Tapahtumatiedot

Asiakas (s. 1973) oli asentamassa parvekelaseja 11.10.2024. Asiakkaan vahinkoilmoituksen mukaan alumiiniputki tippui alas ja väänsi asiakkaan oikeaa kättä selkään päin, kun asiakas yritti pitää putkesta kiinni. Kyynärpää ja olkapää kipeytyivät, eikä A pystynyt nostamaan kättään. Magneettikuvauksessa 1.11.2024 ylemmän lapalihaksen jänne oli poikki ja jänteen proksimaalipää oli vetäytynyt olkalisäke-solisluunivelen (AC-nivelen) tasolle. Ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä kiinnitettiin 14.1.2025 leikkauksessa. Asiakas haki korvausta hoito- ja tutkimuskuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi 30.1.2025 korvauspäätöksellään hoitokuluja 22.11.2024 saakka. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmassa oli aiheutunut oikean olkapään ja kyynärpään venähdysvammat, jotka olivat tulleet riittävästi korvatuksi 22.11.2024 mennessä. Vakuutusyhtiön mukaan tämän jälkeinen oireilu ja hoidon tarve olivat seurausta tapaturmasta riippumattomista rappeuma- ja sairausperäisistä muutoksista.

Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhakumenettelyssä, mutta vakuutusyhtiön korvauspäätös ei muuttunut. Sisäisen muutoksenhakuelimen 15.4.2025 ratkaisun mukaan ylemmän lapalihasjänteen repeämiseen olivat olennaisesti vaikuttaneet jo ennen tapaturmaa kehittyneet jänteen rappeumaperäiset muutokset.

Asiakkaan vaatimukset

Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas vaatii kaikki korvausta kaikista lääkärikäynneistä, leikkaustoimenpiteestä, fysioterapiakäynneistä, kuntoutuksesta ja lääkkeistä.

Asiakas kuvaa yhteydenotossaan vahinkohetken tapahtumia yksityiskohtaisesti ja toteaa, että putken tipahtaessa koko matkalta, väänsi se hänen kättään olkapäätä myöten niin, että olkapää tuntui repeävän irti ja asiakas koki sanoin kuvaamatonta kipua. Putken putoamisen aikana asiakas sai iskun leukaan vasemmalla kädellä, samalla kun hän yritti pitää kiinni valjaista, jotta ei itse nytkähtäisi alas. Hampaat osuivat voimalla yhteen ja etuhampaat menivät rikki. Asiakas sai putken nostettua takaisin parvekkeelle vasemman käden avulla. Oikea käsi ei enää toiminut ja kipu oli yhä edelleen sietämätöntä. Asiakas hakeutui heti samana päivänä 11.10.2024 noin klo 14–15 lääkäriin terveysaseman kiirevastaanotolle.

Ennen tätä tapaturmaa asiakkaalla ei ole ollut mitään olkapään vammoja tai kipuja. Tapaturman takia asiakas on ollut työkyvytön, eikä hän ole voinut käyttää kipeää kättään mihinkään. Viimeisessä potilaskertomuksessa 7.4.2025 leikkaava ja hoitava erikoislääkäri on todennut, että kyseessä on traumaattinen jännerepeämä, joka tulkitaan tuoreeksi traumaattiseksi jännerepeämäksi.

Vakuutusyhtiön kanta

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.

Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvattavia hoitokuluja eivät ole kulut kuntoutuksesta, joten vaatimus kuntoutuksesta aiheutuneiden kulujen korvaamisesta on hylättävä perusteettomana.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijanlausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että tavanomainen käytäntö suomen kielessä on käyttää ylemmän lapalihaksen jänteen kaikista vaurioista ainoastaan ja vain sanaa repeämä. Sanasta repeämä ei voi päätellä, onko kyseessä pitkäaikainen rappeumaperäinen vaurio vaiko tuore tapaturmainen repeämä.

Kivioja toteaa, että 26.11.2024 tuki- ja liikuntaelinpoliklinikan käyntikirjauksessa mainitaan, että olkanivelessä (GH-nivelessä) ei ole erityistä ja keskitytään vain ylemmän lapalihaksen jänteeseen ja sama toistuu 14.1.2025 ja 7.4.2025 teksteissä. Kuitenkin röntgenkuvauksessa, magneettilausunnossa ja leikkauskertomuksessa kerrotaan nivelrikosta sekä itse olkanivelessä että olkalisäke-solisluunivelessä. Magneettilausunnossa on Kiviojan mukaan muitakin rappeumaperäisiä löydöksiä, kuten jännekiinnityksen kohdalla luun rakkulaisuutta (kystisyyttä) ja rustoreunukseen liittyvä iso paralabraalikysta. Kivioja toteaa myös, että 9.6.2025 käyntimerkinnässä mainitaan, että magneettikuvissa lihasten surkastumista (lihasatrofiaa) ei ollut. Kuitenkin magneettilausunnossa mainitaan, että lihas on menettänyt tilavuuttaan (volyymiaan).

Asiantuntijalausunnon mukaan terve kiertäjäkalvosin ei repeä kuin voimakkaassa tapaturmassa kuten käden varaan roikkumaan jäädessä tai olkapään päälle korkealta kaaduttaessa. Tässä kuvattu vammamekanismi ei Kiviojan mukaan ole epätyypillisenä helposti arvioitavissa, mutta Kiviojan mukaan on ilmeistä, ettei se olisi riittänyt aiheuttamaan terveen kiertäjäkalvosimen repeämää.

Kivioja toteaa asiantuntijalausunnossaan, että asiakkaalla on vahinkotapahtuman 11.10.2024 jälkeen löydöksinä todettu rappeumaperäisiä muutoksia, kuten jopa rustotonta nivelpintaa sekä ylemmän lapalihasjänteen (supraspinatuksen) vaurio. Vammana on todettu oikean olkapään venähdys. Asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu tapaturmamekanismi ei riitä aiheuttamaan tuoretta kiertäjäkalvosimen repeämää. Asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaan hoito ja tutkimukset ovat tapaturmaperäisin syin olleet perusteltuja kuusi viikkoa vammasta eli 22.11.2024 saakka.

Sopimusehdot

Tapaukseen sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 5.3 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
- […]
- vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa
- […]

Vakuutusehtojen kohdan 6.1 (Rajoitukset korvausten maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Ratkaisusuositus

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan oikean olkapään hoitokuluja tulee korvata 11.10.2024 sattuneen tapaturman lukuun. Riitaa on 22.11.2024 jälkeisten hoitokulujen korvattavuudesta.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.

Asiakkaalle sattui vakuutusehtojen mukainen tapaturma 11.10.2024, kun hän oli asentamassa parvekelaseja ja hän loukkasi oikean kätensä. Tilanteessa tippunut alumiiniputki väänsi asiakkaan oikeaa kättä selkään päin, kun asiakas yritti pitää putkesta kiinni. Magneettikuvauksessa 1.11.2024 ylempi lapalihasjänne oli poikki ja sen proksimaalipää oli vetäytynyt olka-lisäke-solisluunivelen tasolle, ja myös lihas oli menettänyt volyymiaan. Ylemmän lapalihasjänteen repeämä kiinnitettiin 14.1.2025 leikkauksessa.

FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaolo ei ole poissuljettua vain tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden tai vähäisten oireiden perusteella.

FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ylemmän lapalihaksen jänteen vaurio ja vetäytyminen sekä muut todetut löydökset ovat rappeumaperäisiä muutoksia, eikä kuvattu vammamekanismi ole ollut riittävä aiheuttamaan tuoretta kiertäjäkalvosimen repeämää. FINE katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että 11.10.2024 tapaturman seurauksena asiakkaalle on aiheutunut olkapään venähdysvamma, jonka osuus olkapään oireilusta sekä tutkimuksen ja hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 22.11.2024 mennessä. Lisäksi FINE toteaa, että vaikka ylempi lapalihasjänne olisi repeytynyt lopullisesti 11.10.2024 tapaturman yhteydessä, on kyse rajoitusehdon tarkoittamasta tilanteesta, jossa tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vammaan ja sen paranemisen pitkittymiseen, koska tapaturma ei ole ollut niin korkeaenerginen, että se sopisi aiheuttamaan entuudestaan terveen kiertäjäkalvosimen jänteen repeämän ilman tapaturmasta riippumattomia jännettä heikentäviä muutoksia. Vakuutusyhtiön kielteinen korvauspäätös 22.11.2024 jälkeen syntyneiden hoitokulujen osalta on vakuutusehtojen mukainen.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Ylönen
Esittelijä Kyrönaho