Tapahtumatiedot
A (s. 1963) ja hänen puolisonsa ovat sopineet 15.3.2019 lainaturvavakuutuksesta, joka on sisältänyt A:n osalta turvat tapaturmaisen pysyvän haitan ja tapaturmaisen tilapäisen työkyvyttömyyden sekä kuoleman varalta. A tippui 29.6.2022 kuorma-auton lavalta takasillalle noin metrin korkeudesta lyöden päätään. A haki korvausta aivovammasta jääneestä pysyvästä haitasta lainaturvavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö on katsonut 25.2.2025 ja 15.4.2025 korvauspäätöksissään, ettei A:lle ollut jäänyt vakuutusehtojen mukaan korvattavaa, vähintään haittaluokkaa 10 vastaavaa pysyvää haittaa. 15.4.2025 korvauspäätöksessä vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä oli haittaluokkaa 5 vastaava lievän aivovamman jälkitila.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii tapaturmaisen pysyvän haitan korvauksen maksamista.
A:n mielestä korvauspäätös ei ole oikea, koska tapaturma aiheutti pysyvät vammat ja pysyvän työkyvyttömyyden. Lainaa ottaessa pankki ehdotti lainaturvaa, joka kattaa mahdollisen työkyvyttömyyden sattuessa lainanhoitokuluja. A otti vakuutuksen pankin vaatimuksesta ja suosituksesta. Yhtäkkiä vakuutus ei katakaan pysyvää työkyvyttömyyttä. Vakuutukseen liittyi myös A:n tietämättä haittaluokkavaatimus.
Yliopistollisen keskussairaalan lääkäri on todennut, että A:lla on keskivaikea aivovamma ja hän on sen vuoksi täysin työkyvytön. A ei pysty kirjoittamaan oikealla kädellä, oikea jalka raahaa perässä ja hän käyttää apuna keppiä. A:n tasapaino on heikko ja hän väsyy nopeasti. A:lla on vamman vuoksi vaikeuksia liikkua itsenäisesti, joten hänelle on myönnetty pysäköintitunnus, jonka saamisen edellytyksenä on haittaluokka 11. A:ta hoitanut neurologi on arvioinut haittaluokaksi 14.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa ja katsoo, ettei korvauspäätöksen muuttamiselle ole aihetta.
Vakuutusyhtiö toteaa, että A:n vakuutussopimukseen ei sisälly pysyvän työkyvyttömyyden turvaa. Koska tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta ei yllä vähimmäishaittaluokkaan, asiakas ei ole oikeutettu vakuutuskorvaukseen pysyvästä haitasta.
Ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettujen tietojen osalta vakuutusyhtiö toteaa, että lainaturvavakuutuksen myynyt toimihenkilö ei enää muista vuosien takaista keskustelua. Vakuutusyhtiö toteaa, että A on allekirjoittamallaan lainaturvahakemuksella vahvistanut seuravan ”Minulle on kerrottu [vakuutuksen] keskeinen sisältö, olen vastaanottanut tuoteselosteen, vakuutusehdot, lyhennystaulukon ja avaintietolomakkeen.” Vakuutusyhtiö on toimittanut A:lle annetut tuoteselosteen, vakuutusehdot, lyhennystaulukon ja avaintietolomakkeen.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan vakuutusyhtiö on toimittanut oman asiantuntijalääkärinsä arvion, jonka mukaan haittaluokka ei edelleenkään yllä haittaluokkaan 10.
Selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 29.6.2022–2.2.2026.
Sairaalan päivystyspoliklinikan 29.6.2022 kirjauksen mukaan A oli tippunut kuorma-auton lavalta noin metrin verran takasillalle lyöden päänsä. A oli ollut hetken sekava, mutta tajunnanmenetystä ei ollut. Sairaanhoitajalle A kuvasi pahoinvointia ja pyörrytystä. Kirjauksen mukaan tavattaessa A:n yleistila oli kohtalaisen hyvä. Päässä ohimolla oli neljän senttimetrin vuotava haava. Neurologista statustutkimusta ei kirjattu tai tehty. A:ta ohjeistettiin hakeutumaan seuraavana päivänä toiseen sairaalaan rintakehän kuvantamista varten.
A oli seuraavana päivänä toisessa sairaalassa 30.6.2022, jolloin vasen mustuainen oli suurentunut, puhe oli puuroutunutta ja vasen käsi oli puutunut. A:lle tehtiin pään tietokonetomografiatutkimus, jossa todettiin pienet frontaaliset traumaattiset lukinkalvonalaiset verenvuodot. A:sta tehtiin päivystyslähete yliopistolliseen sairaalaan.
Yliopistollisessa sairaalassa todettiin, että A:lla oli kaksoiskuvaoiretta, tasapainovaikeutta ja huimausta. Tasapaino-ongelmien vuoksi A:lla oli kävelyn tukena rollaattori. Pään magneettitutkimuksessa 2.7.2022 todettiin silmän oiretta ja tasapaino-oiretta selittävä traumaattiseksi kontuusioksi sopiva löydös aivorungon alueella oikealla. Lisäksi oikealla otsalohkon alueella ja pikkuaivojen alueella oli lukinkalvonalainen verenvuoto. Mikrovuotoja oli havaittavissa myös vasemmalla ohimolohkon takaosissa. Tehdyssä vartalon trauma-tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin kylkiluunmurtumat ja pieni ilmarinta. A kotiutui 4.7.2022.
Silmälääkärin vastaanotolla 12.7.2022 kaksoiskuvaoireen todettiin olevan lievittymässä.
Aivovammapoliklinikan ensikäynnillä 23.8.2022 kävely oli lievästi huteraa ja epävarmaa. A:lla todettiin edelleen tasapainohäiriö ja oikean raajaparin kömpelyys.
Puheterapeutin arviossa 2.11.2022 todettiin puhemotoriseen häiriöön (dysatriaan) sopivat oireet ja huomattavat puheen nopeudensäätelyongelmat. A:lle suositeltiin puheterapeuttista kuntoutusta.
Neuropsykologisessa tutkimuksessa 3.11.2022 todettiin keskeisimpänä piirteenä selkeä näönvaraisen tarkkaavuuden vaikeus, joka näkyi pääasiassa kaikissa näönvaraista etsintää ja erottelua edellyttävissä tehtävissä lievänä tai kohtalaisena virhealttiutena ja hitautena. Kielellisessä työmuistissa todettiin lähes kohtalaista kapeutta ja kuormittuvuutta. Ajokyvyn osalta esille tuli merkittävä tarkkaamattomuus. Hitauden ja työmuistin kapeuden todettiin voivan aiheuttaa kuormittumista. Merkittävää toimintakykyyn vaikuttavaa tekijänä kuvattiin myös väsyvyys.
Aivovammapoliklinikan 20.11.2023 kontrollissa neuropsykologinen oirekuva ja oikean raajaparin heikkous ja jäykkyys olivat jatkuneet ennallaan. Kaksoiskuvat olivat hallinnassa. Tammikuussa 2023 arvioitiin, että puheen osalta jäänyt haitta oli lievä.
Fysioterapian loppuyhteenvedon 7.10.2024 mukaan A jaksoi kävellä yhtäjaksoisesti hitaasti muutama sata metriä. Kävelyn apuvälineenä oli kyynärsauva. Pystyasennossa alaraajat väsyivät hyvin nopeasti. A kuormitti enemmän vasenta alaraajaa ja oikea alaraaja hakeutui koukistukseen vartalon eteen. Virheasento vaikeutti kävelyä. Askelluksen pituus oli symmetristä, mutta töpöttävää. Tasapaino pystyasennossa oli heikko. A ei pystynyt esimerkiksi kääntämään samanaikaisesti päätään sivulle ja kävelemään. Molemmissa alaraajoissa oli tuntopuutoksia tai tunnon epätarkkuutta. Oikean yläraajan liikkuvuus oli rajoittunut olkanivelessä etunostossa ja sivunostossa, kyynärnivel ei ojentunut täysin, ranne oli hyvin jäykkä ja sormien pikkunivelissä oli liikerajoituksia. A käytti oikeaa yläraajaa apukätenä. A piti yläraajaa herkästi koukistuksessa vartalon edessä, mutta kehotuksesta hän pystyi tuomaan yläraajaa suoremmaksi vartalon viereen. Puristusvoima oli oikealla 18 kilogrammaa ja vasemmalla 44 kilogrammaa.
Aivovammapoliklinikan kontrollikäynnillä 28.11.2024 A käveli hitaasti ja jäykästi kyynärsauvan avulla. Oikean raajaparin spastisuus oli edelleen jatkunut, eikä A ollut hyötynyt spastisuuteen määrätystä lääkityksestä. A:lle ehdotettiin myös botuliinihoitoa. Tasapaino-ongelma oli lisääntynyt viime aikoina. Tasapainotestissä A meinasi kaatua ja viivakävely ei onnistunut.
Aivovammapoliklinikan 2.2.2026 käynnillä A käveli yhden kyynärsauvan kanssa ontuen ja jonkin verran epävarmasti. Oikeassa raajaparissa oli spastisuutta. Nivelten liikuttaminen onnistui. A:lla oli esiintynyt kotona kaatumisia ja kävellessä esiintyi huomattavaa spastisuutta ja jäykkyyttä. Lisäksi oli toistuvia tasapainohäiriöitä. A arvioitiin pysyvästi työkyvyttömäksi.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon aivovamman jälkitilan osalta LT, dosentti, neurologian erikoislääkäri Ivan Marinkovicilta, jolla on myös kuntoutuksen, vakuutuslääketieteen ja liikennelääketieteen erityispätevyydet.
Marinkovic käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että alkuvaiheessa ei ollut osoitettavissa tajuttomuutta, mutta A:lla oli todettavissa muistiaukko ja/tai sekavuutta. Alkuvaiheen kirjauksista jää epävarmaksi, kuinka pitkästä muistiaukosta on kysymys. Kirjaus on suppea ja pinnallinen, eikä neurologista statusta alkuvaiheessa kirjattu tai tehty. Myöhemmin on todettu, että muistiaukko oli kolme vuorokautta, mutta tämä todettiin vasta polikliinisessa vaiheessa, joten sitä ei voida pitää välttämättä luotettavana, sillä sen toteaminen on tapahtunut viiveellä.
Kuitenkin magneettitutkimuksessa havaittiin selkeitä traumaattisia muutoksia. Marinkovicin mukaan aivovammaa ei voida luokitella lieväksi, sillä traumaattisia muutoksia oli sen verran laajasti aivojen eri osa-alueilla. Kysymys ei ole pienistä traumaattisista muutoksista.
Muutoksen koon lisäksi oirekuvan laajuutta ratkaisee myös muutoksen lokalisaatio. Vaikka kysymys on esimerkiksi pienestä vuodosta, jos tämä ilmenee niin sanotusti strategisella aivojen alueella, sen kliininen merkitys on iso. A:lla todettiin aivorungon tasoinen muutos tarkemmin aivosillassa, mikä on traumaattinen. Aivosillan kautta kulkee lukuisia hermoratoja mukaan lukien iso motorinen hermorata. Marinkovicin näkemyksen mukaan tämä voi selittää hyvin A:n toispuoleista hemipareesioiretta. Lisäksi alkuvaiheessa tämä muutos oli suorassa yhteydessä kaksoiskuvaproblematiikkaan. Tämän lisäksi A:lla on todettavissa lukinkalvonalaisen verenvuodon tasoinen muutos sekä oikealla otsalohkon alueella että pikkuaivojen alueella. Myös ohimolohkon alueella oli mikrovuotoja takaosissa. Marinkovic toteaa, että aivovamma täyttää traumamuutosten laajuuden perusteella ilman muuta keskivaikean aivovamman kriteerit.
