Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja ja vakuutettu A (s. 1972) haki ohimenevän työkyvyttömyyden turvan sisältävää henkilövakuutusta. A täytti 17.12.2024 hakemukseen liittyvän terveysselvityksen, jossa hän vastasi kieltävästi muun muassa mielenterveyden ongelmia ja unihäiriöitä koskeviin kysymyksiin. Vakuutussopimus tuli voimaan 20.12.2024.

A haki 26.2.2025 päivätyllä korvaushakemuksella päivärahakorvausta työkyvyttömyysajalta 9.1.—16.3.2025. Syyksi työkyvyttömyydelle A ilmoitti puolisonsa kuoleman ja diagnoosiksi F43.28 Sopeutumishäiriö muu hallitseva oire. Lisäksi A vastasi myöntävästi korvaushakemuksessa esitettyyn kysymykseen ”Onko sinulla ollut samanlaista sairautta aikaisemmin?”. Lisätietoina edellä mainittuun kysymykseen A ilmoitti isänsä kuoleman syyskuussa 2023 sekä puolisonsa sairastumisen maaliskuussa 2024. Korvaushakemuksen liitteenä A toimitti 9.1.2025 päivätyn sairauskertomustekstin.

Vakuutusyhtiö pyysi 5.3.2025 A:ta toimittamaan sairauskertomukset ennen 9.1.2025 tapahtuneista lääkärikäynneistä, koska 9.1.2025 sairauskertomuksesta ilmeni, että A:lle oli aikaisemmin kirjoitettu reseptit Mirtazapin- ja Atarax-lääkityksiin. A toimitti pyydetyt selvitykset saman päivän aikana. Vakuutusyhtiö pyysi jälleen lisäselvitystä 11.3.2025. A:n toimittamista potilaskertomuksista ilmeni, että hänelle oli määrätty 3.4.2023 Stella-, Atarax- ja Melatonin 5 mg-lääkkeet. Diagnoosi oli F51 ei-elimellinen unihäiriö. Esitietojen mukaan A:ta vaivasi pitkillä matkoilla jet-lag ja lääkkeiden käyttö oli A:lle tuttua. Lääkäri suositteli käyttämään Atarax-lääkettä vain tarvittaessa. Potilaskertomuksesta 1.9.2023 ilmeni, että A oli käynyt lääkärissä hankalan elämänvaiheen vuoksi. Lääkäri oli määrännyt A:lle Opamox-lääkettä ja uusinut pyynnöstä Atarax-reseptin. Diagnoosi oli F43 reaktiot vaikeaan stressiin ja sopeutumishäiriöt. Psykiatrian sairaanhoitaja oli kirjoittanut A:lle sairauslomaa 4.9.2023 asti. Potilaskertomuksesta 4.3.2024 ilmeni, että A oli hakeutunut lääkäriin akuutin henkisen kriisin vuoksi. Lääkäri oli määrännyt A:lle Mirtazapin- ja Atarax-lääkkeet unta tukemaan sekä suositellut tarvittaessa työpsykologin jatkokontakteja jaksamisen tueksi. Lääkäri oli kirjoittanut sairausloman jatkoa ajalle 4.3.—13.3.2024. Diagnooseina oli F43.2 sopeutumishäiriö ja F51.0 ei-elimellinen unettomuus. Vakuutusyhtiö pyysi A:lta selvitystä, miksi kyseiset tiedot eivät ilmenneet A:n 17.12.2024 allekirjoittamasta terveysselvityksestä.

A vastasi selvityspyyntöön 14.3.2025. Syksyllä 2023 A:n isä menehtyi äkillisesti ja odottamattomasti. Samalla viikolla A:n puolisolla diagnosoitiin vakava sairaus. Ennen tätä A ei ollut ollut työkyvytön mistään mielialaan liittyvästä syystä, saati muutenkaan useasti sairauslomalla. A:n työkyvyttömyysjaksot syksyllä 2023, maaliskuussa 2024 ja vuonna 2025 ovat johtuneet ainoastaan lyhytkestoisista, akuuteista ja äkillisistä tapahtumista. Terveysselvityksen kysymyksiin vastatessaan A ei kokenut, että hänen kokemistaan menetyksistä johtuneet poissaolot tarkoittaisivat, että hänellä on tai on ollut mielenterveysongelmia. Atarax-lääke puolestaan oli määrätty aikaerorasituksesta johtuvaan unettomuuteen, mikä ilmenee myös 3.4.2023 potilaskertomuksesta. Terveysselvitykseen vastatessaan A ei kokenut, että hänellä olisi ollut unettomuutta.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa päätöksen 26.3.2025. Yhtiö viittasi edellä selostettujen sairauskertomusten teksteihin ja totesi, että jos terveysselvityksessä esitettyihin kysymyksiin olisi annettu oikeat ja täydelliset vastaukset, olisi vakuutus myönnetty uupumusta, unihäiriötä tai psyyken sairautta koskevalla rajoitusehdolla. Vakuutusyhtiö ilmoitti ottavansa vakuutukseen tämän sisältöisen rajoitusehdon ja kieltäytyi maksamasta työkyvyttömyysajan päiväkorvausta.

A haki muutosta vakuutusyhtiön antamaan päätökseen. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään.

Asiakkaan valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A vaatii, että vakuutussopimuksesta poistetaan uupumusta, unihäiriötä tai psyyken sairautta koskeva yksilöllinen rajoitusehto ja että vakuutusyhtiö maksaa hänelle korvauksen työkyvyttömyysjaksolta 9.1.—16.3.2025. Lisäksi A kertoo, että hänen sairauslomaansa jatkettiin ja hän palasi töihin vasta 1.4.2025. A aikoo esittää korvausvaatimuksen myös sairausloman jatkon osalta, mikäli Vakuutuslautakunta päätyy suosittamaan asiassa päivärahakorvausten maksamista.

A:n puoliso menehtyi tammikuussa 2025 vakavan sairauden johdosta. Kohtaamansa surun vuoksi A ei ollut tuolloin työkykyinen ja suru manifestoitui niin, että hänen sairauslomansa kesto piteni. Ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksessa on 30 päivän omavastuuaika ja sairausloman jatkuessa A täytti korvaushakemuksen 26.2.2025. Vakuutusyhtiö pyysi lisäselvitystä, koska korvaushakemuksessa kysyttiin aikaisemmista vastaavista sairauksista, jolloin A vastasi olleensa sairauslomalla syyskuussa 2023, jolloin saman viikon aikana hänen isänsä menehtyi ja puolison sairaus todettiin. Tuolloin sairauspoissaolossa oli kyse luonnollisesta surusta ja reaktiosta menetykseen ja järkyttävään uutiseen. A kertoi olleensa poissa myös keväällä 2024, jolloin hänen puolisonsa sairaus uusiutui ja tällä kertaa parantumattomana. Myös tällöin A joutui hakemaan sairauslomaa kokemansa surun vuoksi.

A ei ole ollut työkyvytön mielenterveydellisistä syistä ennen isänsä kuolemaa ja puolison vakavaa sairautta. A ei ole ollut työkyvytön myöskään unettomuuteen liittyvistä syistä. Ennen vuotta 2023 A sai reseptin Atarax-lääkkeeseen unettomuuden takia, joka johtui mannerten välisen matkustamisen aiheuttamasta aikaerorasituksesta.

Vuoden 2023 lopulta alkaneet sairauspoissaolot ovat johtuneet surusta ja sen aiheuttamista oireista, kuten univaikeuksista. Koska suruun ei ole diagnoosia, joutuvat lääkärit käyttämään hierarkkisesti lähinnä olevia ICD-10 tautiluokituskoodeja. Terveydenhuollon vakiintuneen käytännön mukaisesti surun osalta käytetään esimerkiksi diagnoosikoodia F43.28 (sopeutumishäiriö muu vallitseva oire). A on keskustellut tästä lääkärin kanssa, ja aihetta on myös tutkittu paljon. A:ta koskevissa potilaskertomusteksteissä mainitaan poissaolojen syyksi läheisen kuolema ja/tai vakava sairaus.

A toteaa, ettei hänen korvausvaatimuksensa perusteena oleva sairauslomajakso liity miltään osin unettomuuteen, eikä hänelle ole määrätty sairauslomaa unettomuuden vuoksi. A korostaa, ettei hänellä mielestänsä ole eikä ole ollut mielenterveysongelmaa. Tätä mieltä ovat myös A:ta hoitaneet henkilöt. Terveysselvitystä täyttäessään A:lle ei tullut mieleenkään, että häntä olisi hoidettu mielenterveysongelmien vuoksi. Tästä syystä hän vastasi mielenterveysongelmia koskevaan kysymyksiin kieltävästi. A katsoo, ettei kyse ole vilpillisestä tai tahallisesta tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä.

Lisäkirjelmässään A toteaa, ettei terveysselvityksessä ohjeisteta, että sairaudet ja oireet tulee ilmoittaa niiden syystä riippumatta. A pitää terveysselvityksen ohjeistusta tältä osin epäselvänä ja toteaa, että se jättää mahdollisuuden tiedostamattomiin virheisiin tai epätarkkoihin vastauksiin. A ei voinut ymmärtää, että hänen kaksi aiempaa poissaoloaan, jotka liittyivät pelkästään surun aiheuttamiin oireisiin, olisi pitänyt luokitella uupumuksen, paniikkihäiriön, masennuksen, ahdistuneisuuden tai stressin piiriin.

A toteaa, että vaikka hänellä ilmenneet oireet ja niihin määrätty lääkitys liittyvät myös terveysselvityksessä kysyttyihin mielenterveyden ongelmiin, voivat vastaavanlaiset oireet liittyä myös surun aiheuttamiin tilanteisiin. Myös surun aiheuttamiin oireisiin määrätään unta tukevaa sekä mielialaa kohottavaa lääkitystä, kuten A:n tapauksessa. Lisäksi A haluaa tuoda esiin, että syksyllä 2023 ja keväällä 2024 hän palasi töihin ennen virallisten sairauslomien päättymistä.

A pyytää Vakuutuslautakuntaa kiinnittämään huomiota käytettyjen ICD-10 diagnoosikoodien sijaan itse lääkäreiden kertomusteksteihin, joissa selkeästi todetaan sairauslomajaksojen syy. Yhdessäkään sairauskertomuksessa ei mainita, että hänellä olisi ollut aiemmin mielenterveyden ongelmia.

A toteaa vakuutusyhtiön viittaamista Vakuutuslautakunnan ratkaisusuosituksista, että tapauksessa FINE-018357 vakuutusyhtiön asiakkaalla oli taustalla lähes 20 käyntimerkintää, joissa oli todettu mielenterveyden ongelmia. Tapauksessa VKL 320/15 asiakas oli ollut sairaalahoidossa masennuksen vuoksi. A katsoo, että näihin kahteen tapaukseen vetoaminen ei ole relevanttia hänen tapauksessaan.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että terveysselvityksessä on kysytty sairauksia ja oireita viiden viimeksi kuluneen vuoden ajalta. Yhtiö katsoo, että terveysselvityksen kysymykset ovat olleet riittävän selkeitä. A:n olisi kysymysten perusteella tullut ymmärtää, että hänellä ilmenneillä oireilla, määrätyillä lääkkeillä ja sairauslomilla on merkitystä vakuutuksenantajan arvioidessa riskiään. Sairaudet ja oireet tulee ilmoittaa niiden syystä riippumatta. Vakuutus ohimenevän työkyvyttömyyden varalta olisi alun alkaen myönnetty pysyvällä rajoitusehdolla koskien uupumusta, unihäiriötä tai psyyken sairautta, mikäli vakuutusyhtiöllä olisi ollut tiedossa korvaushakemuksen yhteydessä ilmi tulleet käyntitiedot, lääkkeet ja sairauslomat. Rajoitusehto on yhtiön käytännön mukainen standardirajoitusehto.

