Tapahtumatiedot
Asiakas (s.1963) on ilmoittanut, että hän on 12.6.2022 ollut mattopesulla ja painavaa lankamattoa kuivaustelineelle nostaessa matto tipahtanut käden päälle ja oikea ranne on vääntynyt. Asiakas on sittemmin täydentänyt vahinkotapahtumasta antamaansa kuvausta ja kertonut, että painava märkä matto tippui hänen otteestaan ja käteen tuli kova nykäisy. Muutoksenhaun yhteydessä asiakas on vielä täsmentänyt vahinkokuvausta kertomalla, että oli pessyt suuren lankamaton ja oli laittamassa märkää ja painavaa mattoa kuivaustelineelle. Tuossa yhteydessä mattoa ylätangolle vetäessä telineen alla olleet muovilaatikot liikahtivat ja laatikoiden päällä ollut matto putosi alaspäin noin metrin verran. Matto oli edelleen asiakkaan käsissä ja hän kaatui polvilleen mattotelineen alatasanteelle. Asiakas haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen katsoen, että kuvattu tapaturmamekanismi huomioiden tapaturman yhteydessä on aiheutunut mahdollisesti ranteeseen lievä venähdysvamma, jonka perusteella vakuutuksesta on korvattu hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin saakka. Jatkohoidon tutkimus- ja hoitokuluja 30.6.2022 jälkeen vakuutusyhtiö ei ole korvannut, sillä yhtiön mukaan jatkohoidon tarve johtuu rappeumaperäisistä muutoksista.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön antamaan korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas katsoo, että vamman hoidosta aiheutuneet kulut tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, sillä leikkausta vaatinut SL-ligamentti repesi tapaturman seurauksena. Kyseessä ei ole rappeuma, kuten vakuutusyhtiö on väittänyt. Asiakas kertoo, että antoi tapahtumakuvauksen vahingosta vakuutusyhtiöön 11.7.2022 puhelimessa ja silloin asiakas oli vielä vahvojen särkylääkkeiden vaikutuksen alaisena. Asiakas toteaa, että kertoi silloin vakuutusyhtiöllekin, ettei hän pudonnut maahan vaan matto putosi maahan asiakkaan seisoessa telineellä ja matto repäisi asiakkaan mukanaan ja hän putosi polvilleen. Asiakas kertoo, että hän laittoi päivitetyn tapahtumatiedon vakuutusyhtiölle 3.8.2022, mutta sitä ei huomioitu vakuutusyhtiössä mitenkään. Lisäksi asiakas katsoo, ettei korvauspäätöksessä haluttu ymmärtää SL-ligamentin totaalista repeämää, vaan keskityttiin epäolennaiseen. Asiakas kertoo, että käsi toimii nyt moitteettomasti niin töissä kuin vapaa-ajallakin ja katsoo, että mikäli kyse olisi ollut rappeumasta, ei käsi olisi toipunut näin hyvin.
Lisäkirjeessään asiakas toteaa, että vakuutusyhtiön vastineessa ilmoitetaan tapahtumatietoja edelleen virheellisesti. Asiakas kertoo, että matto ei tippunut käden päälle, vaan riuhtaisi ranteeseen, kun asiakas piti mattoa tiukassa otteessa ja meni maton mukana kontalleen mattotelineen tasanteelle ja suurin osa mattoa putosi telineeltä maahan.
Vakuutusyhtiö kertaa tapahtumatiedot ja viittaa vakuutuksen ehtoihin ja toistaa kielteisen kantansa. Vakuutusyhtiö katsoo, että magneettitutkimuksessa ei ole tullut esille selkeästi tapaturmaisia vaurioita. Magneettitutkimuslausunnossa kuvataan osittainen SL-ligamentin repeämä, mutta ei muita ligamenttivaurioita. Sen sijaan asiakkaalla on todettu ranteessa rappeuma- ja sairausperäisinä tekijöinä gangliota, ruston ohentumaa, kolmioruston rappeumaa, luukysta sekä DRUJ kulumaa. Pääosin löydökset ovat siten rappeumaperäisiä. Yhtiö toteaa lisäksi, että SL-ligamentin vaurio vaatisi kohtalaisen vammaenergian aiheutuakseen. Vakuutusyhtiö katsoo edelleen, että SL-ligamentin osittainen repeämä on aiheutunut rappeumaperäisistä syistä, kun otetaan huomioon vahinkomekanismi ja vammaenergian lievyys. Venähdysvammoissa leikkaustoimenpiteet eivät myöskään ole välttämätöntä hoitoa. Sen sijaan yhtiö katsoo, että oireiden pitkittymistä ja leikkaustarpeen aiheuttavana tekijänä on ranteen tapaturmasta riippumaton repeämävamma. Näin ollen vamman laajuuteen on vaikuttanut vakuutuksen rajoitusehdon mukaisesti 12.6.2022 sattuneesta tapaturmasta riippumaton syy. Edellä mainituilla perusteilla yhtiö katsoo, etteivät hoitokulut 30.6.2022 jälkeen ole tapaturman 12.6.2022 johdosta korvattavia.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. 12.6.2022 mattopesulla oikean ranteen vääntyminen. 19.6.2022 asiakas otti yhteyttä lääkäriin oikean ranteen kyynärluunpuoleisen sivun tietyissä liikkeissä tuntuvan vihlovan kivun takia. 21.6.2022 röntgentutkimuksessa ei todettu vaurioita, eikä käsikirurgin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa todettu vammalöydöksiä. Ranteiden liikkeet olivat symmetriset ja kyynärluiden etäinen liitos oli vakaa. 29.6.2022 magneettitutkimuksessa todettiin veneluun ja puolikuuluunvälin leviämistä ja hyytelörakko, muttei vaurioita 5.7.2022 käsikirurgi suoritti kyseisen välin nivelsidekorjauksen piikkikiinnitystuennalla.
Karjalainen katsoo, että 12.6.2022 sattuneen tapaturman johdosta on perusteltua korvata ensikäynti lääkärillä ja lisää, että asiakkaalle tehty röntgentutkimus ei ollut vahinkomekanismin tai todetun kliinisen tilan perusteella aiheellinen.
Karjalainen toteaa, että asiakkaalla todetut ranteen rakenteiden rappeumat ovat sairausperäisiä tiloja eikä niillä ole yhteyttä 12.6.2022 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Tapaturmana pidetään myös vakuutetun tahtomatta sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistosta, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautuista ja kaasumyrkytystä, sekä vakuutetun erehdyksessä nauttimaan aineen aiheuttamaa myrkytystä.
Vakuutusehtojen kohdan 4.4 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Jos edellä kerrotut tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvauksia vain siltä osin kuin kulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan katsotaan aiheutuneen tästä tapaturmasta. (…)
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, tuleeko asiakkaan oikean käden tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 30.6.2022 jälkeiseltä ajalta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
FINElle toimitetun selvityksen mukaan asiakas on ilmoittanut, että hän on 12.6.2022 ollut mattopesulla ja painavaa lankamattoa kuivaustelineelle nostaessa matto tipahtanut käden päälle ja oikea ranne on vääntynyt. Asiakas on sittemmin täydentänyt vahinkotapahtumasta antamaansa kuvausta ja kertonut, että painava märkä matto tippui hänen otteestaan ja käteen tuli kova nykäisy. Muutoksenhaun yhteydessä asiakas on vielä täsmentänyt vahinkokuvausta kertomalla, että oli pessyt suuren lankamaton ja oli laittamassa märkää ja painavaa mattoa kuivaustelineelle. Tuossa yhteydessä mattoa ylätangolle vetäessä telineen alla olleet muovilaatikot liikahtivat ja laatikoiden päällä ollut matto putosi alaspäin noin metrin verran. Matto oli edelleen asiakkaan käsissä ja hän kaatui polvilleen mattotelineen alatasanteelle.
Vahinkotapahtuman jälkeen röntgentutkimuksessa asiakkaan kädessä ei todettu vaurioita. 21.6.2022 käsikirurgin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa ei myöskään todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä; ranteiden liikkeet olivat symmetriset ja kyynärluiden etäinen liitos oli vakaa. 29.6.2022 magneettitutkimuksessa ei todettu murtumia tai luukontuusioita. Tutkimuksessa todettiin SL-ligamentin repeämää, mutta muita ligamenttivaurioita ei todettu. Lisäksi magneettitutkimuksessa todettiin muun muassa gangliota, ruston ohentumaa, kolmioruston rappeumaa ja luukysta.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata tilanteita, joissa vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut jokin sairaus tai vika.
FINE katsoo sen käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella, että asiakkaan oikean ranteen löydökset viittaavat todennäköisemmin sairausperäiseen tilaan kuin tapaturman aiheuttamaan vammaan. Röntgentutkimuksessa tai kliinisessä tutkimuksessa ranteesta ei tapaturman jälkeen tehty tapaturmaisia löydöksiä.
Ottaen huomioon tapaturman suht lievä vammamekanismi ja se, ettei selviä tapaturmaisia löydöksiä todettu FINE katsoo, ettei tutkimus- ja hoitokulujen korvaaminen 30.6.2022 jälkeiseltä ajalta ole ollut perusteltua. FINEn arvion mukaan asiakkaan oikean ranteen tila on seurausta ranteen rakenteiden rappeumista, jotka ovat sairausperäisiä tiloja, eikä siten yksityistapaturmavakuutuksesta korvattava. Näin ollen FINE pitää vakuutusyhtiön antamaa korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sen muuttamista.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Hyytiäinen