Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1977) ilmoitti 28.7.2024 vakuutusyhtiöön, että hän oli 27.7.2024 ollut ystävien kanssa pelaamassa jalkapalloa nurmikentällä. Pelitilanteessa A lähti ponnistamaan eteenpäin oikealla jalallaan, jolloin toisen pelaajan jalka iskeytyi vielä maassa kiinni olleen jalan nilkan/säären alaosan alueelle nytkäyttäen jalkaa taaksepäin. A tunsi ja kuuli napsahduksen akillesjänteen alaosan paikkeilta. A:lla todettiin oikean akillesjänteen repeämä, jonka hoitokuluista A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi päätöksellä 3.8.2024 A:lle lääkärinpalkkion 27.7.2024 ja samana päivänä hankitut lääkkeet. Yhtiö antoi jatkohoidon kulujen osalta päätöksen 15.8.2024. Yhtiö katsoi, että A:lle 27.7.2024 sattunut tapaturma oli ollut vammaenergialtaan vähäinen ja sopiva aiheuttamaan terveeseen kudokseen korkeintaan ruhje- tai venähdystyyppisen vamman. Lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan terveen akillesjänteen repeämä edellyttää voimakkaampaa vammaenergiaa, kuten kovaa suoraa iskua akillesjänteeseen. Tällaista vammamekanismia ei A:n tapauksessa ollut kuvattu. Yhtiö katsoi, että akillesjänteen repeämän syntymiseen tapaturman yhteydessä oli olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton akillesjänteen jännekudoksen rappeuma. Tapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Tämän vuoksi yhtiö kieltäytyi korvaamasta 27.7.2024 jälkeen syntyneitä kuluja.

A esitti 18.8.2024 yhtiölle kirjallisen oikaisuvaatimuksen. A kertoi tapaturmasta, että toisen pelaajan jalkapallokengän kärki oli iskeytynyt akillesjänteeseen pelaajan yrittäessä potkaista palloa kovalla voimalla. Palloon osumisen sijaan hän oli potkaissut kovalla voimalla kenkänsä kärjellä A:n akillesjänteeseen. Iskun voima oli ollut niin kova, että se oli saanut maassa kiinni olleen ja voimakkaaseen ponnistukseen jännittyneenä olleen A:n jalan liikahtamaan taaksepäin tai takaviistoon aiheuttaen siten myös nopean ja rajun venytyksen A:n jalkaan. Tapaturma oli siis aiheutunut yhteisseurauksena kovasta suorasta iskusta akillesjänteeseen ja iskun seurauksena aiheutuneesta jänteen nopeasta ja rajusta venymisestä. A katsoi, että kyseessä oli tapaturma, joka voimakkuudeltaan ja mekanismiltaan sopi aiheuttamaan akillesjänteen repeämän entuudestaan terveeseen jänteeseen. Lisäksi akillesjänne oli ollut ennen tapaturmaa oireeton, eikä mitään rappeumaa, kulumaa tai muuta vammaa ollut koskaan todettu. A vaati, että vamman tutkimus- ja hoitokulut korvataan myös 27.7.2024 jälkeen.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen 23.8.2024. Yhtiö viittasi lääkärikäynnin 27.7.2024 sairauskertomustekstiin, jonka mukaan toinen pelaaja oli astunut nappisten päälle, tämän jälkeen oli tullut kontakti ja tässä yhteydessä pamahdus oikeasta akillesjänteen seudusta. Mitään selkeä ponnistavaa liikettä tässä yhteydessä ei ollut tapahtunut. Yhtiö piti lähimpänä tapaturmaa eli ensimmäisellä lääkärikäynnillä annettua tapahtumakuvausta luotettavimpana selvityksenä sattuneesta tapaturmasta ja katsoi, ettei A:lle 27.7.2024 sattunut tapaturma ollut ollut vammamekanismiltaan riittävä aiheuttamaan terveen akillesjänteen repeämää. Näin ollen yhtiö ei muuttanut korvausratkaisuaan.