Vakuutusyhtiö katsoo, että A on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, koska A:n oireet, lääkehoidon tarve ja työkyvyttömyysjaksot huomioon ottaen kyseessä on ollut sairautena pidettävä tila. Tapahtumat ovat lisäksi olleet lähellä vakuutuksen ottamista ja tilanne oli ollut 1,5 samankaltainen. Ilmoitusvelvollisuutta ei poista se, että A:n tilan taustalla on ollut hänen läheistensä sairastuminen ja kuolema. Lisäksi vakuutusyhtiö viittaa FINEn Vakuutuslautakunnan antamiin ratkaisusuosituksiin FINE-018357 ja VKL 320/15, joissa Vakuutuslautakunta on arvioinut surun vaikutusta ilmoitusvelvollisuuteen.

Selvitykset

1. Vakuutushakemus ja terveysselvitys

Terveysselvityksen kysymykset ovat koskeneet viittä viimeksi kulunutta vuotta. A on vastannut kieltävästi muun muassa seuraaviin kysymyksiin:

• Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelma, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?
• Onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriöitä tai uniapnea?

A on vastannut myöntävästi säännöllistä lääkitystä koskevaan kysymykseen. A on ilmoittanut käyttävänsä Dymista-nenäsumutetta sekä refluksitaudin hoitamiseen Pariet-lääkitystä.

2. Lääketieteellinen selvitys

3.4.2023 päivätyn sairauskertomuksen esitietojen mukaan A:lla oli ilmennyt USA:n matkoilla jet lag -vaivaa. Muita ongelmia ei ollut. A:lle määrättiin Stella- ja Atarax-lääkitykset. Lääkkeiden käyttö oli A:lle tuttua.

1.9.2023 päivätyn sairauskertomuksen esitietojen mukaan A:lla eli hankalaa elämänvaihetta. A:n isä oli menehtynyt äkillisesti muutama päivä aiemmin. A:n puoliso oli sairastunut vakavasti. A:n voimavarat olivat koetuksella. A nukkui huonosti. A oli ollut pois töistä omalla ilmoituksella. Psykiatrinen sairaanhoitaja oli määrännyt A:lle sairauslomaa 4.9.2023 asti. A oli käyttänyt välillä unettomuuteen ja aikaerorasitukseen Atarax-lääkettä, jota hän oli kokeillut tälläkin kertaa. A koki, että hän tarvitsisi jotain rauhoittavaa. A:lle määrättiin kokeeksi Opamox-lääkettä tarvittaessa otettavaksi. Atarax-lääkityksen resepti uusittiin. Diagnoosiksi on merkitty F43: Reaktiot vaikeaan stressiin ja sopeutumishäiriöt.

5.3.2024 päivätyn sairauskertomuksen esitietojen mukaan A:lla oli akuutti henkinen kriisi. A oli saanut kuulla puolisonsa vakavan sairauden uusiutuneen, eikä siihen ollut parantavaa hoitoa. A oli jäänyt sairauslomalle edellisen viikon lopulla. Yöt olivat vaikeita. A nukahti hyvin, mutta heräili aamuyöstä. Uni oli pätkittäistä. Atarax-lääkkeestä oli ollut lievä apu. A oli käyttänyt myös edellisenä syksynä saamaansa Opamox-lääkettä. A:lla oli keskittymisvaikeuksia ja itkuisuutta. A ei ollut työkykyinen. A:lle määrättiin sairauslomaa aikavälille 4.—13.3.2024 sekä unta tukemaan Mirtazapin-lääkitys. Diagnooseiksi on merkitty F43.2; Sopeutumishäiriöt ja F51.0; Ei-elimellinen unettomuus.

9.1.2025 päivätyn sairauskertomuksen tekstin mukaan A kertoi lääkärin etävastaanotolla, että hänellä oli ollut yksityiselämän kuormitusta jo 1,5 vuoden ajan. Ajankohtaisesti A:lla oli ilmennyt univaikeuksia ja ärtymystä. Lisäksi pinna oli kireällä. A:lle määrättiin sairauslomaa 26.1.2025 saakka. Jaksamisen tueksi A:ta kehotettiin hakeutumaan tarvittaessa työpsykologille.

22.1.2025 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A kertoi etävastaanotolla, että hänen puolisonsa oli menehtynyt kaksi päivää aiemmin. Puoliso oli ollut kotona saattohoidossa ja A oli huolehtinut asioista kotisairaalan kanssa. Ajankohtaisesti pinnalla oli suru ja järkytys. Sairauslomaa jatkettiin 19.2.2025 saakka.

17.2.2025 päivätyn sairauskertomuksen tekstin mukaan A kertoi etävastaanotolla, että hänen vointinsa oli hivenen parempi. Kuitenkin esimerkiksi lukemiseen keskittyminen oli vaikeaa. Sairauslomaa jatkettiin 16.3.2025 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A terveysselvitystä 17.12.2024 antaessaan laiminlyönyt tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmalla huolimattomuudella ja onko vakuutusyhtiöllä ollut oikeus ottaa vakuutukseen uupumusta, unihäiriötä tai psyyken sairautta koskeva yksilöllinen rajoitusehto.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 20 §:n (14.5.2010/426) 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt 22 §:ssä säädetyn tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. Sama koskee, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on täyttäessään tiedonantovelvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti ja vakuutussopimus tästä huolimatta sitoo vakuutuksenantajaa 24 §:n 3 momentin nojalla.

Lain 20 §:n 3 momentin mukaan saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Lain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

Lain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutusehtojen (voimassa 1.1.2022 alkaen) kohdan 16 (Vakuutus ohimenevän työkyvyttömyyden varalta) alakohdan 16.1 (Oikeus korvaukseen) mukaan, jos vakuutettu on tämän vakuutuksen voimassa ollessa tullut sairauden tai vamman perusteella työkyvyttömäksi, maksetaan päiväkorvausta niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyys vakuutuksen edelleen voimassa ollessa yhtäjaksoisesti jatkuu yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. […]

Asian arviointi

1. Vakuutetun tiedonantovelvollisuuden laiminlyönti

Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutuksen hakija on vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan velvollinen antamaan oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan terveysselvityksessä esittämiin kysymyksiin. Ellei hän ole täyttänyt tätä laissa asetettua velvollisuuttaan, on laiminlyönnin seuraukset arvioitava henkilövakuutuksessa vakuutusyhtiön vastuun osalta vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisesti ja sopimusehtojen muuttamisen osalta 20 §:n mukaisesti.

Arvioitaessa onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on muun muassa otettava huomioon hänellä vakuutusta otettaessa käytettävissä olleet tiedot ja vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa.

Terveysselvitystä 17.12.2024 täyttäessään A on vastannut kieltävästi kysymyksiin ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut mielenterveyden ongelma, esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus, stressi?” sekä ”Onko sinulla tai onko sinulla ollut unihäiriöitä tai uniapnea?”.

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitetun lääketieteellisen selvityksen mukaan A:lle määrättiin 3.4.2023 tapahtuneella lääkärin vastaanottokäynnillä Stella-, Atarax- ja Melatonin Vitabalans -lääkkeet aikaerorasituksesta aiheutuneen unettomuuden hoitamiseksi. Vastaanottokäynnillä 1.9.2023 A kertoi isänsä hiljattain tapahtuneesta äkillisestä menehtymisestä sekä puolison vakavasta sairastumisesta. A kertoi voimavarojensa olevan koetuksella ja nukkuvansa huonosti. A:lle määrättiin tarvittaessa otettavaksi Opamox-lääke ja Atarax-lääkitys uusittiin. Psykiatrinen sairaanhoitaja oli määrännyt sairauslomaa 4.9.2023 saakka. Diagnoosiksi asetettiin F43: Reaktiot vaikeaan stressiin ja sopeutumishäiriöt. Vastaanottokäynnillä 5.3.2024 A kertoi, että puolison sairaus oli uusiutunut. A oli jäänyt edellisellä viikolla sairauslomalle henkisen voinnin vuoksi. A kertoi heräilevänsä aamuyöstä ja uni oli pätkittäistä. A:lle määrättiin Mirtazapin-lääkitys unen tueksi ja sairauslomaa aikavälille 4.—13.3.2024. Diagnooseiksi asetettiin F43.2; Sopeutumishäiriöt ja F51.0; Ei-elimellinen unettomuus. Vastaanottokäynnillä 9.1.2025 A kertoi puolisonsa sairauden huonosta tilasta. A:lle määrättiin sairauslomaa. Vastaanottokäynnillä 22.1.2025 A kertoi puolisonsa menehtyneen kaksi päivää aiemmin ja sairauslomaa jatkettiin.

Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A:lla on ollut ennen terveysselvityksen allekirjoittamista vaikeasta elämäntilanteesta johtuvaa henkistä kuormitusta ja uniongelmia, joiden hoitamiseksi A:lle on määrätty useita lääkityksiä, muun muassa Mirtazapin-masennuslääkitys. Ottaen huomioon A:lle määrätyt lääkitykset sekä A:lle ennen terveysselvityksen allekirjoittamista asetetut diagnoosit lautakunta katsoo, että A:n olisi tullut vastata myöntävästi mielenterveyden ongelmia ja unihäiriöitä koskeviin kysymyksiin, vaikka ongelmien taustalla on sinänsä ollut A:n elämäntilanteeseen liittyneet haasteet ja kuormitus. Lautakunta katsoo, ettei terveysselvityksessä esitettyjä kysymyksiä voida näiltä osin pitää epäselvinä. A:n on katsottava laiminlyöneen tiedonantovelvollisuuttaan vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta. Asia tulee siten arvioitavaksi vakuutussopimuslain 24 §:n mukaisten seurauksien osalta.

2. Tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamukset

Vakuutussopimuslain 20.1 §:n ja 24 §:n mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja olisi oikeat ja täydelliset tiedot saadessaan myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seurauksia arvioidaan siis sen mukaan, miten vakuutuksenantaja olisi vakuutusta myöntäessään toiminut, jos oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Vakuutusyhtiön mukaan se olisi oikeat tiedot saatuaan myöntänyt ohimenevän työkyvyttömyyden turvan sisältävän henkilövakuutuksen, mutta se olisi ottanut vakuutukseen uupumusta, unihäiriötä tai psyyken sairautta koskevan yksilöllisen rajoitusehdon. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön selvitystä vastuunvalintaratkaisustaan uskottavana.

Vakuutusyhtiö on ilmoittanut A:lle vakuutuksen jatkumisesta muutetuin ehdoin lain edellyttämällä tavalla. A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin perusteella vakuutusyhtiön vastuu A:n ohimenevän työkyvyttömyyden vakuutuksessa määräytyy siten, että vakuutuksesta ei makseta yksilöllisen rajoitusehdon mukaan korvausta, jos työkyvyttömyyden syynä ovat uupumusta, unihäiriötä tai psyyken sairautta koskevat ongelmat. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ole korvausvelvollinen henkisen kuormituksen aiheuttaman työkyvyttömyyden osalta.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta yksilöllistä rajoitusehtoa koskevaan ratkaisuun. Koska vakuutus on myönnetty uupumusta, unihäiriötä tai psyyken sairautta koskevalla rajoitusehdolla, Vakuutuslautakunta ei suosita korvauksen maksamista henkisen kuormituksen aiheuttamalta työkyvyttömyysjaksolta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen
Sihteeri Pippola

Jäsenet:
Korkeamäki
Koskiniemi
Kummoinen
Rahijärvi