Tapahtumatiedot

A (s. 1988) on vakuutettuna henkilövakuutuksessa, joka sisältää muun ohella turvan vakavan sairauden varalta. A haki 5.12.2024 korvausta vakavan sairauden vakuutuksesta huhtikuussa 2024 todetun MS-taudin perusteella.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa kielteisen korvauspäätöksen 20.12.2024. Vakuutusyhtiö totesi, että vakuutusehtojen mukaan korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että sairaudesta on aiheutunut oireet, jotka ovat kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuusi kuukautta välittömästi korvaushakemusta edeltävänä aikana. Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lla oli todettu vakuutusehtojen kohdan 4.8 mukainen MS-tauti, johon liittyi kaksi sairausvaihetta sekä diagnoosia tukeva löydös magneettitutkimuksessa ja selkäydintutkimuksessa. Vakuutusyhtiön mukaan A:n oireet eivät kuitenkaan olleet kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuutta kuukautta, joten vakuutusehtojen mukaiset korvauksen maksamisen edellytykset eivät täyttyneet. 

A haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Vakuutusyhtiö katsoi edelleen 20.1.2025 ja 28.4.2025 antamissaan korvauspäätöksissä, ettei lääkärin tekemän kliinisen tutkimuksen perusteella voitu todeta ehtojen edellyttämää, vähintään kuusi kuukautta kestävää oireilua välittömästi korvaushakemusta edeltävänä aikana.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta.

A toteaa, että kevään 2024 sairauskertomuksista ilmenevät A:n oikean jalan oireet sekä EDSS-pisteet. A on saanut huhti- ja marraskuussa 2024 EDSS-pisteiksi 2,0, joten hän ei ole ollut oireeton. Vakuutusyhtiö vetoaa siihen, että A:lla ei ole ollut pahenemisvaiheita lääkehoidon aloittamisen jälkeen. A:n aikaisemmista pahenemisvaiheista jääneet oireet ovat kuitenkin kestäneet yhtäjaksoisesti yli vuoden. Vakuutusehdoissa puhutaan yhtäjaksoisista oireista, ei pahenemisvaiheista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta. Vakuutusyhtiö toteaa, että asiakirjojen mukaan MS-taudin tilanne on ollut marraskuussa 2024 stabiili eikä selviä oirejaksoja ollut. Vakuutusyhtiön mukaan tämä vahvistaa, että sairaudesta ei ole aiheutunut oireita, jotka olisivat kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuusi kuukautta välittömästi korvaushakemusta edeltävänä aikana.

Selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.4.2024–22.5.2025.

Keskussairaalan neurologian poliklinikan 29.4.2024 käyntikertomuksen mukaan A:lla oli alkanut esiintyä helmikuun 2024 puolivälissä oikealla kasvoissa ja kielessä puutumista. Yksityisen neurologin vastaanotolla oli todettu kasvojen sensoriikassa tunnonalenemaa. Pään magneettitutkimuksessa oli todettu poikkeavia löydöksiä, ja A:sta tehtiin lähete keskussairaalan neurologian poliklinikalle. Keskussairaalassa oli tehty lisätutkimuksina 22.4.2024 pään magneettitutkimus 3T-laitteella sekä selkäydinnestenäytetutkimus. Magneettitutkimuksen ja vastaanoton 29.4.2024 välisenä aikana A:lle oli ilmaantunut uutena oireena vasemman silmän oiretta. Näkö oli ollut joitakin päiviä harmaana ja vasen yläluomi oli roikkunut. A:n näkö oli korjaantunut, mutta yläluomen oire jatkui. Lisäksi A kuvasi kipua silmän ympärillä. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemmalla marginaalinen yläluomen roikkuminen. Oikeassa nilkassa oli marginaalista spastisuutta. A käveli sujuvasti ilman apuvälineitä, mutta kertoi, että pidemmällä matkalla kävellessä oikea alaraaja väsyi. Diagnoosina oli MS-tauti (G35), ihon tuntohäiriö (R20.2) ja määrittämätön keskushermoston demyelinoiva sairaus (G37.9).

Neurologian poliklinikan 25.11.2024 käyntikertomuksen mukaan A:lla oli ollut helmikuussa 2024 pahenemisvaihe, jolloin oikealla kasvoissa ja kielessä oli esiintynyt puutumista. A:lle oli aloitettu rituksimabihoito 4.6.2024, minkä jälkeen ei ollut ilmennyt pahenemisvaiheeseen viittaavaa. Edelleen A kertoi oikean alaraajan väsyvän pidempään liikkuessa. Vastaanotolla ei enää todettu yläluomen roikkumista, mutta oikeassa nilkassa oli edelleen marginaalista spastisuutta. MS-taudin toiminta- ja liikuntakyvyn arviointiasteikolla (EDSS) A sai edelleen 2,0 pistettä (vähäinen toimintakyvyn heikkeneminen). MS-taudin oireiden todettiin olevan oleellisesti ennallaan tai jopa vähäisempiä kuin viimeksi. Rituksimabihoito jatkui kuuden kuukauden välein.

Yksityisen neurologin vastaanottokäynnin 22.4.2025 mukaan A:lla oli ollut MS-taudin diagnoosin jälkeen vuonna 2024 vasemmalla yläluomen roikkumista ja jonkin asteista näköoireistoa. Neurologisesti johto-oireena oli muutoin oikean alaraajan lihaskireys ja kuormitusherkkyys. Myös kliinisessä tutkimuksessa oli todettu lihasjänteyden (tonuksen) nousua ja vilkastunut heijaste. EDSS-asteikolla A oli saanut keväällä 2024 ja marraskuussa 2024 2,0/10 pistettä. Rituksimabin myötä tilanne oli ollut vakaa eikä selviä oirejaksoja ollut. Neurologi totesi A:lla olevan MS-taudista pysyväksi luokiteltava haitta oikeassa alaraajassa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus kertakorvaukseen vakavan sairauden turvasta hänellä todetun MS-taudin perusteella.

Sovellettavat vakuutusehdot

Sovellettavien vakuutusehtojen, voimassa 21.11.2012 alkaen, kohdan 4 (Korvaukseen oikeuttavat sairaudet) alakohdan 4.8 (MS-tauti, multippeliskleroosi) mukaan, [MS-taudilla] tarkoitetaan neurologin toteamaa multippeliskleroosia, jonka diagnoosi perustuu kliiniseen taudinkuvaan (vähintään kaksi sairausvaihetta, joissa oireita vähintään kahdelta keskushermoston alueelta tai vähintään kaksi sairausvaihetta ja diagnoosia tukeva löydös magneettikuvauksessa tai selkäydinnestetutkimuksessa).

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että sairaudesta on aiheutunut oireet, jotka ovat kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuusi (6) kuukautta välittömästi korvaushakemusta edeltävänä aikana.

Asian arviointi

Asiassa on riidatonta, että A:lla on todettu vakuutusehtojen kohdan 4.8 perusteella korvattava MS-tauti, johon liittyy kaksi sairausvaihetta sekä diagnoosia tukeva löydös magneettitutkimuksessa ja selkäydintutkimuksessa. Riita koskee sitä, onko sairaudesta aiheutunut oireet, jotka ovat kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuusi kuukautta välittömästi korvaushakemusta edeltävänä aikana. A on hakenut korvausta 5.12.2024.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että neurologin 29.4.2024 vastaanotolla A:lla todettiin vasemman silmän yläluomen roikkuminen (ptoosi) sekä oikean nilkan spastisuus. Edelleen 25.11.2024 vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin oikean nilkan marginaalista spastisuutta. A on molemmilla vastaanottokäynneillä kertonut oikean alaraajan väsyvän pidempään kävellessä. Esitetyn selvityksen perusteella A on saanut huhti- ja marraskuussa 2024 MS-taudin toiminta- ja liikuntakyvyn arviointiasteikolla (EDSS) 2,0 pistettä (vähäinen toimintakyvyn heikkeneminen).

Vakuutuslautakunta toteaa, että vaikka 25.11.2024 vastaanotolla todettiin, että MS-taudin tilanne oli vakaa eikä selviä pahenemisvaiheita ollut, A:lla oli edelleen oikean nilkan spastisuutta sekä oikean alaraajan väsymistä pidempään kävellessä, eikä hän ollut oireeton. Vakuutuslautakunta katsoo, että käytettävissä olevan selvityksen perusteella MS-taudista on aiheutunut oireet, jotka ovat kestäneet yhtäjaksoisesti vähintään kuusi kuukautta välittömästi korvaushakemusta edeltävänä aikana. A:lla on oikeus vakuutussopimuksen mukaiseen kertakorvaukseen vakavan sairauden perusteella.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa A:lle vakuutussopimuksen mukaisen kertakorvauksen vakavan sairauden perusteella.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pulkkinen

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov