Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 9.8.2024 mukaan A (s. 1969) veti 18.7.2024 perämoottoria käyntiin, jolloin jokin tökkäsi kesken vedon. A kuuli rusahduksen ja tunsi olkapäässään kovaa kipua. Vahinkoilmoituksessaan A ilmoitti vamman aiheutuneen vasempaan olkapäähän, mutta potilaskirjausten mukaan kyse oli oikeasta olkapäästä. Magneettitutkimuksessa 7.8.2024 todettiin alemman lapalihasjänteen seudussa lävistävä repeämä. Sittemmin olkapää päätettiin hoitaa leikkaamalla. A haki maksusitoumusta toimenpiteeseen yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätökset 17.8.2024 ja 2.10.2024. Yhtiö katsoi, ettei A:lle ollut sattunut vakuutusehtojen mukaista äkillistä, ulkoisen syyn aiheuttamaa tapaturmaa. Tapahtumatietojen perusteella kyse oli ollut yksittäisestä liikkeestä, jonka perusteella korvausta voitiin maksaa lihaksen tai jänteen venähdysvammasta enintään kuuden viikon ajalta. Vakuutusehtojen mukaan äkillisen liikkeen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä. Yhtiö ei myöntänyt maksusitoumusta A:lle suunniteltuun oikean olkapään leikkaustoimenpiteeseen.
Korvauspäätöksessään 25.10.2024 vakuutusyhtiö totesi vastaanottaneensa 23.10.2024 päivätyn maksusitoumuspyynnön fysioterapiaan. Yhtiö viittasi 17.8.2024 ja 2.10.2024 antamiinsa korvauspäätöksiin eikä myöntänyt maksusitoumusta fysioterapiaan.
A haki asiamiehensä avustuksella korvauspäätöksiin muutosta ja tarkensi tapahtumakuvausta. A veti 18.7.2024 veneen perämoottoria käyntiin, kun moottorin takapotkun seurauksena vetonaru jumiutui toisella tai kolmannella vedolla äkillisesti noin 30 cm:n kohdalle tavanomaisen 70 cm:n vetolaajuuden sijasta, mikä aiheutti olkapäähän voimakasta kipua. Olkapäästä oli kuulunut rusahdus.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa 26.3.2025 uuden korvauspäätöksen, jossa se toisti aiemmin antamissaan korvauspäätöksissä esittämänsä perustelut. Lisäksi yhtiö totesi, että 18.7.2024 sattuneen tapaturman vammamekanismi oli ollut lievä. A:lle 7.8.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa oli todettu oikean olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, joka on sairausperäinen muutos. Yhtiö katsoi lievä vammamekanismi huomioon ottaen, ettei repeämälöydöksiä voitu pitää ensisijaisesti 18.7.2024 sattuneen tapaturman aiheuttamina. Yhtiö katsoi, että äkillisestä liikkeestä aiheutunut olkapään venähdysvamma oli tullut riittävästi korvatuksi 7.8.2024 mennessä ja että tämän jälkeinen oireilu ja hoidontarve johtuivat sairausperäisestä repeämästä.
Asiakkaan valitus
A esittää asiamiehen avustuksella tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että yksityistapaturmavakuutuksesta korvataan tapaturmaan liittyvät hoitokulut, mukaan lukien lääkäri- ja hoitokäyntien, magneettitutkimuksen, fysioterapian ja matkojen kustannukset.
A veti 18.7.2024 veneen perämoottoria käyntiin, kun moottorin takapotkun seurauksena vetonaru jumiutui toisella tai kolmannella vedolla äkillisesti noin 30 cm:n kohdalle tavanomaisen 70 cm:n vetolaajuuden sijasta, mikä aiheutti olkapäähän voimakasta kipua. A:n olkapäästä kuului kovaääninen rusahdus ja olkapää vaurioitui.
A katsoo perämoottorin käynnistämisessä käytettävä voiman määrä huomioon ottaen olevan todennäköistä, että myös ennalta täysin terve kudos olisi vaurioitunut vastaavassa yllättäen tapahtuneessa liikkeen äkkipysähdyksessä. Moottorin käynnistäminen vetoköydestä on voimakasenerginen ja jopa räjähtävä liike, jossa olkapään ja käden lihaksia käytetään suurella voimalla. Takapotkun aiheuttamassa liikkeen äkillisessä pysähdyksessä olkapäähän kohdistuu välitön ja voimakas energia.
Mikäli kyse olisi yksittäisestä liikkeestä aiheutuneesta venähdysvammasta, olisi vamma parantunut muutamassa viikossa. A:lle aiheutuneen repeämän laajuus kuitenkin tukee sitä, että kyse on ollut liike-energialtaan voimakkaasta tapahtumasta. A katsoo, että näkemystä voimakasenergisyydestä tukee Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus VKL 673/13.
