Tapahtumatiedot
Asiakas oli matkalla Ranskassa 27.–28.11.2024. Asiakas heräsi yöllä vasemman olkapään kipuun. Myös asiakkaan vasemman silmän ympäristö oli kivulias. Asiakas oli kantanut edellisenä päivänä pitkään olkapäällään raskasta reppua ja kassia. Asiakas hakeutui hoitoon 28.11.2024 palattuaan kotimaahan. Asiakkaalla todettiin magneettitutkimuksen 12.12.2024 perusteella olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno.
Asiakas haki korvausta hoitokuluista matkustajavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö korvasi asiakkaan olkapään hoitoa matkalla alkaneen sairauden hoitona matkasairauden maksimikorvausajan eli 120 vuorokauden ajan 28.3.2025 saakka. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 20.3.2025 mukaan asiakkaan tapauksessa asiakkaalle ei ole tapahtunut vakuutusehtojen mukaista matkatapaturmaa. Asiakkaan vaatimia hoitokuluja ajankohdan 28.3.2025 jälkeen ei korvata matkustajavakuutuksesta.
Asiakas haki muutosta vakuutusyhtiön sisäisen muutoksenhaun kautta. Kielteistä korvauspäätöstä ei muutettu.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas vaatii, että vahinko korvataan matkatapaturmana. Asiakas katsoo, että reppu ja painava kestokassi yhdessä vaurioittivat olkapään lihaksia ja se aiheutti solisluun paikaltaan lähtemisen, kun asiakas on kääntynyt olkapään päälle nukkuessa. Asiakkaan mukaan kyseessä on ollut äkillinen tapahtuma.
Vastineessaan vakuutusyhtiö viittaa korvauspäätöksiin, ja toteaa lisäksi, että asiakkaan olkapään kipua on alkanut yöllä sängystä herätessä, mutta mitään matkatapaturman kriteerit täyttävää yksittäistä vahinkotilannetta ei kuvata sattuneen. Vakuutusyhtiön vastineen mukaan ulkoisena tapahtumana ei pidetä esimerkiksi kannettavan esineen painoa. Painavan laukun kantaminen ei myöskään ole yhtäkkinen ja hetkellinen tilanne.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavaksi tulevat yrityksen matkavakuutusehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2021 alkaen.
Vakuutuskirjan 26.4.2024 mukainen matkasairauden enimmäiskorvausaika on 120 vuorokautta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.5.1 (Matkasairauden määritelmä) mukaan matkasairaus on sellainen lääkärinhoitoa vaatinut sairaus, joka on alkanut tai jonka ensioireet ovat ilmaantuneet matkan aikana ja johon on annettu lääkärinhoitoa matkan aikana tai 14 vuorokauden kuluessa matkan päättymisestä. Mikäli kyseessä on tartuntatauti, jonka itämisaika on pitempi, ei 14 vuorokauden määräaikaa sovelleta.
Vakuutusehtojen kohdan 2.6.1 (Matkatapaturman määritelmä) mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa. Matkatapaturmana pidetään myös matkan aikana vakuutetun tahtomatta matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa sattunutta hukkumista, lämpöhalvausta, auringonpistoa, paleltumista, paineen huomattavasta vaihtelusta aiheutunutta vammautumista ja kaasumyrkytystä sekä vakuutetun matkalla vakuutusturvan voimassa ollessa erehdyksessä nauttiman aineen aiheuttamaa myrkytystä.
Vakuutusehtojen kohdan 3.1 (Enimmäiskorvausaika) mukaan matkasairauden aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään vakuutuskirjassa mainittu aika hoidon tai tutkimuksen alkamisesta. Matkatapaturman aiheuttamia hoitokuluja korvataan enintään kolmelta vuodelta tapaturman sattumisesta.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kysymys siitä, onko asiakkaalle tapahtunut vakuutusehtojen mukainen matkatapaturma, jonka seurauksena asiakkaan vamma on syntynyt.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys.
Vakuutusehtojen mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta matkalla.
Nyt käsillä olevassa tapauksessa asiakkaan kertoman ja FINEn käytettävissä olevien lääketieteellisten asiakirjojen mukaan asiakkaan on kuvattu kantaneen painavaa reppua olallaan pitkän päivän ajan. Yöllä asiakkaan herätessä, on asiakkaan vasemmassa olkapäässä ollut kova kipu. Asiakkaalla oli ollut myös vasemman silmän arkuutta. Asiakkaalla todettiin tutkimuksissa olkalisäke-solisluunivelen sijoiltaanmeno. FINE katsoo, että asiakkaan tapauksessa kuvattu vahinkotapahtuma ei ole vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla äkillinen, ulkoinen ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma. FINE katsoo, että asiakkaalle ei ole näytetty tapahtuneen vakuutusehtojen edellyttämää tapaturmaa matkalla.
Edellä mainituin perustein FINE katsoo, että vakuutusyhtiön korvauspäätös maksaa asiakkaan vamman hoitoa matkalla alkaneena sairautena, on vakuutuksen ehtojen mukainen, eikä FINEllä ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan korvauspäätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi