Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1959) oli 22.12.2023 hiihtämässä ja laskemassa mäkeä, kun hänen suksensa osui hiekkaan ja A kaatui vasen olkapää edellä rinteeseen. A hakeutui hoitoon 12.2.2024. Magneettitutkimuksessa 14.2.2024 todettiin muun muassa ylemmän lapalihasjänteen pieni ja läpäisevä repeämä sekä rappeumamuutoksia. A haki korvausta olkapään hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja 14.6.2024 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisistä kuluista. Yhtiön mukaan magneettitutkimuksessa oli todettu tapaturmainen ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä sekä lisäksi olkapäässä havaittiin sairausperäisenä löydöksenä kiertäjäkalvosimen ikään liittyvää rakenteellista kulumaa.
Vakuutusyhtiö arvioi käytettävissä olleiden selvitysten perusteella tapaturmavamman paranemisajaksi neljä kuukautta magneettitutkimuksesta. Yhtiö kuitenkin korvasi 16.8.2024 annetusta injektiosta aiheutuneet hoitokulut A:n muutoksenhaun jälkeen. Muiden injektioiden osalta yhtiö totesi, ettei A:n toimittamissa sairauskertomuksissa otettu kantaa olkapään oireisiin tai vamman senhetkiseen tilaan, minkä vuoksi yhtiö ei voinut arvioida, liittyikö kortisonihoidon tarve tapaturmavammaan vai olkapään sairausperäiseen tilaan. Fysikaalisen hoidon osalta yhtiö totesi, ettei vakuutus korvaa fysikaalista hoitoa tilanteessa, jossa tapaturmavamma ei ole edellyttänyt leikkaus- tai kipsaushoitoa.
A haki uudelleen muutosta päätökseen 13.12.2024 ja 27.1.2025 annettujen pistoshoitojen osalta vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa, mutta päätös pysyi ennallaan.
Asiakkaan vaatimukset
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. A kertoo kaatuneensa 22.12.2023 suksilla pihallaan sijaitsevassa mäessä ja loukanneensa kaatumisen yhteydessä vasemman olkapäänsä. Tapaturman jälkeen hän hakeutui ortopedin vastaanotolle. Olkapää tutkittiin magneettikuvauksella, jossa todettiin jännevaurio, joka ei edellyttänyt leikkaushoitoa.
Vakuutusyhtiö korvasi tapaturmasta aiheutuneet tutkimus- ja hoitokulut. Kesän 2024 aikana A sai ortopedin antamina kaksi kortisonipistosta vasempaan olkapäähänsä, ja myös nämä hoidot korvattiin. Loppukesällä 2024 ortopedi suositteli A:lle ultraääniohjattua pistoshoitoa. Vakuutusyhtiö ei aluksi suostunut korvaamaan kyseistä hoitoa, mutta muutoksenhaun jälkeen se muutti päätöstään ja korvasi pistoksen. Loppuvuodesta 2024 ortopedi suositteli uutta ultraääniohjattua pistosta, joka annettiin joulukuussa 2024. A:n mukaan kyse oli saman tapaturmavamman hoidosta ja samasta hoitotoimenpiteestä kuin aiemmin. Tästä huolimatta vakuutusyhtiö katsoi, ettei hoitoa enää korvata. A ei hyväksy ratkaisua, koska vastaava hoito oli vielä elokuussa 2024 korvattu.
Ortopedin suosituksesta A sai tammikuussa 2025 vielä yhden ultraääniohjatun pistoksen. A haki korvausta joulukuussa 2024 ja tammikuussa 2025 annetuista pistoksista ja saattoi asian vakuutusyhtiön sisäiseen muutoksenhakumenettelyyn. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään. A vaatii, että vakuutusyhtiö velvoitetaan korvaamaan joulukuussa 2024 ja tammikuussa 2025 annetut pistokset, koska ne on annettu saman tapaturman ja saman vamman hoitamiseksi kuin aiemmin korvatut hoidot.
Vakuutusyhtiön vastineeseen antamassaan lausumassa A toteaa toimittaneensa yhtiölle kaikki sen pyytämät lääketieteelliset selvitykset.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa sekä toteaa lisäksi, että lääketieteellisten asiakirjojen ja tutkimuslöydösten perusteella olkapään ylemmän lapalihaksen jänteen läpäisevä repeämä on tullut asianmukaisesti korvatuksi.
Tutkimuksissa on todettu jänteiden sisäistä rakenteellista kulumaa kiertäjäkalvosimen alemman lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteissä sekä olkalisäke–solisluunivelessä, jossa on havaittu sairausperäistä terävöitymistä. Lisäksi solisluun lateraalipäässä on todettu pieniä kystia sekä olkalisäkkeen ja hartialihaksen alaisissa limapusseissa nesteilyä.
Yhtiö lisää, että olkapäähän annetut kortisoni-injektiot kohdistuvat tapaturmasta riippumattoman, sairausperäisen tilan hoitoon. Yhtiölle ei ole pyynnöistä huolimatta toimitettu hoitavalta lääkäriltä ajantasaisia selvityksiä olkapään tilasta. Näin ollen yhtiö katsoo, että jatkohoidon tarve johtuu olkapäässä todetuista sairausperäisistä muutoksista, eikä kortisoni-injektioita voida enää korvata tapaturmavakuutuksen perusteella.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon ortopedian ja traumatologian dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.
Lausunnossaan Kivioja käy läpi tapahtumatiedot ja A:ta koskevan lääketieteellisen selvityksen. Ensimmäisen lääkärikäynnin merkinnän 12.2.2024 mukaan A kaatui 22.12.2023 suksilla vasen hartia edellä maahan. A on oikeakätinen. Häneltä on aiemmin operoitu oikean olkapään kiertäjäkalvosinrepeämä, josta on jäänyt jäykkyyttä. Tutkimuksessa vasemman olkapään aktiivinen ja passiivinen etunosto olivat 180 astetta kivutta. Sivunosto oli 180 astetta, mutta siihen liittyi kipukaari.
14.2.2024 tehdyssä magneettikuvauksessa ylemmässä lapalihasjänteessä todettiin rappeumamuutoksia ja todennäköisesti pieni, koko jänteen läpäisevä repeämä. Alemmassa lapalihasjänteessä ja lavanaluslihaksen jänteessä todettiin rappeumamuutoksia, mutta ei repeämään viittaavia löydöksiä. Olkalisäkkeen ja solisluun välisessä nivelessä (AC-nivel) todettiin alkavia kulumamuutoksia. A sai kortisonipistoksen ja hänet ohjattiin fysioterapiaan.
29.5.2024 merkinnän mukaan A oli saanut toisen kortisonipistoksen kuusi viikkoa aiemmin. Tällöin käsi nousi aktiivisesti ja passiivisesti etu- ja sivukautta 180 astetta kivutta. Olkaniveleen annettiin ultraääniohjattu injektio.
16.8.2024 olkaniveleen annettiin ultraääniohjattu injektio ilman erillistä oire- tai tilakuvausta. Vastaavat injektiot annettiin myös 13.12.2024 ja 27.1.2025 niin ikään ilman kirjattua oire- tai tilakuvausta.
Kiviojan mukaan A:lla todettiin 22.12.2023 sattuneen tapaturman jälkeen vasemman olkapään ruhjevamma, johon on liittynyt pieni vaurio ylemmässä lapalihasjänteessä. Magneettitutkimuksessa todettiin lisäksi kolmessa kiertäjäkalvosinjänteessä rappeumaperäisiä (tendinoosi) muutoksia.
Kivioja kiinnittää huomiota siihen, että ensimmäinen lääkärikäynti on ollut vasta 12.2.2024 eli noin puolentoista kuukauden kuluttua tapaturmasta, mikä viittaa vamman lievään laatuun. Magneettitutkimuksen löydökset ovat olleet lähinnä kiertäjäkalvosimen jänteiden rappeumaan liittyviä.
Kivioja toteaa, että olkaniveleen kohdistuneen ruhjetyyppisen vamman vähäisine kiertäjäkalvosinvaurioineen voidaan katsoa parantuvan vähintäänkin neljässä kuukaudessa. Kivioja arvioi, että vasemman olkapään tutkimus- ja hoito on ollut tapaturmaisin syin perusteltua toukokuuhun 2024 saakka. Tämän jälkeen annetut kortisonipistokset ovat olleet perussairauden eli jännerappeuman hoitoa. Pistoshoitoja koskeviin potilaskirjauksiin ei ole 16.8.2024 alkaen liitetty oire- eikä tilakuvausta.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2023 alkaen) kohdan 3 (Vakuutusturvat) alakohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Ehtojen kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan vasemman olkapään hoitokuluja tulee korvata 22.12.2023 sattuneen tapaturman lukuun. Erityisesti riita koskee olkapäähän annettujen kortisonipistoshoitojen korvattavuutta.
Yksityistapaturmavakuutuksesta suoritettavan korvauksen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden arviointi perustuu yleiseen lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä yksittäistapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Arvioinnissa kiinnitetään huomiota erityisesti siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Syy-yhteyttä ei voida pitää näytettynä pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä, että oireet ovat ilmaantuneet vahingon jälkeen.
Lisäksi yksityistapaturmavakuutukseen sisältyvän rajoitusehdon mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulukorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
FINEn käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle sattui 22.12.2023 tapaturma hänen kaaduttuaan vasemman olkapäänsä päälle suksen osuttua hiekkaan. 14.2.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin ylemmässä lapalihasjänteessä pieni, koko jänteen läpäisevä repeämä sekä rappeumaperäisiä muutoksia kolmessa kiertäjäkalvosimen jänteessä.
29.5.2024 päivätyn käyntimerkinnän mukaan A oli saanut toisen kortisonipistoksen kuusi viikkoa aiemmin. A kertoi, että olkapäässä ilmeni pidemmän paikallaan olon jälkeen jomotusta levossa. Lisäksi olkapää oli aamuisin kankea. A:n mukaan tietyt liikeradat eivät onnistuneet. Vastaanotolla tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa todettiin, että käsi nousi aktiivisesti ja passiivisesti etu- ja sivukautta kivutta 180 astetta. Olkaniveleen annettiin ultraääniohjattu injektio. Seuraavat injektiot A sai 16.8.2024, 13.12.2024 ja 27.1.2025.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi revetä tapaturman yhteydessä tervettä jännettä herkemmin, mutta myös ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, jonka energia vastaa vähintään kaatumista seisomakorkeudelta hartian päälle tai ojennetun raajan varaan (Olkapään jännevaivat, Käypä hoito -suositus 12.4.2022). Tällaisiin tapaturmiin liittyy usein myös olkanivelen sijoiltaanmeno. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oireita, joten sen olemassaoloa ei voida sulkea pois pelkästään tapaturmaa edeltäneen oireettomuuden tai vähäisten oireiden perusteella.
FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ruhjetyyppisen vamman, johon liittyy vähäisiä kiertäjäkalvosinvaurioita, voidaan katsoa parantuvan vähintäänkin neljässä kuukaudessa. A:n vasemman olkapään liikkeet ovat olleet toukokuussa 2024 täydet ja kivuttomat sekä etu- että sivukautta.
FINE viittaa käytössään olevaan selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lle on aiheutunut 22.12.2023 tapaturman seurauksena vasemman olkapään ruhjetyyppinen vamma. Magneettitutkimuksessa 14.2.2024 todettiin pieni ylemmän lapalihasjänteen repeämä sekä rappeumaperäisiä muutoksia kolmessa kiertäjäkalvosimen jänteessä. Ottaen huomioon, että olkapään liikkeet ovat olleet toukokuussa 2024 täydet ja kivuttomat etu- ja sivukautta sekä se, ettei 13.12.2024 ja 27.1.2025 annettuja pistoshoitoja koskevissa potilaskirjauksissa ole kuvattu olkapään tilaa, FINE katsoo, että tapaturman osuus olkapään oireilusta sekä tutkimus- ja hoitotarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 16.8.2024 mennessä. FINE katsoo, että edellä mainitun ajankohdan jälkeinen olkapään oireilu johtuu todennäköisimmin olkapäässä todetuista, tapaturmaan liittymättömistä rappeumaperäisistä muutoksista, joita ei rajoitusehdon mukaan korvata tapaturmana.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Taivalantti