Marinkovic katsoo, että A:lla todetaan selkeä jälkitila johtuen keskivaikeasta aivovammasta. A:n oirekuva on tässä kokonaisuudessa moniulotteinen. Hänellä on merkittäviä työkyvyn muutoksia oirekuvan pohjalta ja hänet on arvioitu pysyvästi työkyvyttömäksi. A:n oirekuvassa on tunnistettu tasapainohäiriöitä, oikean raajaparin jäykkyyttä ja hemipareesityyppistä oirekuvaa, lievää puhehäiriötä ja neuropsykologista oirekuvaa. Lisäksi oirekuvaan kuuluu A:n raportoimana väsymys.
Keskivaikeasta aivovammasta on jäänyt siis eri osa-alueisiin kuuluva oirekuva, joka on suorassa yhteydessä alkuvaiheen vahinkotapaturmaan. Vahinkotapaturman yhteydessä A:lle tuli on muun muassa aivosillanvuoto, joka voi selittää merkittävä osan oireita, ja lisäksi myös kortikaalisella-aivokuoren alueella on traumaattisia muutoksia. Näin ollen ei voida todeta, että kognitiivista oirekuvaa ei syntyisi.
Keskivaikeasta aivovammasta voi jäädä keskivaikea tai lievä aivovamman jälkitila. Marinkovic toteaa, että pysyvä haitta voidaan arvioida pelkästään aivovamman perusteella niin sanotusti neurologisesti arvioituna yhteisenä haittana erottelematta pysyvän haitan osia niin, että tämä kohdistuu erikseen ylä- ja alaraajan tasoisiin pysyviin haittoihin sekä erikseen aivovamman jälkitilan aiheuttamaan pysyvään haittaan. Selkeyden ja objektiivisuuden takia Marinkovic kuitenkin katsoo, että haittaluokkia on parempi yksilöidä eriteltynä.
A:lla on edelleen kognitiivinen oirekuva, lieviä puheentuottamisen haasteita sekä merkittävää väsyvyyttä. Tasapainohäiriöitä ilmenee edelleen ja A joutuu turvautumaan kyynärsauvaan kävellessään kodin ulkopuolella. Epilepsiaa ei ole. Marinkovic katsoo, että keskivaikean aivovamman jälkitila vastaa haittaluokkaa 7.
Kokonaisuudessa tulee lisäksi huomioida myös ylä- ja alaraajojen toiminnanvajaus, joka on todettavissa objektiivisesti muun muassa fysioterapeutin arviossa. Sekä ylä- että alaraajoissa todetaan lievää toiminnanvajausta. Yläraajan osalta kuvataan enemmän oireita. Marinkovic katsoo, että yläraajan toiminnanvajaus vastaa haittaluokkaa 3 ja alaraajojen toiminnanvajaus haittaluokkaa 2. Yhteinen haitta vastaa siis haittaluokkaa 10.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa kertakorvaukseen tapaturmaisesta pysyvästä haitasta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Lainkohdat
Vakuutussopimuslain 4 b §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutuksen tarjoamista pyydettävä vakuutuksen hakijalta tietoja tämän vakuuttamiseen liittyvistä tarpeista ja vaatimuksista ja saadut tiedot huomioon ottaen määritettävä vakuutustarve.