A katsoo, että ottaen huomioon olkapään kipeytymiseen johtanut tapahtumankulku sekä Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukset VKL 673/13 ja FINE-022802, kyseessä on katsottava olleen vakuutusehtojen mukainen ulkoisesta tekijästä johtunut äkillinen ja odottamaton tapahtuma. Näin ollen fysioterapiasta, magneettitutkimuksesta ja leikkaustoimenpiteestä aiheutuneet kustannukset tulisi korvata kokonaisuudessaan.
A toteaa, että hänen lihaksistonsa on vastannut toimintakyvyltään normaalia. Olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko ei ole vaikuttanut ylemmän lapalihasjänteen repeämän syntymiseen. Lisäksi 19.7.2024 lääkärikäynnillä esitetty epäily nivelrikon aiheuttamasta olkapään ärtymisestä on tapauksen kannalta merkityksetön, sillä lääketieteellistä selvitystä tulee arvioida kokonaisuutena ottaen huomioon koko vammaan liittyvä hoitohistoria.
Käypä hoito -suosituksen mukaan konservatiivinen hoito tulee ensisijaisesti kyseeseen silloin, jos jänteessä on pieni, alle 1 cm läpäisevä repeämä. Leikkaushoitoa suositellaan harkittavaksi, mikäli kyse on tapaturmaisesta repeämästä. A:lla todettu jännerepeämä oli kooltaan noin 1,5–2,0 cm ja jänne oli vetäytynyt yli 1,5 cm. Leikkaus on näin ollen ollut lääketieteellisesti perusteltu.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa antamiinsa korvauspäätöksiin ja toistaa niissä esittämänsä perustelut.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössä A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.7.2024—23.10.2024.
19.7.2024 päivätyn potilaskertomuksen mukaan A oli vetänyt edellisenä päivänä veneen moottoria käyntiin, jolloin nykäistessä oikeasta olkapäästä oli kuulunut rusahdus. Tämän jälkeen olkapäässä oli ollut voimakasta kipua. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että voimat olivat normaalit. Kipua tuntui ulkokierrossa ja lähentämisessä. Tunnustelussa kipu ilmeni olkalisäkkeen seudulla. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäkkeen ja olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkoa, mutta ei murtumia tai sijoiltaanmenoa. Kipua pidettiin nivelrikon aiheuttamana ärtymisenä. Hoidoksi aloitettiin tulehduskipulääkitys.
7.8.2024 päivätyn olkapään ja olkavarren magneettitutkimuslausunnon mukaan alemmassa lapalihasjänteessä todettiin repeämä. Myös ylemmän lapalihasjänteen takaosassa saattoi olla repeämää. Olkapään limapussissa todettiin nestettä. Olkalisäke-solisluunivelessä oli nivelrikkoa.
23.10.2024 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan A:lle tehtiin oikean olkapään tähystystoimenpide, jossa todettiin, ettei alempi lapalihasjänne ollut repeytynyt. Sen sijaan ylemmässä lapalihasjänteessä todettiin lävistävä repeämä. Revennyt jänne kiinnitettiin, olkalisäkkeen alainen tila siistittiin ja olkalisäke-solisluunivelen alaiset luupiikit poistettiin. Jatkohoidoksi määräytyi kantositeen käyttäminen kolmen viikon ajan ja fysioterapia.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu vaurioita. Olkanivelen lihastoiminnot olivat kunnossa. Myöskään myöhemmin tehdyssä magneettitutkimuksessa ei todettu vaurioita.
Karjalainen toteaa, että A:lla röntgen- ja magneettitutkimuksissa todetut muutokset ovat rappeumaperäisiä, eikä niillä ole yhteyttä 18.7.2024 tapahtuneeseen olkanivelen venähdykseen. A:lle 23.10.2024 suoritettu tähystys ja ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumaperäisen muutoksen kiinnitys eivät ole aiheellisia eivätkä kuulu venähdyksen hoitoon. Karjalainen arvioi, että vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle sattunut 18.7.2024 vakuutusehtojen mukainen, ulkoisen tekijän sisältävä tapaturma. Lisäksi asiassa on kyse siitä, tuleeko oikean olkapään magneettitutkimuksesta aiheutunut kustannus sekä 7.8.2024 jälkeen aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat vakuutusehdot
Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2024 alkaen) kohdan 9.1 mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Lisäksi vakuutuksesta korvataan yksittäisen, äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttama lihaksen tai jänteen venähdysvamma, jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että lääkärinhoito aloitetaan 14 vuorokauden kuluessa vakuutustapahtumasta. Korvausta maksetaan enintään kuuden viikon ajalta venähdysvamman syntymisestä. Äkillisen liikkeen tai kuormittavan voimanponnistuksen aiheuttaman venähdysvamman hoitokuluina ei korvata fysioterapiaa, magneettitutkimusta eikä leikkaustoimenpiteitä.
Ehtojen kohdan 9.2 mukaan vakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Asian arviointi
1. Oliko tapaturma aiheutunut ulkoisen tekijän vaikutuksesta?
Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
A kertoi vakuutusyhtiön verkkopalvelussa 9.8.2024 tekemässään vahinkoilmoituksessa vetäneensä 18.7.2024 perämoottoria käyntiin, jolloin jokin tökkäsi kesken vedon aiheuttaen olkapään kipeytymisen. A hakeutui vamman vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 19.7.2024, josta kirjatun potilaskertomuksen mukaan A oli vetänyt edellisenä päivänä veneen moottoria käyntiin, jolloin nykäistessä oikeasta olkapäästä oli kuulunut rusahdus. Vakuutusyhtiölle laatimassaan muutoshakemuksessa A tarkensi tapahtumakuvausta ja kertoi, että olkapää kipeytyi, kun moottorin takapotkun seurauksena vetonaru jumiutui toisella tai kolmannella vedolla äkillisesti noin 30 cm:n kohdalle tavanomaisen 70 cm:n vetolaajuuden sijasta.
Vakuutuslautakunta toteaa, ettei ensimmäisessä tapaturman jälkeen laaditussa potilaskertomuksessa mainita moottorin takapotkua tai muuta ulkoista tekijää. Ottaen kuitenkin huomioon, että A on vahinkoilmoituksessaan kertonut moottoria käynnistettäessä tapahtuneesta "tökkäämisestä", lautakunta katsoo A:n osoittaneen, että 18.7.2024 sattuneeseen vahinkotapahtumaan on liittynyt ulkoinen tekijä, jonka on myöhemmin täsmennetty olleen moottorin takapotku. Näin ollen lautakunta katsoo, että A:lle 18.7.2024 sattunut tapaturma on aiheutunut ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
2. Tutkimus- ja hoitokulujen korvattavuus
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
A veti 18.7.2024 veneen perämoottoria käyntiin, jolloin vetonaru jumiutui kesken vedon. A:n oikeasta olkapäästä kuului rusahdus ja olkapää kipeytyi. Ensimmäisellä 19.7.2024 lääkärin vastaanottokäynnillä olkavarren loitonnus- ja kiertovoimat olivat normaalit. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, mutta ei tapaturmaisia löydöksiä. Magneettitutkimuksessa 7.8.2024 todettiin alemman lapalihasjänteen seudun lävistävä repeämä ja epäily ylemmän lapalihasjänteen repeämästä. Olkapään leikkaustoimenpiteessä 23.10.2024 todettiin, että alempi lapalihasjänne oli kunnossa ja että ylemmässä lapalihasjänteessä oli repeämä, joka korjattiin.
Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen
rappeutuminen. Tapaturmaperäisessä repeämässä aiemmin hyväkuntoinen jänne repeää vammassa, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan. Tapaturma voi aiheuttaa myös aiemmin rappeutuneeseen jänteeseen repeämän tai aiemman repeämän äkillisen suurenemisen, ja tuoda aiemmin oireettoman olkapään oireiseksi. Tapaturmaperäisen repeämän akuutit oireet ovat kipu ja raajan nosto- tai kiertoliikkeen heikkous tai puute (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022).
Vakuutuslautakunta katsoo, ettei A:lle 18.7.2024 sattunut tapaturma ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan kiertäjäkalvosimen repeämän. Ottaen huomioon tämän sekä Vakuutuslautakunnan asiassa hankkiman asiantuntijalausunnon lautakunta katsoo, etteivät A:n oikeassa olkapäässä 7.8.2024 magneettitutkimuksessa todetut löydökset ja leikkaustoimenpiteessä 23.10.2024 hoidetut muutokset sovi 18.7.2024 tapaturman aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. A:lle on aiheutunut tapaturman seurauksena olkapään venähdystasoinen vamma.
Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan tutkimuksen, jonka perusteella vahingon ja vamman korvattavuusarviointi on tehty, kuulemiskäynti lausuntoineen tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Ottaen huomioon, että vakuutusyhtiö on perustanut korvattavuusarviointinsa myös 8.7.2024 magneettitutkimuksessa todettuihin löydöksiin, lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata tutkimuksen kustannukset. Lautakunnan käyttöön ei ole toimitettu potilaskertomusta magneettitutkimuksen kuulemiskäynnistä. Edellä kerrotun vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaisesti lautakunta suosittaa, että myös mahdollisesta kuulemiskäynnistä aiheutunut kustannus korvataan, mikäli A toimittaa vakuutusyhtiölle siitä selvityksen. Lautakunta katsoo, että oikean olkapään venähdysvamman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin mennessä.
A on viitannut Vakuutuslautakunnan antamaan ratkaisusuositukseen 673/13 ja katsonut, että kyseinen ratkaisusuositus tukee hänen näkemystään tapaturman voimakasenergisyydestä. Lautakunta toteaa, ettei kyseisessä sairausvakuutusta koskevassa asiassa ole arvioitu sitä, ovatko vakuutetulla todetut kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden repeämät olleet seurausta tapaturmasta. Kyseinen ratkaisusuositus ei sovellu nyt kyseessä olevan tapauksen arviointiin.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa korvaamaan 8.7.2024 tehdyn magneettitutkimuksen ja siihen liittyneen kuulemiskäynnin kustannukset. Muilta osin lautakunta ei suosita muutosta asian lopputulokseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola
Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov