Tapahtumatiedot

A (s. 1991) sai jääkiekon oikeaan poskeensa 3.2.2024. Kasvojen tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin oikean silmäkuopan, oikean poskiontelon sekä nenäluun murtumat. Nenämurtuman asentoa korjattiin 16.2.2024 paikallispuudutuksessa. Kasvoihin jäi haittaavia oireita ja arpia, joista A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi korvauspäätöksessään 27.2.2025, että kasvojen arpien muodostama haitta vastasi haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) mukaisesti arvioituna.

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö arvioi haittaa vielä haittaluokitusten kohtien 5.2 (Leuat ja purentaelimet) sekä 5.5 (Aivohermot) mukaisesti katsoen, ettei näiden kohtien perusteella korvattavaa toiminnallista haittaa ollut jäänyt.

Asiakkaan vaatimukset

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A vaatii, että pysyvästä haitasta maksetaan haittaluokkaa 4 vastaava korvaus.

A toteaa, että tapaturmasta on jäänyt pysyvä kasvohermon keskiosan vaurio, joka aiheuttaa ilmeiden asymmetriaa sekä sieraimen ja huulen liikerajoituksia. Lisäksi A:lle on jäänyt silmänalushermon vaurio, joka aiheuttaa tunnottomuutta poskessa, hampaissa ja ikenissä sekä kylmäarkuutta. A:lle on jäänyt pysyviä, kasvojen piirteitä vääristäviä arpia, joista on sekä esteettistä että toiminnallista haittaa. A:n näkemyksen mukaan kasvojen arvet vastaavat haittaluokkaa 2, silmänalushermon aiheuttamat tuntopuutokset haittaluokkaa 1 sekä kasvohermovaurio haittaluokkaa 1. Yhteensä haittaluokka on siis 4.

A:n näkemyksen mukaan vakuutusyhtiön alkuperäinen haittaluokka-arvio on ollut puutteellinen, koska siinä ei ole huomioitu kasvohermon toiminnallista vauriota eikä haittaa ole arvioitu haittaluokka-asetuksen kohdan 5.5 mukaisesti hermovaurioiden osalta. A vetoaa siihen, että oireet ja löydökset on dokumentoitu lääkärinlausunnoissa jo keväästä 2024 lähtien, eikä kyse ole tilan pahenemisesta, vaan alkuperäisen arvioinnin puutteellisuudesta. A:n näkemyksen mukaan uusimmat lääkärinlausunnot 15.5.2025 ja 21.5.2025 vahvistavat pysyvän kasvohermovaurion, silmänalushermon vaurion sekä arpeutumisen laajuuden.

A viittaa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksiin (mm. FINE-028321, FINE-68939-N5W1F, FINE-70517-V9F4H ja VKL 671/14) ja katsoo niiden osoittavan, että hermovaurioista johtuva toiminnallinen haitta on arvioitu kohdan 5.5 mukaisesti ja että kasvojen tuntopuutokset sekä lievää kasvohermohalvausta vastaavat oireet ovat oikeuttaneet vähintään haittaluokan 1–2 mukaiseen korvaukseen. A:n mukaan hänen vammansa ovat laajemmat kuin mainituissa ratkaisuissa.

A vetoaa lisäksi siihen, että toinen vakuutusyhtiö on maksanut samasta tapaturmasta haittaluokan 1 mukaisen korvauksen nimenomaan lievän toispuoleisen kasvohermohalvauksen perusteella. Tämä osoittaa hermovaurion olevan lääketieteellisesti todettu ja korvattava. A:n näkemyksen mukaan nyt kyseessä olevan vakuutusyhtiön ratkaisu poikkeaa tästä ilman objektiivista perustetta.

FINEn hankkimaan asiantuntijalausuntoon antamassaan vastineessa A katsoo edelleen, että vammojen kokonaisuus vastaa vähintään haittaluokkaa 3 ja perustellusti haittaluokkaa 4. Kokonaishaitta tulee A:n mukaan arvioida kaikkien todettujen vaurioiden yhteisvaikutuksena, eikä niitä voida tarkastella erillisinä ja vähättelevästi.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.

Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että kasvojen alueen ihomuutos ja/tai arpi vastaa haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna. Arvioinnissa on otettu huomioon myös ihomuutokseen liittyvät seikat, kuten oikean suupielen jääminen hymyillessä alemmaksi sekä oikean sieraimen nyrpistämättömyys.

Vakuutusyhtiö toteaa, että toimitetuissa lääkärinlausunnoissa 15.5.2025 ja 21.5.2025 kuvataan kasvohermon toiminnan heikkoutta, mutta ei varsinaista kasvohermon halvausta. Yhtiö katsoo siten, että kyseessä on lievä kasvohermon keskihaaran heikkous, ei kasvohermon toiminnan vaikea puutos eikä täydellinen tuntopuutostila. Asiakirjojen perusteella silmän sulkemisessa, suupielen kohottamisessa, puhumisessa tai syömisessä ei ole todettu ongelmia. Oikean suupielen jääminen alemmaksi hymyillessä sekä oikean sieraimen nyrpistämättömyys ovat luonteeltaan lähinnä kosmeettisia, eivätkä toiminnallisia haittoja, ja ne ovat huomioitu kohdan 5.4 mukaisessa arvioinnissa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei kyse ole haittaluokituksessa tarkoitetusta lievästä toispuolisesta kasvohermohalvauksesta, vaan hyvin lievästä keskihaaran heikkoudesta, joka ei oikeuta erilliseen korvaukseen kohdan 5.5 perusteella.

Silmäkuopan alapuolisen hermon osalta vakuutusyhtiö toteaa, että haitta tulee arvioida sen aiheuttaman leukojen ja purentaelinten toiminnallisen haitan sekä kasvojen alueen haitan perusteella. Selvityksen mukaan kyse on tunnon alentumisesta posken alueella. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaisesti korvattavaa pysyvää haittaa ei ole jäänyt, koska A:lla ei ole todettu syömiseen, nielemiseen, puhumiseen eikä leukanivelen liikkuvuuteen liittyviä ongelmia, vaan ainoastaan tunnon alentumista posken alueella.

Vakuutusyhtiön mukaan A:n viittaamat FINEn ratkaisusuositukset eivät ole suoraan vertailukelpoisia A:lle sattuneeseen tapaturmaan ja todettuihin löydöksiin. Pysyvän haitan arviointi perustuu aina tapauskohtaiseen kokonaisharkintaan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella. Esitetyt ratkaisut poikkeavat nyt käsillä olevasta tapauksesta vahinkomekanismin, vammojen, oireiden sekä niistä aiheutuvan haitan osalta.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla todettiin tapaturman 3.2.2024 jälkeen kasvoissa kolme haava-aluetta, oikean silmäkuopan murtuma, nenäluun murtuma sekä oikean poskiontelon murtumia sekä ylähampaiden tuntohäiriö oikealla kolmoishermon silmänalushaaran vaurioon sopien. Kasvohermon vammaan liittyen A:lla on todettu oikean puolen ylähuulen ja sieraimen toimintahäiriö.

15.5.2025 todettiin, että kaikki kolme arpea olivat hyvin parantuneet eikä arpihoitoja tarvita. Samassa yhteydessä on mainittu, että oikea ylähuuli ei nouse aivan yhtä korkealle kuin vasen ja että oikean sieraimen liike on rajoittunut. 21.5.2025 tehdyssä tilakuvauksessa todettiin silmänalushermon ja kasvohermon hermotusalueisiin liittyvät löydökset esitietojen mukaisesti. Esitiedoissa on todettu, että kasvohermoon on jäänyt heikkoutta siten, että oikean suupielen kohottaminen on vasenta heikompaa. Nenää nyrpistettäessä oikea nenäsiiveke ei nouse vasemman tavoin. Lisäksi voimakkaasti nenän kautta sisään hengitettäessä oikeassa nenäsiivekkeessä ei havaita liikettä.

Kivioja toteaa, että haittaluokituksen kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) perusteella ei tule korvauksen oikeuttavaa haittaluokkaa. Kivioja katsoo, että haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen muodon poikkeavuus) perusteella arvioituna haittaluokka on 1. Pystyarpi nenän vieressä on sen verran näkyvä ja lisäksi tulevat ilmoitetut lievät liikehäiriöt ylähuulessa ja nenänpielessä. Käytettävissä olevien valokuvien perusteella ilmehtiessä mahdollisesti tuleva ero ylähuuleen ja nenäpieleen ei ole arvioitavissa. Lääkärinlausuntojen perusteella ero on lievä, esimerkiksi 15.5.2025 kuvataan ”oikealla puolella ylähuuli ei nouse aivan yhtä ylös kuin vasemmalla”.

Silmänalushermo on kolmoishermon (nervus trigeminus) haara. Kivioja katsoo, että haittaluokituksen 5.5 kohdan (Aivohermot) mukaisesti arvioituna ei ole todettavissa korvattavalle tasolle yltävää häiriötä kolmoishermon tai kasvohermon (VII) osalta. Kivioja toteaa, että lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus (Bellin pareesi) tarkoittaa, että toisen puolen kasvojen lihakset heikkenevät äkillisesti ja osittain, aiheuttaen toisen suupielen roikkumista, otsan ryppyjen silenemistä ja vaikeutta sulkea silmää, mutta oireet ovat lievempiä kuin täydessä halvaustapauksessa ja voivat olla ohimeneviä. A:n tapauksessa on kuvattu ainoastaan lievä ylähuulen kohotuksen ja sieraimen liikehäiriö, eivätkä kuvaukset yllä haittaluokituksessa tarkoitetun lievän kasvohermohalvauksen tasolle.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Vakuutusehdot

Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.4.2022 alkaen) kohdan 2 (Invaliditeettiturva) alakohdan 2.1 (Turvan keskeinen sisältö) mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.

Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.

Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottu korvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.

[…]

Haittaluokka-asetus 768/2015

Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokituksen kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaan leukojen ja purentaelimen toiminnallinen haitta arvioidaan erikseen puremisen ja nielemisen, puhumisen sekä leukanivelen liikkuvuuden perusteella. Leukojen ja purentaelimen haittaluokaksi valitaan korkein edellä tarkoitetuista haitoista.

Haittaluokituksen kohdan 5.4 (Kasvojen alueen muodon poikkeavuus) mukaan haittaluokkaa 0–3 vastaa ihon muutos, joka ei merkittävästi vääristä kasvojen piirteitä eikä ole huomattavan laaja, osittainen leukaluun puutos, silmämunan asentovirhe, avoluomi, näkyvien hampaiden korjaamaton puutos tai leukojen tai hampaiden vaikea asentovirhe, voimakkaasti sisään painunut poski- tai nenäluu.

Haittaluokituksen kohdan 5.5 (Aivohermot) kohdan VII kasvohermo mukaan haittaluokka on 1–3, kun kyseessä on lievä toispuoleinen kasvohermohalvaus. Kohdan Aivohermot V (kolmoishermo), IX (kieli-kitahermo), X (kiertäjähermo) ja XII (kielen liikehermo) mukaan vaurion haitta arvioidaan sen aiheuttaman leukojen ja purentaelimen toiminnallisen haitan ja kasvojen alueen muodon haitan perusteella. Kolmoishermon kohdalla edellä mainittua haittaa voidaan korottaa keskivaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 1–2 haittaluokalla ja vaikean hermoperäisen kiputilan perusteella 3–4 haittaluokalla.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä haittaluokan suuruudesta. A vaatii haittaluokan 4 mukaista korvausta.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015.

FINE toteaa, että haittaluokka määritetään etsimällä haittaluokituksesta haittaa aiheuttavaa tilaa mahdollisimman tarkoin kuvaava nimike ja sitä vastaava haittaluokka. Yksityistapaturmavakuutusta koskevan riita-asian ratkaisemisessa ei olla sidottuja hoitavien lääkärien haittaluokasta esittämiin näkemyksiin tai asiassa mahdollisesti annettuihin muihin korvauspäätöksiin. A:lle tapaturmasta jääneen pysyvän haitan määrää arvioidaan objektiivisesti potilasasiakirjoista ja muusta selvityksestä saatavien tietojen perusteella.

Asiassa on riidatonta, että A:lle on aiheutunut 3.2.2024 tapaturmassa oikean silmäkuopan, oikean poskiontelon sekä nenäluun murtumat. Niin ikään riidatonta on, että A:lla on todettu silmänalushermon (nervus infraorbitalis) vaurioon sopien oikean puolen ylähampaiden tuntohäiriö sekä tunnon alenemista oikeassa poskessa silmänalushermon alueella. Lisäksi A:lla on todettu kasvohermon keskihaaran vammaan liittyen oikean puolen ylähuulen ja sieraimen toimintahäiriö. Tapaturman jälkeen 11.3.2024 oikealla kasvoissa kuvattiin kolme arpea: nenänpieltä myötäillen oli noin kolmen senttimetrin pituinen arpi, poskipäässä 1,5 senttimetrin arpi sekä nenänselässä lyhyt, noin 0,5 senttimetrin arpi. Plastiikkakirurgin 15.5.2025 arviossa kaikkien arpien todettiin parantuneen hyvin. Oikealla ylähuuli ei noussut aivan yhtä ylös kuin vasemmalla, ja myös oikean sieraimen liike oli rajoittunut.

FINE katsoo, ettei A:lle ole jäänyt korvattavaa haittaa haittaluokituksen kohdan 5.2 (Leuat ja purentaelimet) mukaisesti arvioituna, sillä A:lla ei ole todettu kuvattu puremisen, nielemisen, puhumisen tai leukanivelen liikkuvuuden haittaa.

FINE viittaa toimitettuun lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, ettei A:lle ole jäänyt korvattavaa, vähintään haittaluokkaan 1 yltävää pysyvää haittaa myöskään haittaluokituksen kohdan 5.5 (Aivohermot) mukaisesti arvioituna. A:lla ei ole todettu kasvohermohalvausta, vaan hänellä on kuvattu ainoastaan lievä ylähuulen kohotuksen ja sieraimen liikehäiriö, mikä vastaa lievää kasvohermon keskihaaran heikkoutta. Näin ollen FINE katsoo, ettei A:lla ole todettu kohdan 5.5 mukaista lievän toispuoleisen kasvohermohalvauksen tasolle yltävää haittaa. Esitetyn selvityksen perusteella kolmoishermon haaran eli silmänalushermon vauriosta ei ole jäänyt leukojen ja purentaelimen toiminnallista haittaa, kasvojen muodon haittaa tai kolmoishermon keskivaikeaa kiputilaa. Siten FINE katsoo, ettei haitta yllä haittaluokkaan 1 myöskään kolmoishermoa koskevan kohdan perusteella.

FINE toteaa, että kasvoarvista aiheutuva haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen kasvojen alueen muodon poikkeavuutta koskevan kohdan 5.4 perusteella. Valokuvien perusteella A:lle on jäänyt nenänpielen punertava pystyarpi, mutta posken tai nenänselän arvet eivät ole valokuvissa selvästi erottuvia.

FINE katsoo, etteivät kasvojen arvet ole huomattavan laajoja, eivätkä ne vääristä merkittävästi kasvojen piirteitä. Arvet eivät myöskään ole verrattavissa haittaluokituksen kohdassa 5.4 mainittuihin vakavampiin kasvojen muodon poikkeavuuksiin, kuten esimerkiksi voimakkaasti sisään painuneeseen poski- tai nenäluuhun. FINE katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle jäänyt haitta vastaa haittaluokkaa 1 haittaluokituksen kohdan 5.4 mukaisesti arvioituna, kun huomioidaan nenänpielen pystyarpi sekä lievät liikehäiriöt ylähuulessa ja nenänpielessä.

A:n viittaamien ratkaisusuositusten osalta FINE katsoo, etteivät ne ole täysin verrattavissa A:n tapaukseen, sillä ratkaisusuosituksissa kuvatut vammat, löydökset ja oireet ovat olleet erilaiset. Esimerkiksi ratkaisusuosituksissa FINE-028321 ja FINE-68939-N5W1F hermovaurioon liittyvää tunnottomuutta oli todettu laajemmalla alueella ja vakuutetuilla oli myös muita oireita, kuten toisessa tapauksessa kylmän ilman provosoimaa kipuoireistoa.

Edellä todetuin perustein FINE katsoo, ettei A:lle aiheutunut pysyvä haitta ylitä jo korvattua haittaluokkaa 1. FINEllä ei ole perusteita suosittaa lisäkorvausta.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Taivalantti