Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1941) oli kompastunut 25.5.2024 kävelytien reunukseen ja lentänyt kasvoilleen, nenälleen ja otsalleen. Hammaslääkäri totesi vastaanottokäynnillä 28.5.2024, että yläleuan siltaproteesi oli katkennut hampaiden 13 ja 12 välistä sekä hampaiden 21 ja 22 välistä. Hampaat 12 ja 21 ovat murtuneet niin, että niistä on jäljellä vain juuret. Hammas 22 on murtunut kruunun alta, ja hampaan takaosassa on noin 8 millimetrin syvyinen pisteenmuotoinen ientasku. Hampaassa 13 kruunu oli haljennut suulaen puolelta siten, että noin puolet hampaan juuripilarista on paljaana. Alaleuassa hampaassa 35 oli pieni, halkeamaan viittaava ientasku posken puolella. Hammas 45 oli katkennut kokonaan juureksi. 12.6.2024 päivätyn lausunnon mukaan suunnitelmana oli yläleukaan implantit hampaiden 13, 11 ja 21 kohdille ja implanttien varaan laaja, zirkoniarunkoinen siltaproteesi hampaiden 14–22 alueelle. Sillassa olisi vapaapäätteet alueilla 14 ja 22. Alaleukaan suuninteltiin implanttien varaan tehtävät kruunut hampaiden 35 ja 45 kohdille. A haki korvausta hoitokuluista matkavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö korvasi hampaiden 35 ja 45 implanttikantoisten kruunujen toteutuneista kustannuksista 40 %. Lisäksi vakuutusyhtiö korvasi hampaiden 13, 12, 21 ja 22 poistojen, implanttien (13, 11 ja 21) sekä näiden varaan tehtävän zirkoniarunkoisen sillan toteutuneista kustannuksista 10 %.
Vakuutusyhtiö totesi, että tapaturman seurauksena vaurioituneet hampaat olivat dd.13,12,21,22,35 ja 45. Vakuutusyhtiön mukaan matkatapaturmassa vaurioituneet hampaat olivat olleet heikentyneet jo ennen matkatapaturmaa aiempien hammashoitotoimenpiteiden ja hammassairauksien vuoksi ja hammashoidon tarve johtui pitkälti näistä matkatapaturmasta riippumattomista heikentymisistä sekä jo ennen matkatapaturmaa puuttuneiden hampaiden korvaamisen tarpeesta. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö katsoi, että ehdotetusta hammashoidosta korvataan vain osa.
A haki muutosta vakuutusyhtiön päätökseen ylähampaisiin suunniteltujen toimenpiteiden osalta. Vakuutusyhtiön päätös ei muuttunut vakuutusyhtiön sisäisessä muutoksenhaussa. Yhtiö totesi yläleuan hoitokulujen osalta lisäksi, että hoitosuunnitelmassa esitetyt hampaiden 13, 12, 21 ja 22 poistot, implantit alueille 13, 11 ja 21 sekä zirkoniarunkoinen silta johtuvat lähes kokonaan tapaturmasta riippumattomista syistä. Syinä ovat aiemmin menetetyt hampaat 14 ja 11, hampaiden 12 ja 22 kruunuosien täydellinen kudosmenetys sekä tukihampaiden (13, 12, 21 ja 22) alueelta tapahtunut luukato. Tapaturmassa rikkoutunut kuitumuovisilta oli valmistettu jo vuonna 2015 pitkäaikaiseksi väliaikaiseksi rakenteeksi, eikä se vastannut tavanomaisen sillan kestävyyttä.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta FINEltä. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa kiinteän, implanttikantoisen sillan, jonka kustannusarvio on 16 720 euroa. A:n vaatimus on puolet tästä summasta eli 8360 euroa.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja viittaa aiemmin annettuihin perusteluihin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa suukirurgian erikoishammaslääkäri Jouko Piiroselta. Piironen käy läpi lausunnossaan A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että vahinkotapahtuman 25.5.2024 jälkeen A:lla todettiin kasvoissa mustelmia silmien ja nenän alueella sekä ruhjeita ylähuulessa. Hampaistossa yläleuan kuituvahvisteinen kevytsilta (15–23) oli katkennut kohtien 13–12 ja 21–22 väleistä. Hampaat 12, 21 ja 22 olivat poikki ienrajasta; hampaissa 12 ja 22 oli sillan alla yhdistelmämuoviset teräosat, ja d 21 oli oma hammas. Hampaassa 13 siltakruunu oli lohjennut suulaen puolelta. Alaleuassa hammas 35 oli katkennut ja siinä oli juuren halkeamaan viittaava ientasku. Hammas 45 oli katkennut juureksi. Molemmat alaleuan hampaat olivat olleet laajasti paikattuja jo ennen tapaturmaa.