A valitti 6.9.2024 päätöksestä vakuutusyhtiön sisäiselle muutoksenhakuelimelle. Valituksessaan A katsoi, että vakuutusyhtiö oli 3.8.2024 tehnyt asiassa myönteisen, varauksettoman ja itseään sitovan korvauspäätöksen, ja sillä oli jo sen perusteella velvollisuus korvata täysimääräisesti akillesjännevamman tutkimus- ja hoitokulut. Lisäksi A totesi kertoneensa jo vahinkoilmoituksessaan 28.7.2024, että hänen akillesjänteeseensä oli ennen jänteen katkeamista osunut kova ulkopuolinen isku toisen pelaajan jalkapallokengän kärjestä. A oli kertonut tapahtumasta samoin myös häntä 27.7.2024 hoitaneelle lääkärille, jonka sairauskertomukseen kirjaama kuvaus tapahtumasta oli kuitenkin ollut epätarkka. Lääkäri on 28.8.2024 tarkentanut lausuntoaan siten, että oikea jalka on ollut ponnistamassa eteenpäin, missä yhteydessä akillesjänteen alueelle on tullut isku toisen pelaajan kengästä.

Vakuutusyhtiön sisäinen muutoksenhakuelin antoi asiassa ratkaisunsa 16.1.2025. Ratkaisussa ei suositettu muutosta annettuihin korvauspäätöksiin. Ratkaisun mukaan korvauspäätös 3.8.2024 oli koskenut 27.7.2024 aiheutunutta kuluja, eikä sillä ollut otettu kantaa siihen, ovatko mahdollisesti myöhemmin aiheutuvat kustannukset korvattavia. Tapahtumakuvauksen osalta ratkaisussa pidettiin edelleen uskottavimpana potilaskertomukseen 27.7.2024 kirjattua.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että akillesjännerepeämän tutkimus- ja hoitokulut korvataan myös 27.7.2024 jälkeen.

A katsoo edelleen, että vakuutusyhtiö on 3.8.2024 tehnyt asiassa sitovan korvauspäätöksen akillesjännevammasta. Päätöksessä ei ole ollut varaumia vahingon korvaamiseen liittyen. Vahingon syntytapa tuli yhtiön tietoon jo A:n 28.7.2024 tekemän vahinkoilmoituksen yhteydessä. Yhtiö olisi voinut lykätä korvauspäätöksensä antamista ja selvittää asiaa lisää, jos olisi katsonut siihen olleen tarvetta. Yhtiö kuitenkin ilmoitti korvaavansa vahingon ja ilmoitti päätöksessään myös, että vahingon kulujen korvaamiseen oli käytettävissä enimmäiskorvaussummaa vielä 21.127,24 euroa.

Sattunut tapaturma on ollut vammamekanismiltaan riittävä aiheuttamaan terveen akillesjänteen repeämän. A on kuvannut tapaturman 27.7.2024 lääkärilleen samoin kuin vahinkoilmoituksessa 28.7.2024, ja tästä kuvauksesta ilmenee, että jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora isku. A viittaa FINEn ja Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytäntöön, jossa riittäväksi mekanismiksi on katsottu akillesjänteen päälle astuminen jalan liikesuorituksen aikana (FINE-044957) ja akillesjänteeseen kohdistunut salibandymailan isku (VKL 77/15). A:n tapaturmassa on ollut sekä ponnistukseen jännittynyt jalka että kova, suora isku tai kontakti akillesjänteeseen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan antamiinsa korvauspäätöksiin ja sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 5.–28.8.2024.

Ortopedin E-lausunnon 5.8.2024 mukaan A on tullut yksityisen lääkäriaseman tapaturmapäivystykseen 27.7.2024 oikean akillesjänteen vamman vuoksi. A on ollut samana päivänä jalkapalloa pelaamassa, kun toinen pelaaja on istunut [täytynee olla ”astunut”] nappisten päälle ja tämän jälkeen on tullut kontakti. Tässä yhteydessä on kuulunut pamahdus oikeasta akillesjänteen seudusta. Tässä yhteydessä ei ole ollut selkeästi mitään ponnistavaa liikettä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu akillesjänteen repeämä, jonka osalta on päädytty konservatiiviseen hoitoon. Jalkaan on asetettu ekvinuskipsi ja määrätty kepit ja raajapainovaraus.

Toisen ortopedin E-lausunnon 9.8.2024 mukaan hoitoa on jatkettu ortoosilla ja fysioterapialla.

A:ta ensimmäisenä hoitaneen ortopedin E-lausunnon 28.8.2024 mukaan A on ollut yhteydessä ja halunnut tarkennusta vammamekanismiin käynnin 27.7.2024 osalta. A:n oikea jalka on ollut ponnistamassa eteenpäin, missä yhteydessä akillesjänteen alueelle on tullut isku toisen pelaajan kengästä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, tuleeko A:n oikean akillesjänteen repeämän tutkimus- ja hoitokuluja korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 27.7.2024 jälkeiseltä ajalta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutuskaudella 1.2.2024–31.1.2025 sattuneisiin tapaturmiin sovelletaan 1.1.2024 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.

Henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta. (…)

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 9.1 (Tapaturmana korvattavat vakuutustapahtumat) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan ulkoisesta tekijästä johtuvaa äkillistä ja odottamatonta tapahtumaa, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 9.2 (Rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata (…)
- akillesjänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen jänteen repeämää, hauiksen pitkän pään jänteen repeämää tai nivelten toistuvaa sijoiltaanmenoa eikä nikamavälilevyn, vatsan tai nivusalueen tyrää, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi (…).

Asian arviointi

1. Korvauspäätöksen 3.8.2024 merkitys

A katsoo, että vakuutusyhtiö on korvauspäätöksellään 3.8.2024 sitoutunut maksamaan kaikki A:lla todetun oikean akillesjänteen repeämän tutkimus- ja hoitokulut.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut korvauspäätöksessä 3.8.2024 maksaneensa A:lle korvauksen lääkärinpalkkiosta 27.7.2024 ja samana päivänä hankituista lääkkeistä. Lisäksi päätöksessä todetaan alaotsikon Vakuutusmäärä alla: ”Tällä päätöksellä maksetun korvauksen jälkeen tämän vahingon enimmäiskorvausmäärää on jäljellä 21.127,24 euroa.”

Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä on vakiintuneesti katsottu, että vakuutusyhtiötä sitovasta korvauspäätöksestä on kysymys yleensä niissä tapauksissa, joissa vakuutusyhtiö nimenomaisesti ilmoittaa vahinkoa koskevasta korvausratkaisustaan.

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutusyhtiön korvauspäätös 3.8.2024 on koskenut 27.7.2024 aiheutuneita hoitokuluja. Päätös ei sisällä nimenomaista korvausratkaisua tämän jälkeen aiheutuneiden kulujen osalta. Lautakunta katsoo, ettei yhtiö ole 3.8.2024 tehnyt korvauspäätöstä muilta osin kuin kyseisellä päätöksellä korvattujen kulujen osalta, eikä se päätöksen 3.8.2024 perusteella ole korvausvelvollinen myöhemmistä kuluista.

2. Korvattavuuden arviointi 27.7.2024 jälkeen

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa, toisin sanoen, sopiiko todettu vamma kuvatun kaltaisen vammautumismekanismin tyypilliseksi seuraukseksi vai ei. Syy-yhteyttä ei sen sijaan yleensä pidetä todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahinkotapahtuman jälkeen.

Vakuutuksen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan korvausta vain siltä osin kuin oireilun on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että terve akillesjänne on lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella erittäin vahva. Terve akillesjänne ei lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella repeä ilman, että siihen kohdistuisi voimakas vammamekanismi. On kuitenkin osoitettu, että jännekudokseen kehittyvät rappeutumismuutokset voivat altistaa jänteen repeämiselle myös vähäenergisempien vahinkotapahtumien yhteydessä. Rappeumamuutosten osuus akillesjännerepeämien syntymisessä on todettu yleisellä tasolla erittäin suureksi. Rappeumaan ei aina liity havaittavaa oireilua. Korvauskäytännössä akillesjänteen repeämä tulee korvattavaksi lähinnä vain sellaisissa tapauksissa, joissa jännittyneeseen akillesjänteeseen on kohdistunut suora, varsinkin leikkaava ja terävä isku. Epäsuoralla mekanismilla erilaisten ponnistamisten, liukastumisten ja vastaavien tapahtumien yhteydessä sattuneet akillesjänteen repeämät sen sijaan liittyvät tyypillisesti akillesjänteessä tapahtuneeseen rappeumakehitykseen.

