Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen mukaan asiakas (s. 1964) käveli 28.2.2025 rappusia ja astui housunlahkeensa päälle. Asiakas lähti kaatumaan, mutta sai kaiteesta kiinni. Tässä yhteydessä asiakkaan selkä retkahti ja selässä tuntui viiltävää kipua. Myöhemmin asiakkaalle aiheutui puutumis- ja pistelyoireita alaraajoihin ja asiakas hakeutui lääkäriin ja haki tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kuvattu vahinkotapahtuma ei ole vammamekanismiltaan tai energialtaan riittävä aiheuttamaan selkään venähdystä vakavampaa vammaa. Lisäksi hermoratatutkimuksessa ei ole todettu akuuttia hermojuurivauriota, vaan löydösten on kuvattu sopivan aiemmin sairastetun alaraajojen polyradikuliitin jälkitilaksi. Vakuutusyhtiö totesi, että venähdystyyppiset vammat paranevat yleensä muutamissa viikoissa eikä magneettitutkimus ole tarpeellinen tutkimus venähdyksen hoidossa. Oireilun pitkittyminen johtuu vakuutusyhtiön mukaan todennäköisimmin tapaturmasta riippumattomasta sairausperäisestä syystä.

Yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa päätös ei muuttunut.

Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta

Asiakkaan valitus

Asiakas ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää asiassa FINEn ratkaisusuositusta. Asiakas kertoo, että loukkasi alaselkänsä treenattuaan kolme päivää rankasti salilla ja sen jälkeen horjahti rappusissa viedessä roskapussia. Asiakas kertoo, että samana iltana hän ei vielä huomannut mitä oli tapahtunut ja kävi vielä tanssimassa korkokengillä. Asiakaskas kertoo edelleen, että koko viikko meni kovissa kivuissa ja iski kipeää salamaa vasemmalle puolelle. Asiakas kävi hieronnassa 10.3.2025, koska kipu oli niin paha ja tämän jälkeen jalat puutuivat pahasti. 18.3.2025 asiakas hakeutui terveyskeskukseen lääkärin vastaanotolle. Viikon päästä asiakkaalle tehtiin hermoratatutkimus. Asiakas hakeutui 8.4.2025 uudelleen päivystysvastaanotolle, koska vakuutusyhtiö ei korvannut magneettitutkimusta, eikä käyntiä yksityisellä lääkäriasemalla. 8.4.2025 lääkäri ei epäillyt neurologista syytä. Asiakas toteaa, että ilmeisesti hermoratatutkimus tehtiin liian nopeasti, eikä siinä vielä näkynyt tapaturmasta aiheutuvaa lääkärin epäilemää välilevyntyrää. Asiakas toteaa, että vakuutusyhtiö on hylkäävässä päätöksessä vedonnut siihen, että oireet johtuvat vuonna 2022 sairastetusta monihermotulehduksesta, mutta asiakas kertoo, että sai 8.4.2025 diagnoosin että ei ole neuropatiasta johtuvaa vaan selkäperäistä.

Lisäkirjeissä asiakas kertoo, että o joutunut tapaturman seurauksena selkäleikkaukseen toukokuussa 2025. Asiakas toteaa, että kaatuminen oli edesauttanut sitä, että hermo meni täysin puristukseen ja oli pakko leikata. Kivut olivat todella kovat ja kävelykyky huonoa, koska molemmat jalat olivat täysin puuduksissa. Asiakas kertoo, että leikkauksen jälkeenkin on jäänyt kipuja, jotka vaikeuttavat joka päiväistä elämää. Asiakas lisää vielä, että jos asiakkaalla on tapaturmavakuutus ei vakuutusyhtiö voi omavaltaisesti päättää, että tapaturma ei ole ollut tarpeeksi iso ja vedota asiakkaan aiempina vuosina saamiin diagnooseihin. Asiakas toteaa, että nyt käsiteltävänä oleva tapaturma laittoi liikkeelle hermopinteen, joka paheni niin että se oli pakko leikata.

Lisäkirjeen liitteenä asiakas toimitti 8.5.2025 leikkauskertomuksen.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin ja katsoo, että toimitettujen selvitysten perusteella vammamekanismi huomioiden kyseessä on ollut selän lievä venähdys/retkahdustasoinen vamma, ja myös hoitoon hakeutumisessa on ollut viivettä. Tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Venähdysvamman tutkimuksena ehdotettu lanneselän magneettitutkimus ei ole tapaturmavamman hoitona tarpeellinen ja välttämätön.  Tutkimuksissa on todettu leikkausta vaatinut selkäydinkanavan ahtauma L4/5 tasolla, josta on johtunut katkokävelyoireisto sekä vasempaan alaraajaan säteilevä kipu. Todetut sairausperäiset oireet eivät ole syy-yhteydessä 28.2.2025 tapaturmaan.

Asiakkaan lisäkirjeeseen antamassaan vastauksessa vakuutusyhtiö on todennut, että 31.3.2025 annettu korvauspäätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä päätös toimitetun leikkauskertomuksen perusteella muutu vaan jää ennalleen. Leikkauskertomuksen mukaan 8.5.2025 on hoidettu sairausperäistä tilaa, spondyloosiin liittyvä hermojuuren tai hermopunoksen puristustilaa, eikä sillä ole syy-yhteyttä 28.2.2025 sattuneeseen selän venähdysvammaan

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Asiakas hakeutui 18.3.2025 päivystyskäynnille sormenpäiden puutumisen selvittämiseksi. Oireet olivat alkaneet kaksi-kolme viikkoa aiemmin ja sen jälkeen varpaat, jalkaterät ja jalkapohjat puutuneet ja kihelmöineet. Kliinisessä tutkimuksessa alaraajojen heijasteet olivat sammuneet ja oikean yläraajan heijasteet olivat vaimeahko. Käynnin tiedoissa mainitaan, että asiakkaalla oli jo aiemmin todettu lannerangan välilevyrappeumaa ja kohtalainen ydinkanavan ahtauma. Hermoratatutkimuksessa 21.3.2025 ei todettu vaurioita. 26.3.2025 kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan liikkuminen sujui ilman apuvälineitä. Lonkkien kierto oli kivuton ja nilkoissa oli symmetriset voimat ja kosketustunto oli symmetrinen. Alaselän painanta aristi. Neurokirurgi suositteli tehtäväksi lannerangan magneettitutkimuksen. 8.4.2025 asiakas hakeutui uudelleen päivystyskäynnille vasempaan pakaraan ja alaraajaan säteilevän selkäkivun selvittämiseksi. Kliinisessä tutkimuksessa kävely ilman apuvälineitä oli hieman haastavaa, mutta kanta- ja varvaskävely onnistuivat. Alaraajojen heijasteet eivät tulleet esille. Alaraajojen voimat olivat hyvät ja symmetriset.

Karjalainen katsoo, että tapaturman seurauksena asiakkaalle on aiheutunut selän venähdys ja vakuutuksesta on perusteltua korvata ensimmäinen lääkärikäynti tutkimuskuluna. Karjalainen lisää, että ensimmäinen lääkärissä käynti tapahtui viiveellä, ja selän venähdyksen osuuden voidaan katsoa parantuneen jo ennen tuota ensikäyntiä.  Muiden tutkimusten ja hoitojen osalta kyseessä on Karjalaisen mukaan tapaturmasta riippumattoman sairauden tutkimus ja hoito.

Sopimusehdot ja lainsäädäntö

Henkilövakuutusehtojen HEN 100.25 kohdan 3.mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Korvaaminen edellyttää, että vakuutusturva on voimassa kulujen syntymishetkellä ja tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana. Korvaus maksetaan tapaturman sattumishetkellä voimassaolevien vakuutusehtojen mukaisesti. […]

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.2 mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. […]

Kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata […]

2) tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa […]

Ratkaisusuositus

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmaan 28.2.2025 liittyen.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Vakuutusehtojen mukaan, jos korvattavasta tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen tapaturmasta. Edelleen vakuutusehtojen mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.

Asiakkaalle on 28.2.2025 sattunut tapaturma, kun hän käveli rappusia ja astui housunlahkeensa päälle. Asiakas lähti kaatumaan, mutta sai kaiteesta kiinni. Tässä yhteydessä asiakkaan selkä retkahti ja selässä tuntui viiltävää kipua. Myöhemmin asiakkaalle aiheutui puutumis- ja pistelyoireita alaraajoihin.

Asiakkaalla ei ole tapaturman jälkeen todettu tapaturmaperäisiä vaurioita selässä, eikä hermoratatutkimuksessa ole todettu akuuttia hermojuurivauriota. Selvityksen mukaan asiakkaalla on jo aiemmin todettu lannerangan välilevyrappeumaa ja kohtalainen ydinkanavan ahtauma.

FINE toteaa, että nyt käsillä olevaan tapaukseen liittyy myös hoitoonhakeutumisviive, minkä yleisesti voidaan tulkita viittaavan lievään tapaturmavammaan. Tapaturmavammat oireilevat tyypillisesti voimakkaimmin tuoreeltaan ja johtavat varhaiseen hoitoon hakeutumiseen. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan asiakkaalla ei ole todettu tapaturmaperäisiä vaurioita, vaan kyseessä on tapaturmaan liittymättömien sairausperäisten tilojen tutkimus ja hoito.

FINE katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että tapaturmassa 28.2.2025 asiakkaalle on aiheutunut selän venähdys. Myöhempään oireiluun ja siitä aiheutuneeseen tutkimuksen ja hoidon tarpeeseen ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset rappeumamuutokset. FINE pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöksiä vakuutusehtojen mukaisina.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta asiassa.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Hanén                                                                                      
Esittelijä Hyytiäinen