Piironen toteaa, että A kaatui kasvoilleen niin, että isku kohdistui keskikasvoihin ja yläleukaan. Tällainen isku voi katkaista yläleuan hampaita, erityisesti kun niitä yhdistää silta, joka välittää voiman laajalle alueelle. Täysin terveissä hampaissa ei yleensä murtuisi useita hampaita molemmin puolin pelkän suoran iskun seurauksena. Alaleuan hampaat sen sijaan eivät todennäköisesti olisi katkenneet, koska voima ei ole välittynyt niiden kautta.
Vuonna 2015 A:lle oli esitetty kolme hoitovaihtoehtoa yläleuan kunnostamiseksi, joista kaksi sisälsi implantteja. Väliaikaiseksi tarkoitettu kuituvahvisteinen muovisilta valittiin ja se kesti noin yhdeksän vuotta. Tapaturmassa muovisilta ja siihen liittyneet paikka-aineiset pilarirakenteet vaurioituivat. Heikentyneisiin hampaisiin ei ollut järkevää eikä todennäköisesti mahdollista valmistaa uutta vastaavaa muovisiltaa.
Jäljelle jääneet hoitovaihtoehdot olivat irtoproteesit tai kiinteä implantteihin tukeutuva ratkaisu. Implanttien varaan tehtävä zirkoniumrunkoinen silta on hammaslääketieteellisesti perusteltu ja laadultaan selvästi aiempaa väliaikaista muovisiltaa parempi, kestävämpi ja huomattavasti arvokkaampi vaihtoehto.
Johtopäätöksenä Piironen toteaa, että hampaiston ollessa ennen vahinkoa huomattavan heikentyneessä kunnossa — useiden tukihampaiden puuttuminen, luutuen merkittävä menetys sekä laajasti paikatut kruunut — tapaturman aiheuttamien vaurioiden laajuus ei ole selitettävissä yksin tapaturmalla. Todennäköistä on, että täysin terve hampaisto olisi vaurioitunut selvästi vähemmän. Piirosen mukaan tapaturman osuus hoitokuluista on yläleuan osalta 25 prosenttia ja alaleuan osalta 30 prosenttia.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2021 alkaen) kohdan 3 (Yleistä korvauksista) alakohdan 3.4 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Matkustajavakuutuksen kohdan 16 (Matkustajan hoitoturvasta korvattavat vakuutustapahtumat ja niiden rajoitukset) alakohdan 16.4 (Matkatapaturmaan liittyvät rajoitukset) mukaan vakuutuksesta ei korvata
[…]
- suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai myöskään siitä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä taikka purentaan liittyviä ongelmia, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
- matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa
[…]
Ratkaisusuositus
Korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Vakuutusyhtiö on hyväksynyt korvattavaksi hampaiden 35 ja 45 implanttikantoisten kruunujen toteutuneista kustannuksista 40 %. Lisäksi vakuutusyhtiö korvasi hampaiden 13, 12, 21 ja 22 poistojen, implanttien (13, 11 ja 21) sekä näiden varaan tehtävän zirkoniarunkoisen sillan toteutuneista kustannuksista 10 %. Siten riidatonta on, että tapaturmassa vaurioituneiden hampaiden hoidon tarve on syy-yhteydessä 25.5.2024 sattuneeseen tapaturmaan. Asiassa on kyse siitä, kuinka suuri osuus ylähampaistoon suunnitellusta hoidosta tulee korvata vakuutuksesta.
Käsiteltävänä olevien vakuutusehtojen mukaan matkavakuutuksesta ei korvata suun, hampaiden tai leukanivelen sairautta tai niistä johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, purentaongelmia tai matkatapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista – vaikka nämä olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Mikäli korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman tai sairauden syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, hoitokuluja korvataan vain siltä osin kuin ne lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsotaan aiheutuneen korvattavasta tapahtumasta.
A oli kompastunut 25.5.2024 kävelytien reunukseen ja lentänyt kasvoilleen, nenälleen ja otsalleen. Tapaturmassa on vaurioitunut ylähampaat 13, 12, 21, 22 ja alahampaat 35, 45. FINEn hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan tapaturman osuus yläleuan osalta on 25 prosenttia ja alaleuan osalta 30 prosenttia. Vakuutusyhtiö on korvannut alaleuan osalta 40 prosenttia, mitä FINE pitää riittävänä korvauksena alaleuan hoitokulujen osalta.
FINE viittaa asiassa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että ottaen huomioon hampaiston heikentymisen ennen tapaturmaa, yläleuan hoitokustannusten osalta tapaturmaperäisesti korvattava osuus on 25 prosenttia. Näin ollen FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvauksena 15 prosenttia yläleuan hampaiston hoitokustannuksista.
Lopputulos
FINE suosittaa vakuutusyhtiötä maksamaan A:lle lisäkorvausta siten, että se kattaa 25 prosenttia yläleuan hampaiston hoitokuluista.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Taivalantti