Vakuutussopimuslain 5 §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan vakuutuksenantajan on ennen vakuutussopimuksen tekemistä annettava vakuutuksen hakijalle tietoja vakuutusmuodoistaan, näiden vakuutusten vakuutusmaksuista ja vakuutusehdoista sekä muut hakijalle määritettyyn vakuutustarpeeseen sopivan vakuutuksen valitsemiseksi tarpeelliset tiedot. Tietoja annettaessa tulee kiinnittää huomiota myös vakuutusturvan olennaisiin rajoituksiin.
Lain 5 a §:n (20.4.2018/238) 1 momentin mukaan ennen sopimuksen tekemistä annettavat tiedot on toimitettava paperilla tai muulla pysyvällä tavalla taikka verkkosivustolla. Siitä, mitä tietojen toimittamistapaa on kulloinkin käytettävä, sekä tietojen toimittamisen yleisistä vaatimuksista annetaan tarkempia säännöksiä valtioneuvoston asetuksella.
Vakuutussopimuslain 9 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja tai sen edustaja on vakuutusta markkinoitaessa jättänyt vakuutuksenottajalle antamatta tarpeellisia tietoja vakuutuksesta tai antanut hänelle siitä virheellisiä taikka harhaanjohtavia tietoja, vakuutussopimuksen katsotaan olevan voimassa sen sisältöisenä kuin vakuutuksenottajalla oli saamiensa tietojen perusteella ollut aihetta käsittää.
Vakuutusehdot
Sovellettavien lainaturvavakuutusehtojen, voimassa 24.8.2020 alkaen, kohdan 2.2 (Vakuutussopimuksen päättyminen) mukaan vakuutussopimus päättyy sopimuksen vakuutuskirjalla ilmoitettuna päivänä.
Vakuutussopimus päättyy myös varhaisimpana seuraavista ajankohdista, kun
- […]
- vakuutusyhtiö on maksanut kertakorvauksen pysyvän työkyvyttömyyden tai tapaturmaisen pysyvän haitan perusteella.
- […].
Kohdan 7 (Turva tapaturmaisen pysyvän haitan varalta) alakohdan 7.2 (Määritelmät) mukaan pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttaa vamma, joka aiheuttaa vähintään 50 % (haittaluokan 10 mukaisen) fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Vaikka tapaturma aiheuttaisi vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan vain kerran. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja riippumatta haitta-asteen suuruudesta siltä osin kuin haitta-aste on vähintään 50 %. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haitta luokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.
Kohdan 7.3 (Oikeus korvaukseen) mukaan kertakorvaus maksetaan, jos sopimuksen voimassaoloaikana sattuva tapaturma on aiheuttanut vakuutetulle lääketieteellisen pysyvän haitan.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus 1649/2009
Haittaluokituksen kohdan 6 (Aivot) mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- tai makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.
Kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Vahingoittuneella esiintyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa, vähän alentunut rasituksensieto. Sosiaalinen toimintakyky ennallaan.
Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.
Kyseessä on vaikean aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan. Vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa. Sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä. Vahingoittunut saattaa tarvita ajoittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.
Asian arviointi
1. Aivovamman vaikeusasteen arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että aivovamman jälkitilan vaikeusaste on yleensä yhteydessä alkuvaiheen vaikeusasteeseen siten, ettei esimerkiksi alkuvaiheessa lieväksi luokitellusta aivovammasta voi seurata lievää vakavampaa jälkitilaa.
Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen (julkaistu 13.4.2021) mukaan aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa.
Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.
Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.
Alkuvaiheen 29.6.2022 ja 30.6.2022 kirjausten mukaan A:lla ei ollut vamman jälkeen osoitettavissa tajuttomuutta, mutta hänellä kuvattiin muistiaukko ja/tai sekavuutta. Alkuvaiheen suppeista kirjauksista jää kuitenkin epäselväksi, kuinka pitkästä muistiaukosta on kysymys. Myöskään neurologista statusta ei kirjattu tai tehty lainkaan ensikäynnillä. Pään 30.6.2022 tietokonetomografiatutkimuksessa todettiin pienet frontaaliset traumaattiset lukinkalvonalaiset verenvuodot. Pään magneettitutkimuksessa 2.7.2022 todettiin silmän oiretta ja tasapaino-oiretta selittävä traumaattiseksi kontuusioksi sopiva löydös aivorungon alueella oikealla. Lisäksi oikealla otsalohkon alueella ja pikkuaivojen alueella oli lukinkalvonalainen verenvuoto. Mikrovuotoja oli havaittavissa myös vasemmalla ohimolohkon takaosissa.
Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle aiheutunut aivovamma on alkuvaiheen luokitukseltaan keskivaikea, kun huomioidaan erityisesti magneettitutkimuksessa todetut merkittävät traumaattiset muutokset aivojen eri osa-alueilla sekä muutosten sijainti.
2. Pysyvän haitan haittaluokka
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturmasta aiheutunutta yleistä haittaa, jonka arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan korvaukseen oikeuttaa tapaturmasta aiheutunut, vähintään 50 % invaliditeettia eli haittaluokkaa 10 vastaava pysyvä haitta. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmasta aiheutuvan haitan haittaluokka määritellään sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen 1649/2009 mukaan.
Haittaluokituksen mukaan aivovammaan liittyvät neurologiset paikallishäiriöt arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä.
Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle on jäänyt keskivaikean aivovamman jälkitilana tasapainohäiriö, oikeanpuoleinen hemipareesioireisto, lievä puhehäiriö, neuropsykologinen oirekuva sekä merkittävää väsyvyyttä. Oikeassa ylä- ja alaraajassa on spastisuutta, oikean yläraajan liikkuvuus on rajoittunut ja puristusvoima on alentunut. A käyttää oikeaa kättä lähinnä apukätenä ja hänellä on kävelyn apuvälineenä kyynärsauva. Viimeisimmän käyntikertomuksen 2.2.2026 mukaan kävely yhden kyynärsauvan kanssa oli ontuvaa ja jonkin verran epävarmaa. Spastisuuteen määrätty lääkitys ei ollut auttanut. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan edellä mainitut oireet sopivat olemaan syy-yhteydessä vahinkotapahtumassa 15.3.2019 aiheutuneeseen keskivaikeaan aivovammaan. Aivosillan vuoto selittää merkittävän osan oireita, ja myös kortikaalisella aivokuoren alueella oli traumaattisia muutoksia.
Vakuutuslautakunta katsoo esitetty lääketieteellinen selvitys sekä hankkimaansa asiantuntijalausunto huomioiden, että A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa (haittaluokka 6–10). Kun huomioidaan edellä kuvattu laaja-alainen ja merkittävä oirekuva sekä haittaluokkaa korottava oikean raajaparin spastisuus ja hemipareesioireisto, joka on yleensä ominaista vaikeille aivovamman jälkitiloille, Vakuutuslautakunta katsoo, että haitta sijoittuu keskivaikean aivovamman jälkitilan yläosaan vastaten haittaluokkaa 10. Näin ollen A:lla on oikeus kertakorvaukseen tapaturmaisen pysyvän haitan turvasta.
A on vielä vedonnut hänelle tulleen yllätyksenä, ettei lainaturvavakuutus kata pysyvää työkyvyttömyyttä. Vakuutuslautakunnalle ei ole toimitettu selvitystä vakuutustarpeen selvittämisestä ennen vakuutuksen tarjoamista ja vakuutussopimuksen tekemistä. Koska vakuutusehtojen mukaan vakuutussopimus päättyy, kun vakuutusyhtiö on maksanut kertakorvauksen pysyvän haitan perusteella, Vakuutuslautakunta ei katso tarpeelliseksi käsitellä asiaa enemmälti.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö maksaa tapaturmaisesta pysyvästä haitasta vakuutussopimuksen mukaisen kertakorvauksen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Ylönen
Jäsenet
Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov