Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1986) oli 15.10.2022 kaatunut lasin päälle, jonka seurauksena hän loukkasi oikean kätensä, joka on A:n dominantti käsi. Kaatumisen yhteydessä lasista tuli käteen syvä haava oikean käden IV-säteelle ja IV-sormen tuntohermon vaurio. A:n käsi operoitiin kahdesti tapaturman jälkeen 28.10.2023 ja 3.11.2023. Leikkausten jälkeen A:n käsi jäi oireilevaksi ja hän haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen 27.3.2024, jossa se katsoi, ettei A:lle ole jäänyt tapaturman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa. Yhtiö on määritellyt haitan haittaluokitusasetuksen kohdan 1.1 (sormet ja välikämmenluut) mukaan ja haitan arviointi perustuu E-lääkärinlausunnon 26.11.2024 tilankuvaukseen. E-lausunnossa todetaan, että A:n oikean dominoivan käden IV-sormen keskinivelessä on 40 asteen ojennusvaje ja siitä johtuva käden puristusvoiman alenema. Sormessa ei kuitenkaan ole poikkeavaa kivulloisuutta tai jatkuvaa kipua. Sormen tunto on molemmin puolin sormea samanlainen.
A haki vielä päätökseen muutosta vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhausta, jonka käsittelyn johdosta yhtiön päätökseen ei tullut muutosta. Muutoksenhakuelimen ratkaisussa yhtiö tarkentaa vielä, että haittaluokituksen mukaan sormien III – V kukin jäsen vastaa 1/3 sormea. Haittaluokka 1 edellyttäisi siten koko IV-sormen eli kaikkien sen jäsenten menetystä. A:n tapauksessa IV-sormesta on menetetty kaksi jäsentä. Näin ollen vamma ei vastaa kokonaisen sormen menetystä eikä A:n IVsormessa ole kuvattu sellaista toiminnallista haittaa, joka yltäisi alimman korvattavan haittaluokan tasolle.
Asiakkaan valitus
A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnasta.
Valituksessaan A vaatii haittaa korvattavaksi haittaluokka kolmen (3) mukaisena. A:n näkemyksen mukaan tapauksessa olisi perustellumpaa käyttää haittaluokituksen kohtaa 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) vakuutusyhtiön käyttämän kohdan 1.1 sijaan. Näkemyksensä tueksi A viittaa erityisesti käsikirurgin 4.4.2025 päivättyyn lausuntoon.
Valituksessaan A toteaa lisäksi, ettei hänen vammansa rajoitu ainoastaan yhden sormen ojennusvajeeseen, vaan haitta on selvästi laajempi kuin vakuutusyhtiö on arvioinut. A:lla on todettu hermovaurio, joka aiheuttaa toimintakyvyn alenemaa ja merkittävää päivittäistä haittaa koko oikeaan käteen. A kertoo, että oikean käden puristusvoima on selvästi alentunut ja se on noin 25 % heikompi kuin non-dominantin käden puristusvoima. Oikean käden näppäryys ja hienomotoriikka ovat myös heikentyneet ja esimerkiksi työkalun piteleminen lujasti on hankalaa. Oikea käsi on muutoinkin selvästi vasenta kömpelömpi ja kädessä on kylmänarkuutta. Oikean käden kämmeneen on aiheutunut paksuuntumaa, jota on jouduttu korjaamaan leikkauksella.
Edellä toteamillaan perusteilla A katsoo, että hänelle aiheutunut haitta vastaa haittaluokituksen kohtaa keskivaikea toiminnanvajavuus ja korvaus tulee maksaa tämän mukaisesti. Mikäli lautakunta katsoisi, ettei kohta 1.3 soveltuisi A:n haitan arvioitiin, vaatii A, että hänelle maksetaan joka tapauksessa korvaus vamman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. A toteaa, että oikeuskäytännössä (mm. tapaus PO-2023-290-80) on vahvistettu, että korvaus haitasta voidaan suorittaa siinäkin tapauksessa, ettei haittaluokituksessa löydy suoraan tapaukseen soveltuvaa kohtaa.
Valituksen mukaan A:lle on jäänyt tapaturmasta selvä ja objektiivisesti osoitettavissa oleva pysyvä haitta dominanttiin yläraajaan. Sen korvaamatta jättäminen olisi ehtojen vastaista ja kohtuutonta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.
Vakuutusyhtiö toteaa edelleen, että pysyvän haitan arviointiin sovelletaan A:n tapauksessa vakuutuksen ehtojen mukaisesti tapaturman sattuessa voimassa olevaa valtioneuvoston antamaa haittaluokitusasetusta, joka on käsillä olevassa tapauksessa haittaluokitus 768/2015. Näin ollen A:n viittaama potilasvakuutuskeskuksen päätös ei sovellu tapaukseen.
Mainitun haittaluokituksen kohdassa 1.1. (Sormet ja välikämmenluut) määritetään sormia ja välikämmenluuta koskevat haittaluokat. Kohdan 1.3. Yläraajat kokonaisuutena mukaisia arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Arviointi koskee yhdestä yläraajasta aiheutuvaa haittaa. Yhtiö toteaa, että haitta-arvio tehdään yhtiössä hoitavan lääkärin kirjoittaman tilankuvauksen sekä muun käytössä olevan lääketieteellisen selvityksen pohjalta. Ratkaisevaa ei siten ole hoitavan lääkärin arvio haitta-asteen suuruudesta, vaan haittaluokka arvioidaan lääkärinlausuntoihin ja potilaskertomuksiin kirjatun toiminnallisen tilankuvauksen perusteella, vertaamalla lausuntoihin kirjattua tilankuvausta haittaluokitusasetuksen tilankuvaukseen.
Yhtiö toteaa vastineessaan, että koska kyseessä on IV-sormen vamma ja sille löytyy valtioneuvoston asetuksesta sitä koskeva yksityiskohtainen arviointiperustekohtansa, tulee haitta arvioida tämän kohdan perusteella. Niin ikään yhtiö toteaa, ettei tapauksessa ole tullut esiin perusteita, joiden mukaan haittaa tulisi arvioida kohdan 1.3 perusteella.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan asiantuntijalääkärinsä lausuntoon, jossa asiantuntija on katsonut, että haitta-arvion mukaan oikean, dominoivan käden, IV-sormen keskinivelessä on 40 asteen ojennusvaje, josta johtuu jonkinasteinen käden puristusvoiman alenema. Sormen ollessa osittain tai kokonaan amputoitu taikka huonoon asentoon jäykistynyt, ei käden hienomotoriikka vastaa normaalia kättä. Lääketieteellisen selvityksen mukaan A:n käsivoimien voidaan todeta olevan hyvät ja oikean käden puristusvoiman olevan normaaliarvojen puitteissa. Myöskään kylmänarkuuden ei ole kuvattu vaativaan erityisiä kuntoutustoimia. Näin ollen yhtiö toteaa, että haittaluokka-asetuksen kohdan 1.1 perusteella arvioiden kahden IV-sormen jäsenen menetys jää alle alimman korvaukseen oikeuttavan haittaluokan yksi (1).
Lääketieteelliset selvitykset
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 21.10.2022–4.4.2025.
Kirurgian potilaskertomuksen 21.10.2022 mukaan A oli loukannut oikean kätensä 15.10.2022, kun lasi viilsi syvän haavan etusormen alkuun. Haava ommeltiin ensiavussa.
Toimenpidekertomuksen 28.10.2022 mukaan A:n sormeen tehtiin ääreishermon ompelu. Toimenpiteen yhteydessä tehtiin neurorrafia (hermojen johtumisnopeuden tutkimus). Toimenpiteessä tehtiin viilto vanhaan arpeen. Ulnan päässä oli varsin arpinen tilanne. Ulnaarinen digitaalihermo oli ehyt ja jonkin verran arvessa kiinni. Jännetuppi oli ehjä, mutta NDR:n (hermo) ja arterian (valtimo) todettiin katkenneen. Jatkohoitona oli kipsilasta.
Potilaskertomuksen 1.11.2022 mukaan A oli käynyt vaihdattamassa kipsin kevyempään. Kevyempi kipsi poistettiin 8.11.2022 ja vaihdettiin lastaan. Haavasta poistettiin tikit 16.1.2022. 16.11.2022 toimenpidekertomuksessa mainitaan, että kädessä ei ole allodyniaa eikä värieroja.
Potilaskertomuksessa 23.11.2022 todetaan, että sormen haavat ovat parantuneet hyvin. PIP-nivelessä (sormen keskimmäinen nivel) todettiin noin 10 asteen ojennusvaje ja että käden nyrkistys jää distaalisesta kämmenpoimusta noin 3 cm. Sormi oli tunnoton radiaalireunalta (peukalon puoleinen reuna), mutta sormessa oli kiristävä tunne sormea koukistaessa.
Toimintaterapiakertomuksen 11.1.2023 mukaan A:n käden tilanne on heikentynyt pikkuhiljaa. A on käyttänyt kättä normaalisti, mutta sormi on kuitenkin lähtenyt menemään enemmän koukkuun, ja kämmenen IV-sormen alueelle on ilmestynyt kova alue. Nyrkistysvaje distaaliseen poimuun on edelleen 3 cm ja ojennusvaje PIP-nivelessä on 40 astetta. Kämmenessä ei kuitenkaan ole kipua lukuun ottamatta nyrkistyksessä pitoa ja sormen passiivista venytystä. Diagnoosiksi oli asetettu S64.4 Muun sormen hermovamma.
Toimintaterapiakertomuksen 22.3.2023 mukaan IV-sormen koukistussuuntainen liike oli edistynyt, mutta ojennussuuntainen virheasento oli lisääntynyt noin 50 astetta. 12.4.2023 toimintaterapiakertomuksessa todetaan, että sormen ojennusvajaus oli pienentynyt ojennuslastahoidon myötä. Nyt ojennusvajeeksi mitattiin 25 astetta.
Leikkauskertomuksessa 3.11.2023 käydään läpi toimenpiteen kulku ja löydökset. Kämmenalueen paksuuntuma poistettiin ja tehtiin hemostaasi (verenvuodon pysäyttäminen). PIP-nivelen avauksen jälkeen todettiin, että subkutaanikudos (ihonalaiskudos) oli kiinnittynyt jännetuppeen. Leikkauksessa diskisoitiin (eroteltiin) checkreinit (jänteen osa) ja tehtiin koko volaarilevyn (sormen kämmenpuolen sidekalvon) proksimaali-insertio (kalvon kiinnitys) sekä poistettiin accessoriset kollateraalit (liikettä rajoittavat lisäsidekudokset). Tästä huolimatta rigidi kontraktio (sormi oli edelleen jäykkä) ja se tulee saada ojentumaan. Myös sormen koukistajajänne (FDS) kiristää molemmin puolin. Jännettä ja siihen liittyvää kudosta irrotetaan noin kolmasosa, jotta sormi saadaan manipuloiden aukeamaan suoraksi.
Kirurgian potilaskertomuksessa 6.9.2023 A:n PIP-nivelessä on 45 asteen ojennusvaje ja sormi on jäykkä. Käden nyrkistys onnistuu. Sormen tutkimuksessa voimakkuus (jamar) on 46/58 (hieman heikentynyt). Hermon johtumisen mittauksissa radiaalisen hermon tunneherkkyys (NDR) oli 4,31 ja ulnaarisen hermon tunneherkkyys (NDU) oli 3,61. Tinelin merkki oli positiivinen sormen kärjen alueella (sormen päässä voi tuntua pistelyä, kun hermoa painetaan).
Käsikirurgin lausunnossa 26.11.2024 todetaan, että sormen PIP-nivelen tasolla Tinel-merkki on edelleen positiivinen. Sormi oli edelleen jäykkä (rigidi) ja sen ojennusvaje oli noin 40 astetta, mutta nyrkistys onnistuu kokonaan. Tunto sormen molemmilla puolilla oli 4,31. Puristusvoima (jamar) oli 50/66 ja sormien nipistysvoima 12,5/10,5. Sormessa ei kuitenkaan ole poikkeavaa kivulloisuutta tai jatkuvaa kipua. Sormen tunto on molemmin puolin sormea samanlainen. Pysyvä haitta arvioitiin lieväksi siten, että se vastaa luokkaa 1–2.
Käsikirurgin 4.4.2025 laatiman potilaskertomuksen mukaan A:lle on jäänyt tapaturmasta subjektiivisesti arvioiden merkittävä päivittäinen haitta. Käden kuvattiin olevan kömpelömpi, koska liikeradan puuttuminen vaikuttaa hienomotoriikkaan. Liikerajoitus vaikeuttaa esimerkiksi hanskojen pukemista ja mailasta kiinnipitoa. Kädessä on lisäksi kylmänarkuutta, mutta ei jatkuvaa lepokipua.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä.
Kivioja toteaa, että A:lla todettiin tapaturman jälkeen lasista aiheutunut haava oikean käden nimettömän (IV sormen) rystynivelen kämmenpuolelle ja siihen liittyen tuntohermon NDR ja sen viereisen valtimohaaran katkeaminen.
Kivioja toteaa, että A:n alkuperäinen vamma on ollut kämmenalueella ja sittemmin toipumisvaiheessa PIP-nivel jäi kaikkein ongelmallisimmaksi. Tähän on Kiviojan näkemyksen mukaan mahdollisesti vaikuttanut se, että alkuvaiheessa hermo-ompelun jälkeen sormia pidettiin 90 asteen koukussa.
A:lle jääneen pysyvän haitan osalta Kivioja toteaa, että haittaluokituksen ohjeistuksen mukaan haitta arvioidaan ensisijaisesti yksittäisen vammanimikkeen tai sitä vastaavan kohdan avulla. Sormivammoissa mainittu luokittelu on kaikista yksityiskohtaisin, joten sitä on Kiviojan mukaan syytä noudattaa. Näin ollen haitan arviointiin tulee käyttää luokituksen kohtaa 1.1 ja siinä lähinnä vastaavaa kohtaa Yhden sormen menetys, III-V sormi. Kohtaa koskevan sovellusohjeen mukaan, jos sormen keskinivel (PIP) olisi täysin jäykistynyt, tila vastaisi amputaatiota tästä nivelestä. Tällöin tila vastaisi 2/3 kokonaisen sormen menetyksestä. Ohjeen mukaan toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että tässä tapauksessa A:n sormen nivel on toimiva eikä ole jäykistetty, mutta sen liike on merkittävästi rajoittunut ojennussuuntaan. Haittaluokkatasolle 1 (yksi) ei Kiviojan mukaan kuitenkaan ylletä, vaikka toiminnallista haittaa on. Semmes-Weinstein monofilamenteilla mitattuna sormien tunto on ollut 21.10.2022 NDU 3,61; NDR 6,65); 18.4.2023 statuksessa tunto NDU 3.61, 4.31 NDR ja 26.11.2024 4.31 sormen pään (pulpan) molemmin puolin. Kivioja toteaa, että käden puristusvoima on jonkin verran alentunut, mutta sen voidaan katsoa olevan edelleen normaaliarvojen puitteissa.
Yhteenvetona Kivioja toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa perustetta käyttää yleisempää kohtaa 1.3 ei ole. Kohdan 1.1. mukaan arvioituna toiminnallinen haitta ei yllä vähintään tasolle 1(yksi).
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt vahinkotapahtuman seurauksena korvaukseen oikeuttavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Kuluttajansuojalain 4 luvun 1 §:n mukaan, jos tässä laissa tarkoitetun sopimuksen ehto on kuluttajan kannalta kohtuuton tai sen soveltaminen johtaisi kohtuuttomuuteen, ehtoa voidaan sovitella, jollei 2 §:stä muuta johdu, tai se voidaan jättää huomioon ottamatta. Sopimuksen ehtona pidetään myös vastikkeen määrää koskevaa sitoumusta.
Kohtuuttomuutta arvioitaessa otetaan huomioon sopimuksen koko sisältö, osapuolten asema, sopimusta tehtäessä vallinneet olot ja, jollei 2 §:stä muuta johdu, olojen muuttuminen sekä muut seikat.
Jos 1 momentissa tarkoitettu ehto on sellainen, että sopimuksen jääminen voimaan muilta osin muuttumattomana ei ole ehdon sovittelun vuoksi kohtuullista, sopimusta voidaan, jollei 2 §:stä muuta johdu, sovitella muiltakin osin tai se voidaan määrätä raukeamaan.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Invaliditeettiturva; turvan keskeinen sisältö) mukaan oikeus korvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu turvan voimassaoloaikana pysyvä haitta turvan voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta turvan edelleen voimassa ollessa.
Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen valtioneuvoston antaman työtapaturma- ja ammattitautilakiin perustuvan haittaluokitusasetuksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1–20 siten, että haittaluokka 20 tarkoittaa suurinta haittaa ja haittaluokka 1 pienintä korvattavaa haittaa.
Täydestä eli haittaluokan 20 mukaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena tapaturman sattuessa voimassa ollut vakuutuskirjassa kerrottukorvausmäärä. Osittaisesta pysyvästä haitasta maksetaan kertakorvauksena niin monta kahdeskymmenesosaa tästä korvausmäärästä kuin haittaluokka osoittaa.
Pysyvä haitta määritetään vamman muodostuttua lääketieteellisesti arvioiden pysyväksi ja aikaisintaan kolmen kuukauden ja viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Turvan tulee edelleen olla tällöin voimassa. Jos haitta muuttuu vähintään kaksi haittaluokkaa ennen kuin kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta, muutetaan korvauksen määrää vastaavasti edellyttäen, että invaliditeettiturva on edelleen voimassa. Maksettua korvausta ei kuitenkaan peritä takaisin.
Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassa olevien vakuutusehtojen mukaisesti.
Työtapaturma- ja ammattitautilaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun valtioneuvoston asetuksen 768/2015 haittaluokkataulukon kohdan 1.1, Sormet ja välikämmenluut, mukaan sormien III – V kukin jäsen vastaa 1/3 sormea. Laskemalla yhteen menetetyt sormien jäsenet ja jakamalla näin saatu luku luvulla 3 saadaan luku, joka osoittaa, kuinka monen kokonaisen sormen III – V menetystä vamma vastaa. Peukalon ja etusormen jäsenten menetykset käsitellään erikseen. Huonoon asentoon jäykistynyt sorminivel vastaa amputaatiota tästä nivelestä. Toiminnalliseen asentoon jäykistetystä nivelestä aiheutuva haitta on vähäisempi. Tunnoton tai kosketukselle huomattavan yliherkkä osa sormesta vastaa puolta kyseisen sormen osan menetyksestä. Vähintään puoleksi menetetty sormijäsen vastaa koko jäsenen menetystä. Kolmen sormen (paitsi peukalo) menetys vastaa haittaluokka 4.
Haittaluokkataulukon kohdan 1.3, Yläraajat kokonaisuutena, mukaan kyseessä on yläraajan lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0–3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut ja keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4-8, kun voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, liikkuvuus paljon rajoittunut.
Asian arviointi
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haitan määrittämisessä käytetään tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvaa haittaluokitusta, tässä tapauksessa tapaturman sattuessa voimassa ollutta valtioneuvoston haittaluokka-asetusta 768/2015. Asiassa ei siis sovelleta vahingonkorvauslakia tai vahingonkorvausoikeudellisia periaatteita, eikä myöskään A:n viittaama potilasvahinkoa koskeva korvauspäätös siten sovellu tapaukseen.
Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:lle sattui 15.10.2022 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa aiheutui haava etusormen alkuun. Haava hoidettiin ensin tikeillä ja myöhemmin A:n kättä ja sormea operoitiin kahdesti 28.10.2022 ja 3.11.2023. Leikkauksista huolimatta A:n sormeen jäi ojennusvaje, joka 26.11.2024 tilankuvauksen mukaan oli oikean käden IV-sormen PIP-nivelessä 40 astetta. Käden puristusvoima oli 50/66 ja nipistysote oli 12.5/10.5. Sormen tunto oli 4.31 sormen pään molemmin puolin. A:ta koskevassa lääketieteellisessä selvityksessä ei ole kuvattu sormen vammasta aiheutuvan haittaavaa kipua tai CRPS-tyyppistä oiretta. Lautakunta toteaa, että käsikirurgin 4.4.2025 kirjauksessa on kuvattu A:n käden toiminnallista tilaa A:n subjektiivisten tuntemusten valossa, mutta toiminnallisten löydösten osalta lausunnossa ei kuvata muutosta verrattuna 26.11.2024 lausuntoon.
A on vaatinut, että haitan määritellyssä käytetään haittaluokitusasetuksen kohtaa 1.3 Yläraajat kokonaisuutena. Vakuutuslautakunta toteaa, että kohdan 1.3 mukaisia arviointiperusteita käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:ta koskevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene sellaisia seikkoja, joiden perusteella tapaukseen ei tulisi soveltaa haittaluokka-asetuksen sormia koskevaa kohtaa 1.1, jossa on yksityiskohtaisesti määritetty sormien toiminnanvajavuuksista aiheutuva pysyvä haitta.
Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. Lautakunta toteaa, että A:lla on kuvattu sormeen jäänyttä toiminnanvajavuutta vahinkotapahtuman seurauksena. Toiminnanvajavuus on IV-sormessa, jonka keskimmäiseen niveleen on jäänyt 40 asteen ojennusvajaus ja sormeen on jäänyt voimanheikkoutta. Lautakunta toteaa, että tapaukseen sovellettavan haittaluokituksen kohdan 1.1 mukaisesti ylin korvattava haittaluokka IV-sormen kohdalla on yksi. Haittaluokka yksi edellyttää joko koko sormen menettämistä tai vaikeampaa toiminnanvajausta nimettömässä kuin mitä A:n tilankuvauksissa on esitetty, kun huomioon otetaan PIP-nivelen vamman laatu ja etenkin se, ettei nimettömän tyvinivelen osalta ole todettu toiminnanvajavuutta. Edellä todetun ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturmassa 15.10.2022 tulleiden vammojen perusteella arvioitu pysyvä haitta jää kokonaisuudessa alle haittaluokan yksi.
Siltä osin, kun A on valituksessaan katsonut, että haitan korvaamatta jättämistä olisi joka tapauksessa pidettävä kohtuuttomana, Vakuutuslautakunta toteaa, että lautakunta aiemmassa ratkaisukäytännössään (mm. FINE-039966 (2021)) todennut, että vapaaehtoisten vakuutussopimusten antaman vakuutusturvan laajuus on lähtökohtaisesti sopimuksenvarainen asia. Näkemyksensä tueksi lautakunta on aiemmassa ratkaisukäytännössään viitannut johdonmukaisesti korkeimman oikeuden ratkaisuihin KKO 1993:18 ja KKO 2001:135, joiden mukaan sellaiseen sopimusehtojen sovitteluun, joka laajentaisi vakuutusturvaa yli sen, mistä on selkeästi ja yksiselitteisesti sovittu, tulee suhtautua varsin pidättyvästi.
Lautakunta toteaa, että vakuutusehdon kohtuullistamisen puolesta voidaan ottaa huomioon muun muassa se, onko vakuutusehdon muotoilu tavanomaisesta poikkeava tai muuten ennalta arvaamaton. Lisäksi kohtuullisuusarvioinnissa tulee ottaa huomioon se, onko tapauksessa käsillä sellaisia erityisen painavia seikkoja, joiden perusteella voitaisiin katsoa, että kyseessä olevan vakuutusehdon soveltaminen johtaisi kohtuuttomaan lopputulokseen taikka että sitä voitaisiin pitää yllättävänä tai ankarana. Mikäli ehdon sanamuoto on joiltain osin tulkinnanvarainen, voidaan sitä pitää myös sovittelua puoltavana seikkana. Muita harkinnassa huomioon otettavia seikkoja ovat muun muassa se, kuinka keskeinen ehto on ollut kysymyksessä ja millaiset mahdollisuudet vakuutuksenottajalla olisi ollut vaikuttaa sopimuksen sisältöön. Niin ikään sovittelussa ja sopimusehdon mahdollisessa kohtuullistamisessa otetaan huomioon kussakin tapauksessa vallitsevat yksilölliset olosuhteet.
Vakuutuslautakunta toteaa, että nyt sovellettavaa ehtokohtaa pysyvän haitan arvioimisesta sekä arvion sitomisesta vahinkohetkellä voimassa olevaan valtioneuvoston vahvistamaan haittaluokka-asetukseen on pidettävä sanamuodoltaan selkeänä. Vastaavanlainen ehtokohta on myös käytössä käytännössä kaikissa markkinoilla olevissa vapaaehtoisissa tapaturmavakuutuksissa. Lautakunnan näkemyksen mukaan käsillä olevassa tapauksessa ei myöskään ole esitetty mitään sellaisia olosuhteita, jotka puoltaisivat vakuutusehdon sovittelua A:n hyväksi. Lautakunta huomauttaa, että haittaluokan arvioimisen tulee perustua nimenomaan objektiivisiin löydöksiin eikä vakuutetun yksilöllisiä ominaisuuksia voida ottaa arvioinnossa huomioon. Edellä todetuin perustein lautakunta katsoo, ettei vakuutusehtoa, jossa pysyvän haitan määrittäminen on sidottu valtioneuvoston vahvistamaan haittaluokitukseen voida käsillä olevassa tapauksessa pitää kohtuuttomana taikka vakuutetun kannalta kohtuuttomaan lopputulokseen johtavana vakuutussopimus ja sen korvauspiiri kokonaisuudessaan huomioon ottaen.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta ei suosita korvauksen maksamista pysyvän haitan perusteella.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Hanén
Jäsenet
Kummoinen
Rahijärvi
Korkeamäki
Sibakov