Tapahtumatiedot

Puhelimitse 29.1.2024 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1948) kaatui 29.5.2023 portaiden ylätasanteella vasemmalle kyljelleen tomaattiruukun päälle ollessaan laskemassa ruukkua maahan. 30.5.2023 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan asiakas oli edellisenä iltana kaatunut portaissa kantaessaan raskasta kukkaruukkua ja kaatunut ovea vasten viimeisellä porrasaskelmalla lyöden pään ja vasen käsi oli jäänyt oman vartalon alle. Otsassa oli haava ja kuhmu ja vasemmassa olkapäässä kipua. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että vasemman käden liikuttelu oli kivuliasta, sivunosto ja taivutus olivat 20 astetta, ja puristusvoimat ja kyynärvarren koukistusvoimat sekä tunnot olivat symmetriset. Olkapään röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita. Magneettitutkimuksessa 6.11.2023 todettiin olkaluun siirtymä ylös, ylemmän lapalihaksen jänteen täydellinen sekä alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden osittaiset repeämät, hauislihaksen jänteen sijoiltaanmeno, lihasten surkastumista ja kohtalainen olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.

Asiakkaalla on tapaturman jälkeen ollut käyntejä terveydenhuollossa olkapäävaivojen lisäksi myös veriulosteiden ja hengenahdistuksen vuoksi. Asiakkaalla on todettu paksusuolen umpipussitauti ja pallean kohoasento, joiden hän katsoo aiheutuneen 29.5.2023 tapaturman seurauksena. Asiakas haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 19.2.2024. Vakuutusyhtiö korvasi ensikäynnin, mutta epäsi korvauksen jatkokulujen osalta. Yhtiö katsoi, että tapaturmasta on aiheutunut vasempaan olkapäähän ruhje-/venähdystasoinen vamma, joka yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan paranee noin kuuden viikon kuluessa. Olkapään pitkittynyt oireilu johtuu sairausperäisestä tuki- ja liikuntaelimen rappeumasta. Asiakkaan vamma ei ollut vaatinut leikkaus- tai kipsaushoitoa, jolloin fysioterapiasta aiheutuneet kulut eivät olleet korvattavia. Muiden asiakkaan vaatimien kulujen osalta yhtiö totesi, että ne kuuluvat tapaturmavammasta riippumattomien sairauksien hoitoon.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. Muutoshakemuksessaan asiakas totesi, ettei korvauspäätöksessä ollut mainittu hänelle aiheutunutta pysyvää haittaa eikä pallean kohoasentoa. Olkapään magneettitutkimuksessa todettiin selkeä repeämä sekä osittain myös iän tuomaa normaalia kulumista. A on harrastanut koko ikänsä liikuntaa. A oli ennen tapaturman sattumista hyvässä kunnossa. Ennen tapaturmaa A ei ollut huomannut mitään tuntemuksia vasemman pallean kohdalla. A kertasi vahinkoon johtaneita tapahtumia ja totesi, että tapaturman seurauksena hänen vasemman olkapäänsä kiertäjäkalvosin repesi. Lisäksi hänelle aiheutui pallean kohoasento pallean hermoratojen rikkoutuessa silloin kun ruukku iskeytyi vatsasta kainaloihin saakka oleviin elimiin.  

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely totesi 27.3.2025 antamassaan korvauspäätöksessä, että lääketieteellisen selvityksen perusteella asiakkaalla todettu vasemman olkapään kiertäjäkalvosinrakenteen vaurio on todennäköisimmin aiheutunut hitaasti jo ennen tapaturman sattumista, koska rakenteeltaan jo ennestään heikentynyt nivelrakenne ei ole kestänyt vammamekanismia terveen olkapään tavoin. Kyseessä on tällöin vakuutuksen rajoitusehdossa mainittu tilanne, jossa vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika eli olkapään rappeumakehitys. Pallean kohoasennon osalta yhtiö totesi, että kyse oli todennäköisimmin tapaturmasta riippumattomasta pallean sairaudesta. Pysyvän haitan korvausta ei siten voitu maksaa.

Asiakkaan valitus

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. Asiakas kertoo kaatuneensa portaissa kantaessaan painavaa ruukkua, minkä seurauksena asiakas lensi ovisyvennykseen noin 2,9 metrin matkan ja loukkaantui. Ensitutkimuksissa ei todettu murtumia, mutta kortisonihoito aloitettiin ilman diagnoosia. Myöhemmin särkylääkitys aiheutti sisäisen verenvuodon ja asiakas oli viikon sairaalassa. Kotiutumisen jälkeen alkoi vaikea hengästyminen ja jatkuva huonovointisuus. Tutkimuksissa todettiin kohonnut pallea, mikä vahvistettiin myöhemmässä TT-kuvassa, mutta vakuutusyhtiö ei ole käsitellyt tätä lausuntoa. Samalla todettiin vasemman olkapään kiertäjäkalvosimen merkittävä vaurio, jota hoidettiin kortisonipistoksilla. Olkapään kipu helpottui vasta lokakuussa 2024.

Asiakas vaatii, että hänelle maksetaan pysyvän haitan korvaus pysyvästä pallean kohoasennosta sekä siihen liittyvästä astmasta, joihin ei ole tarjolla korjaavaa hoitoa. Lisäksi asiakas vaatii korvausta lääkekuluista, jotka ovat jääneet maksamatta, mukaan lukien Burana-hoidon aiheuttaman sisäisen verenvuodon yhteydessä käytetyt kipulääkkeet.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin antamiinsa perusteluihin. Yhtiö lisää, ettei käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella ole näyttöä siitä, että 14.12.2023 todettu pallean kohoasento olisi syy-yhteydessä tapaturmaan, vaan kyseessä katsotaan olevan tapaturmasta riippumaton sairausperäinen löydös. Tämän vuoksi pallean kohoasennosta ei makseta hoitokuluja eikä pysyvän haitan korvausta. Niin ikään yhtiö pitää antamaansa korvauspäätöstä olkapään ruhjevammojen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö ilmoitti saaneensa asiakkaalta tiedon, ettei asiakkaalle ollut aiheutunut kustannuksia 6.11.2023 magneettitutkimuksesta eikä 20.11.2023 magneettitutkimuksen kuulemiskäynnistä.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Vahinkotapahtuman 29.5.2023 jälkeen seuraavana päivänä päivystyksessä asiakkaalla todettiin otsassa kolmen sentin haava ja vasemman käden kivulias liikerajoitus. Sivunosto ja taivutus olivat 20 astetta. Puristus- ja kyynärvarren koukistusvoimat ja tunnot olivat symmetriset eikä röntgenissä nähty vaurioita.

Magneettitutkimuksessa 6.11.2023 todettiin olkaluun siirtymä ylös, ylemmän lapalihaksen jänteen täydellinen sekä alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden osittaiset repeämät, hauislihaksen jänteen sijoiltaanmeno, lihasten surkastumista ja kohtalainen olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.

Kirurgin arviossa 20.11.2023 vasemman olkanivelen loitonnus ja taivutus olivat 100 astetta ja sisäkierto ulottui 5. lannenikamaan. Lisäksi todettiin kiertäjäkalvosinlihasten sekä osin hartialihaksen surkastumista.

Karjalainen toteaa, että asiakkaan olkapään magneettitutkimuksessa todetut jännevammat, olkaluun siirtymä ylös, hauisjänteen sijoiltaanmeno, lihasten surkastuminen sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko, samoin kuin tietokonetomografiassa todettu pallean kohoasento, ovat sairausperäisiä ja kehittyneet ennen vahinkoa. Vahingosta on siten perusteltua korvata alkuvaiheen tutkimukset ja hoito, mukaan lukien magneettitutkimus ja sen jälkeinen vastaanottokäynti 20.11.2023. Pysyvää korvattavaa toiminnallista haittaa ei Karjalaisen mukaan ole syntynyt. Karjalainen lisää, että ruoansulatuskanavan tutkimukset sekä umpipussitauti ja keuhko- ja sydänperäinen ahdistusoireisto eivät liity vahinkoon, eikä niiden tutkimus tai hoito kuulu korvattaviksi.

Sopimusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen)
kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään 2 (10 %). […]

Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
[…]

Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata
[…]
2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa
[…]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 29.5.2023 liittyen. Lisäksi asiassa on kyse siitä, onko asiakkaalle aiheutunut tapaturman seurauksena yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Nyt käsiteltävänä olevien yksityistapaturmavakuutusehtojen rajoitusehdon mukaan vakuutus ei korvaa tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Lisäksi, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.

Asiakkaalla on perussairautena muun muassa verenpainetauti. Asiakas kaatui 29.5.2023 portaissa kantaessaan raskasta kukkaruukkua ja kaatui ovea vasten loukaten päätä ja vasenta kättään. Päivystyksessä 30.5.2023 todettiin otsassa haava ja kuhmu sekä vasemman olkapään kipu. Röntgenissä ei nähty vaurioita. Asiakas käytti olkapään kivun hoitoon Burana-lääkettä. Asiakas hakeutui veriulosteiden vuoksi lääkärin vastaanotolle 15.8.2023 ja uudelleen 18.8.2023, jolloin asiakas jäi osastolle seurantaan. Paksusuolen tähystyksessä 21.8.2023 todettiin oikealla puolen isot umpipussit. Diagnoosiksi asetettiin paksusuolen umpipussitauti. Asiakkaalla ilmeni vähitellen kesän 2023 aikana rasituksessa hengenahdistusoireita, joiden takia hänelle tehtiin 13.9.2023 keuhkovaltimoiden TT-angiografiatutkimus, jossa todettiin pallean kohoasento. Olkapään magneettitutkimuksessa 6.11.2023 todettiin olkaluun siirtymä ylös, ylemmän lapalihaksen täydellinen jännerepeämä, alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteiden osittaiset repeämät, hauisjänteen sijoiltaanmeno, lihassurkastumaa ja kohtalainen olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko. Keuhkojen tietokonetomografiatutkimuksessa 14.12.2023 löydösten todettiin olevan oleellisesti ennallaan verrattuna 13.9.2023 tehtyyn tutkimukseen. Vasemman pallean kohoasennon tarkemman syntyhetken todettiin jäävän avoimeksi. Keuhkosairauksien poliklinikalla 19.12.2023 todettiin, että pallean kohoasento on pysyvä tila. Diagnoosiksi asetettiin J98.6; Pallean sairaus, pallearelaksaatio vasemmalla.

FINE toteaa, että lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosimen kestokykyä ja altistaa repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden perusteella.

FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että magneettitutkimuksessa 6.11.2023 todetut löydökset eivät sovi tapaturman aiheuttamiksi, vaan niitä on pidettävä jänne- ja nivelrakenteiden pidempiaikaisen rappeumakehityksen aiheuttamina. Näin ollen FINE katsoo, että oikean olkapään pitkittynyt oireilu ja leikkaushoidon tarve eivät ole syy-yhteydessä 29.5.2023 tapaturmaan, vaan ne ovat seurausta sairausperäisistä, tapaturmasta riippumattomista syistä. FINEn käsityksen mukaan tapaturmassa on aiheutunut asiakkaalle lähinnä olkapään venähdystyyppinen vamma.

FINEn Vakuutuslautakunnan vakiintuneen ratkaisukäytännön mukaan tutkimuksen, jonka perusteella vahingon ja vamman korvattavuusarviointi on tehty, kuulemiskäynti lausuntoineen tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on korvannut asiakkaalle 30.5.2023 ensikäynnin kulut ja ilmoittanut FINEn käsittelyn aikana, ettei asiakkaalle ole aiheutunut kuluja 6.11.2023 magneettitutkimuksesta tai 20.11.2023 magneettitutkimuksen kuulemiskäynnistä. Näin ollen FINE katsoo, että vakuutusyhtiö on korvannut olkapään venähdysvamman osuuden olkapään oireilusta asianmukaisesti. Lisäksi FINE toteaa, että vaikka asiakkaan olkapää on kipeytynyt tapaturman jälkeen, on oireilun ja löydösten taustalla todennäköisimmin tapaturmasta riippumaton olkapään jänne- ja nivelrakenteiden rappeuma. Kipeytymiseen on siten olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika vakuutuksen rajoitusehdon tarkoittamalla tavalla. FINE katsoo, että 29.5.2023 tapaturman aiheuttama osuus olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi.

Asiakas on hakenut korvausta veriulosteisiin liittyvistä hoito- ja tutkimuskuluista. Lisäksi asiakas katsoo, että hänellä todettu pallean kohoasento ja siitä seurannut astma ovat seurausta 29.5.2023 tapaturmasta. Asiakas on vaatinut korvausta pysyvästä haitasta.

Asiakkaalla on todettu veriulosteiden syyn selvittämiseksi tehdyssä 21.8.2023 paksusuolen tähystyksessä suolen umpipussitauti. Suolen umpipussitaudissa paksusuolen seinämässä on pullistumia eli divertikkeleitä, jotka syntyvän hiljalleen vuosien kuluessa. Ummetustaipumus ja vähäkuituinen ruoka lisäävät painetta paksusuolessa ja siten myös umpipussien muodostumista. Pullistumia syntyy ikääntymisen mittaan. Yksittäisiä pullistumia on yli 70-vuotiaista yli 60 %:lla. (Lääkärikirja Duodecim 19.4.2024; Suolen umpipussitauti (divertikuloosi ja divertikuliitti).

FINE katsoo käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen, hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja edellä suolen umpipussitaudista kerrottuun viitaten, että asiakkaalla ilmenneet veriulosteet sekä todetut umpipussitauti ja pallean kohoasento ovat vahinkotapahtumasta riippumattomia sairausperäisiä löydöksiä. FINE katsoo, etteivät kyseiset sairaudet ole syy-yhteydessä 29.5.2023 tapaturmaan. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteisiä korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätöksiin.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Taivalantti