A:lle on sattunut 27.7.2024 tapaturma, jonka yhteydessä A:n oikea akillesjänne repesi. A on hakeutunut ortopedin vastaanotolle samana päivänä. Ortopedi on kirjannut käynnin sairauskertomustekstiin, että A on ollut jalkapalloa pelaamassa, kun toinen pelaaja on istunut (täytynee olla ”astunut”) nappisten päälle ja tämän jälkeen on tullut kontakti, ja tässä yhteydessä on kuulunut pamahdus oikeasta akillesjänteen seudusta. Tilanteeseen ei ole liittynyt selkeästi mitään ponnistavaa liikettä. A on 28.7.2024 ilmoittanut puhelimitse vakuutusyhtiölle, että hän lähti pelitilanteessa ponnistamaan eteenpäin oikealla jalallaan, jolloin toisen pelaajan jalka iskeytyi vielä maassa kiinni olleen jalan nilkan tai säären alaosan alueelle nytkäyttäen jalkaa taaksepäin, jolloin A tunsi ja kuuli napsahduksen akillesjänteen alaosan paikkeilta. Oikaisupyynnössään 18.8.2024 ja myöhemmissä muutoksenhauissaan A on tarkentanut tapahtumakuvaustaan siten, että tilanteessa toisen pelaajan jalkapallokengän kärki on iskeytynyt A:n akillesjänteeseen nilkan tai säären alaosan paikkeille pelaajan yrittäessä potkaista palloa kovalla voimalla.

Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausprosessin eri vaiheissa esitetyt tapahtumakuvaukset poikkeavat jossakin määrin toisistaan. Lautakunta toteaa edelleen, että vahinkokuvauksen muuttuessa on alkuvaiheen kertomuksia yleensä pidettävä myöhempiä kertomuksia uskottavampina. A:n tapauksessa ensimmäiseen lautakunnan käytössä olevaan kirjalliseen tapahtumakuvaukseen on nimenomaisesti kirjattu, ettei tilanteeseen ole liittynyt mitään ponnistavaa liikettä. Kertomuksessa mainitaan ”kontakti” ja sen yhteydessä akillesjänteestä kuulunut pamaus sen jälkeen, kun toinen pelaaja on astunut A:n jalkapallokengän päälle. A:n omassa vahinkoilmoituksessa on mainittu toisen pelaajan jalan iskeytyneen A:n maassa kiinni olleen oikean jalan nilkan tai säären alaosan alueelle ja tässä yhteydessä tapahtunut jalan taaksepäin nytkähtäminen, jolloin akillesjänteestä kuului napsahdus. A:n muutoksenhauissa on kuvattu toisen pelaajan potku akillesjänteeseen. Vakuutuslautakunta pitää eri vahinkokuvausten perusteella uskottavana, että tapaturmaan 27.7.2024 on liittynyt toisen pelaajan jalan osuma A:n oikeaan jalkaan. Lautakunta katsoo kuitenkin asiassa jäävän selvittämättä, mistä suunnasta, mihin kohtaan ja miten voimakkaalla energialla toisen pelaajan jalka on osunut A:n oikeaan alaraajaan, ja onko akillesjänne ollut osuman sattuessa jännittyneenä. Asiassa jää siten osoittamatta, että A:lle olisi 27.7.2024 aiheutunut sellainen tapaturma, joka olisi ollut riittävä aiheuttamaan entuudestaan terveen akillesjänteen vaurion. Koska näyttötaakka tältä osin on A:lla, Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov