekä amitriptyliini- ja klooridiatsepoksidilääkitys kuureina tarvittaessa, mutta selvityksistä ei ilmene hermovauriokivun systemaattista hoitosuunnitelmaa. Posken alueen oireina ilmenneen aiemman, nyt kyseessä olevaan tapaturmaan liittymättömän hermovaurion on kuvattu olleen hallinnassa.
Haittaluokituksen kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaan vaurion haitta arvioidaan sen aiheuttaman leukojen ja purentaelimen toiminnallisen haitan ja kasvojen alueen muodon haitan perusteella. Kolmoishermon kohdalla edellä mainittua haittaa voidaan korottaa keskivaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 1–2 haittaluokalla ja vaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 3–4 haittaluokalla.
FINEn käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lla ei ole todettu leukojen tai purentaelimen toiminnallista haittaa tai kasvojen muodon poikkeavuutta. FINE katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys ja hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lla todettu kolmoishermon kiputila on merkittävä ja yltää keskivaikean kiputilan tasolle. Näin ollen, vaikka A:lle ei ole jäänyt tapaturman seurauksena pysyvää toiminnallista haittaa, arvioidaan pysyvä haitta keskivaikean hermoperäisen kiputilan asteikon perusteella. Ottaen huomioon todetut löydökset sekä kiputilan hoidosta esitetty selvitys, FINE katsoo, ettei A:lle voida katsoa aiheutuneen haittaluokkaa 1 ylittävää haittaa. FINEllä ei ole perusteita suorittaa lisäkorvausta.
Lisäksi A:lla on todettu niska-hartiaseudun lihasjännitystä ja -kireyttä. Neurologi on arvioinut 4.1.2024, että kyseessä oli lihasjännitysperäinen oireisto, jonka taustalla oli tapaturmassa syntyneen niskan venähdyksen provosoimaa jännitysniskaa. Toisaalta A:n niskojen on kuvattu olleen jumissa myös ennen tapaturman sattumista. Ensikäynneillä heinäkuussa 2023 A ei kuvannut lainkaan niskan oireita, vaan ensimmäinen maininta niskan oireista on yli kuukauden kuluttua tapaturmasta. Kasvoihin avokämmenellä kohdistuneet kaksi iskua eivät esitetyn selvityksen perusteella aiheuttaneet pehmytosavammoja, mustelmia tai välitöntä päivystyksellistä hoidon tarvetta. Ottaen huomioon nämä seikat FINE katsoo, että niskaan mahdollisesti kohdistunutta vammamekanismia on pidettävä lievänä. A:lle on myös tehty lokakuussa 2024 kaularangan magneettitutkimus, jossa ei todettu tapaturmaisia löydöksiä. FINE katsoo, ettei A:lla ole todettu sellaisia tapaturmavammoja, jotka selittäisivät edelleen jatkuvat niska-hartiaseudun oireet. Näin ollen pitkittyneiden niska-hartiaseudun oireiden ei ole osoitettu olevan syy-yhteydessä 9.7.2023 sattuneeseen tapaturmaan.
A kertoi syyskuussa 2023 näönsumentumiskohtauksista, joita oli ilmennyt kaksi kertaa. A hakeutui joulukuussa 2024 silmälääkärin vastaanotolle, jossa A kertoi 9.7.2023 tapaturman sattumisen jälkeisistä näönsumentumiskohtauksista, joita oli ilmennyt 4–5 kertaa. A:lla todettiin oikean silmän lievä likinäköisyys sekä piilokarsastustaipumus, jonka arvioitiin selittävän A:n kertomia näönsumentumiskohtauksia. Diagnooseiksi asetettiin likitaittoisuus, kuivasilmäisyys ja piilevä uloskarsastus. A sai reseptin silmälaseihin. Vakuutusyhtiön selvityksen mukaan se on korvannut kyseisen lääkärikäynnin kustannukset sairauden hoitokuluina. A:ta hoitanut neurologi on arvioinut olevan mahdollista, että karsastus on saattanut korostua kasvoihin kohdistuneiden iskujen seurauksena johtaen näön sumentumisoireisiin. FINEn käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lla ei ole enää ilmennyt näönsumentumiskohtauksia. Lääketieteellisestä selvityksestä ei muutoinkaan ilmene edellä kerrottua neurologin lausumaa lukuun ottamatta, että silmän oireita tai löydöksiä olisi pidetty 9.7.2023 sattuneesta tapaturmasta johtuvina. FINE katsoo, etteivät A:lla ilmenneet silmäoireet ja diagnosoidut silmäsairaudet ole syy-yhteydessä 9.7.2023 sattuneeseen tapaturmaan.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Pippola