Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1970) oli torstaina 16.5.2024 fysioterapeutin vastaanotolla, jossa niksauteltiin nikamalukkoja selästä. A:n selkä kipeytyi. A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 8.11.2024. Yhtiö viittasi vakuutusehtojen tapaturmamääritelmään ja totesi, ettei A:n tapauksessa ollut todettavissa mitään äkillistä ja ulkoista tapahtumaa, joka olisi aiheuttanut ruumiinvamman. Vakuutussopimukseen sisältyi myös tapaturman hoitokulujen lisäturva, josta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleita, vakuutusehdoissa mainittujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja. Lääketieteellisen selvityksen perusteella A:lle oli asetettu 20.5.2024 diagnoosiksi L84 Selkäsairaus ilman säteilykipua ja M54.5 Lanneselän kipu sekä 24.5.2024 M54.5 Lanneselän kipu. Yhtiö katsoi, etteivät kyseisten diagnoosien tarkoittamista sairauksista aiheutuneet hoitokulut olleet korvattavia lisäturvasta.

A haki korvauspäätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäiseltä muutoksenhakumenettelyltä. Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakumenettely viittasi 24.2.2025 päätöksessään vakuutusehtoon, jonka mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Yhtiön käytössä olleen lääketieteellisen selvityksen mukaan A oli selän käsittelyn jälkeen lenkkeillyt, pyöräillyt sekä vesijumpannut ja selkä oli alkanut jäykistyä vasta tämän jälkeen. A:lla on perussairautena skolioosi ja lonkan nivelrikko. Yhtiö katsoi, että asiassa oli kyse tapaturmasta riippumattoman selkäsairauden hoitamisesta, jolloin korvausta ei voitu maksaa tapaturmavakuutuksen perusteella.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehen välityksellä tyytymättömyytensä korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii Vakuutuslautakuntaa vahvistamaan, että selän niksautuksen epäonnistumisessa on kyse vakuutusehtojen mukaisesta tapaturmasta, josta aiheutunut vahinko tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

A oli 16.5.2024 tutulla fysioterapeutilla hieronnassa, jossa naksauteltiin hoidon lopuksi lukkoja pois selästä. Jotain yllättävää kuitenkin tapahtui lukkojen avauksen yhteydessä, sillä seuraavana päivänä A:n selkä alkoi kipuilla kovasti. Kipu paheni niin, että sunnuntaina 19.5.2024 A joutui soittamaan ambulanssin. Ensihoitajat antoivat A:lle kipupiikit. Maanantaina 20.5.2024 selän tilanne huononi entisestään ja A joutui lähtemään päivystykseen. Tapahtuneen johdosta A joutui olemaan useita päiviä sairauslomalla. Selän kuntoutus on ollut pitkä ja raskas prosessi. Keväällä 2025 A:lla oli edelleen oireita selän niksauttelun jäljiltä.

A toteaa, että fysioterapeutin suorittamassa selän niksautuksessa on kyse niin sanotusta ulkoisesta tapahtumasta. Tällöin A:han kohdistui ulkoapäin voima. Vakuutusehdoissa annetaan esimerkkejä siitä, mikä ulkoinen tapaturman aiheuttava tekijä voi olla, mutta luettelo ei ole tyhjentävä. Tällaisia esimerkkejä ovat isku tai törmäys. A pitää selvänä, että niksautus rinnastuu analogisesti edellä mainittuihin vammamekanismeihin. A haluaa myös korostaa, että vakuutusehdoissa ei ole rajoitusehtoa siitä, että korvausta ei maksettaisi, jos tapaturman välitön tai välillinen syy on hoito- tai muu lääkinnällinen toimenpide.

A pitää selvänä, että selän manipulaation epäonnistuminen fysioterapeutin toimesta aiheutti hänelle selän kipuoireilun. Lääketieteellisessä kirjallisuudessa todetaan, että selän manipulaatio tarkoittaa ulkoisen voiman kohdistamista kehon osaan joko hyvin rajalliselle tai laajemmalle alueelle. Manipulaatio on toimenpide, jossa nivel viedään passiivisesti ääriasentoon ja siihen kohdistetaan suora tai vipuvarren välityksellä epäsuora voimaimpulssi, jolloin nivelen liikelaajuus ylittää hetkellisesti fysiologisen liikelaajuuden. Manipulaatiohoitoihin liittyen lääketieteellisessä kirjallisuudessa tunnistetaan myös lukuisia komplikaatioita, joista vakavimpia ovat selkäydinvammat ja nikaman murtumat. A on käynyt pitkään samalla hierojalla ongelmitta, mutta nyt hieroja teki hoidossa virhepäätöksen, minkä hän itsekin myönsi jälkikäteen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata tapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys. Näyttötaakka on vakuutuskorvausta hakevalla. 

Vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Jotta kyseessä olisi vakuutuksessa tarkoitettu tapaturma, kaikkien tapaturman määritelmän mukaisten edellytysten tulee täyttyä. Tahtomatta tapahtuneen tapahtuman on oltava vakuutetun kannalta odottamaton ja ennalta arvaamaton. Tässä tapauksessa A on mennyt fysioterapeutin vastaanotolle ilmeisesti olemassa olevan sairauden tai vian hoitamiseksi, eikä fysioterapeutin tekemä käsittely ole siten A:n kannalta odottamaton tapahtuma. Kyseessä on ollut hoitotoimenpide, jossa vakuutettu on ollut omasta tahdostaan hoidossa. Siten tapahtuma ei ole tapaturman määritelmän mukainen.

A:n diagnooseina olleet L84 Selkäsairaus ilman säteilykipua ja M54.5 Lanneselän kipu eivät ole vakuutusehtojen kohdan 3.2.1 mukaan korvattavia tapaturman hoitokulujen lisäturvasta.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukaisesti tapaturmana ei korvata vammaa eikä kuolemaa, joka on aiheutunut vakuutetun sairaudesta, viasta tai vammasta. Jos vammaan tai kuolemaan on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, korvausta ei makseta. Tapaturmana ei myöskään korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. 

Lääkärikäynnin 24.5.2024 mukaan A:lla on selässä skolioosi ja lievää etenkin L5-S1 listeesiä sekä selän nivelistön nivelrikkoa. A:lla on siis todettu L5-S1 välissä nikamansiirtymä.

Käypähoito suositusten mukaan spesifiseksi selkäsairaudeksi jaotellaan muun muassa oireileva nikamansiirtymä. Manipulaatiohoidolla voidaan muun muassa hoitaa vaikeaa nikamansiirtymää. Tavallisin oire nikamansiirtymässä on alaselän kipu. Joskus kipu voi olla myös jalkoihin säteilevää iskiastyyppistä kipua. Nikamasiirtymä voi kehittyä myös selkärangan kulumisen seurauksena. Tällöin nikamansiirtymään liittyy selkäydinkanavan ahtaumaa, josta seuraa hermopinneoireita. Näitä ovat jalkoihin säteilevä kipu, puutuminen, voimattomuus ja katkokävely.

Vakuutusyhtiö katsoo lääketieteellisen selvityksen perusteella, että A:lla on vakuutusehtojen kohdan 4.2.1 mukainen olemassa oleva sairaus. Kiputila on saattanut syntyä pelkästään selkäsairauden johdosta tai rasituksen johdosta, koska A kertoo, että on kävellyt seuraavana päivänä lenkin, pyöräillyt, tehnyt uimahallissa ensin vesijumppaa ja tämän jälkeen pyrkinyt uimaan.

Vakuutusehtojen kohdan 4.2.2 mukaisesti vakuutuksesta ei korvata vammaa tai sairautta, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman tai matkasairauden hoitamiseksi. A:lle on tehty fysioterapeutin toimesta hoitotoimenpide, joka on mahdollisesti indusoinut vakuutetun selän kiputilan. Kyseessä ei ole silloin tapaturma. 

Vakuutusyhtiö toteaa, että mikäli fysioterapeutin käsittely olisi syy-yhteydessä A:n selän kiputilaan, se ei ole korvattavissa vakuutuksesta ehtokohdan 4.2.2 mukaisesti, koska kyseessä on hoitotoimenpide, jota ei ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.5.—11.11.2024.

19.5.2024 päivätyn ensihoitokeskuksen tekstin mukaan A oli käynyt kolme päivää aiemmin selän käsittelyssä, jossa oli avattu lukkoja selästä. Käsittelyn jälkeen alaselän kivut olivat pahentuneet. A:n ottamista lääkkeistä ei ollut ollut apua. Kipu tuntui painemaisena rangassa alaselässä. Kipu ei säteillyt. Ensihoito lähetettiin arvioimaan tilannetta.

24.5.2024 päivätyn työterveyslääkärin tekstin esitietojen mukaan A:lla on pitkäaikaista lievää skolioosia selässä ja vasemmassa lonkassa nivelrikkoa. A oli ollut edellisen viikon torstaina käsittelyhieronnassa. Seuraavana päivänä A oli kävellyt lenkin, pyöräillyt ja tehnyt uimahallissa vesijumppaa, jonka jälkeen hän oli pyrkinyt uimaan. Selkä oli kuitenkin alkanut huomattavasti jäykistymään. Sunnuntaina A oli joutunut kutsumaan ambulanssin voimakkaan lanneselän kivun vuoksi. A:lla oli ollut myös hetkellistä säteilyä oikeaan jalkaan. A oli käynyt kuntoutuksessa edellisen vuoden loppupuolella ja pyrkinyt kuntouttamaan selkäänsä aktiivisesti. Vastaanotolla A kuvaili kipua ja jäykkyyttä lanneselässä, mutta säteilevää selkäkipua ei ollut. Selässä ei ollut tuoretta vammaa. Tekstiin kirjattujen nykytilatietojen mukaan A:n selässä on skolioosi ja lievää etenkin nikamien L5-S1 listeesiä sekä selän nivelistön nivelrikkoa. Diagnoosiksi asetettiin M54.5 Lanneselän kipu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, tuleeko A:lle fysioterapeutin suorittaman hoitotoimenpiteen jälkeen aiheutuneet lanneselän oireiluun liittyvät tutkimus- ja hoitokulut korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.  

Sovellettavat vakuutusehdot

Henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. […]

Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. […]

Ehtojen kohdan 3.2.1 (Tapaturman hoitokulujen lisäturva) mukaan turvaan tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta liittyvästä lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, seuraavien rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja:
- jänteen venähdys ja repeämä tai jännetulehdus
- lihasvenähdys ja -repeämä
- napa- ja nivustyrä
- polven nivelkierukan repeämä
- nivelen tai polvilumpion sijoiltaanmeno
- penikkatauti
- rasitusmurtuma (korvauspiiriin eivät kuulu rasitusosteopatiat)
- tennis- ja golfkyynärpää
- akillesjänteen tulehdus tai repeämä
- olkapään jännealueen tulehdus
- limapussitulehdus
- kantakalvon tulehdus […]

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia koskevat lisärajoitukset) mukaan jos vakuutusturva on voimassa vain tapaturmien (turvat 3.2, 3.5, 3.7, 3.9 ja 3.12) varalta, noudatetaan ehtokohdan 4.1 rajoitusten lisäksi seuraavia rajoituksia.

Ehtojen kohdan 4.2.2 (Leikkaus-, hoito- ja muut lääkinnälliset toimenpiteet) mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman tai matkasairauden hoitamiseksi.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Asiaan sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Turvasta tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta korvataan kyseisessä ehtokohdassa erikseen luetellut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Tapaturman aiheuttamien hoitokulujen lisäturvasta korvataan äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä ilmi tulleiden, kyseisessä ehtokohdassa erikseen lueteltujen rasitus- ja sairausperäisten vammojen hoitokuluja. Tapaturman varalta voimassa olevia turvia koskevan lisärajoituksen mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, sairautta tai kuolemaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei sitä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman tai matkasairauden hoitamiseksi.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A kävi 16.5.2024 selän käsittelyssä, jossa avattiin lukkoja selästä. Käsittelyn jälkeen alaselän kipujen kuvattiin pahentuneen. A:n lanneselässä oli kipua ja jäykkyyttä. Selässä ei todettu tuoretta vammaa.

Vakuutuslautakunta toteaa, että asiasta esitettyjen tapahtumatietojen mukaan A:n lanneselän kipuilu alkoi seuraavana päivänä siitä, kun hän oli käynyt fysioterapeutin vastaanotolla selän käsittelyssä. Tapahtumakuvauksesta ei ilmene muuta selkään kohdistunutta tapahtumaa. Selän oireilun syy jää selvitysten perusteella kuitenkin epäselväksi. Lautakunta katsoo, että mikäli lanneselän kipuilun syynä on 16.5.2024 fysioterapeutin vastaanotolla tehdyn selän hoitotoimenpiteen epäonnistuminen, kyse on vakuutusehtojen rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata vammaa, joka on aiheutunut sairauden tai ruumiinvian hoitamiseksi suoritetusta leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä. Vahinkotapahtuma ei ole myöskään korvattava tapaturman aiheuttamien hoitokulujen lisäturvasta, koska lanneselän kipuilu ei ole ilmennyt äkillisen liikkeen tai voimanponnistuksen yhteydessä, eikä kyse ole muutoinkaan sellaisesta rasitus- tai sairausperäisestä vammasta, joka kyseisessä ehtokohdassa on erikseen mainittu. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös on lopputulokseltaan vakuutusehtojen mukainen.

Koska asia ratkeaa edellä esitetyillä perusteilla, Vakuutuslautakunta ei ota kantaa asiassa esitettyihin muihin perusteluihin.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov