Tapahtumatiedot

A (s. 2013) kaatui 17.8.2024 päivätyn E-lausunnon mukaan 16.8.2024 jalkapalloa pelatessaan oikealle kyljelleen, missä yhteydessä oikea polvi vääntyi. Myöhemmin 5.9. ja 6.9.2024 tapahtumakuvausta päivitettiin siten, että A:n oikealle puolelle kohdistui taklaustilanne, jonka seurauksena A kaatui ja väänsi polvensa. Tapahtumassa A:n oikealle puolelle tulleessa iskussa primääriosuma tuli vastustajan jalasta A:n oikeaan polveen. Lisäksi 14.9.2024 hoitavan lääkärin antaman tapahtumakuvausta koskevan tarkennuksen mukaisesti A potkaisi vasemmalla jalalla palloa, jolloin vastustaja törmäsi oikean polven sivulle ja polvi kiertyi. Oikean polven magneettikuvauksessa 20.8.2024 todettiin polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitila ja sille altistavia radiologisia löydöksiä. Lisäksi todettiin lievä sisäsivusiteen ja takasisänurkan vamma. A:lle suositeltiin polvilumpion sijoiltaanmenon vuoksi fysioterapiaa.

A haki maksusitoumusta fysioterapiaan yksityistapaturmavakuutuksestaan. A:lla on yksityistapaturmavakuutuksessa muun muassa tuki- ja liikuntaelinterapioiden lisäturva.

Vakuutusyhtiö korvasi hoitokuluja magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 22.8.2024 saakka, mutta epäsi korvauksen tämän jälkeisten hoitokulujen osalta. Vakuutusyhtiön mukaan vammaenergia ja -mekanismi eivät ole olleet riittäviä aiheuttamaan polvilumpion sijoiltaanmenoa, vaan polvilumpion traumaattinen luksaatio vaatii erittäin voimakasenergisen polveen suoraan kohdistuneen iskun. 20.8.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa A:n oikeassa polvessa on todettu matala polvilumpion liuku-ura, mikä altistaa polvilumpion sijoiltaanmenolle. Kyseessä on siis rakenteellinen ominaisuus. Vakuutusyhtiö katsoi, että tapaturmassa oli aiheutunut korkeintaan venähdystasoinen vamma. Fysioterapia oli määrätty ensisijaisesi polven sijoiltaanmenon hoitoon, mikä ei ollut yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa asiamiehensä välityksellä tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. Kyseessä oli yllättävä ja voimakasenerginen isku, joka aiheutti tilanteessa polven vääntymisen. Kirjatuista tapahtumatiedoista poiketen A ei kaatunut oikealle kyljelleen, vaan oikealle puolelle tuli voimakas isku. Isku oli luonteeltaan äkillinen, odottamaton ja A:n tahtomatta sattunut ulkoinen tapahtuma, joka aiheutti hänelle vamman, jota voidaan pitää ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.

A:lla ei ole aikaisemmin ollut mitään vammaa polvessa nyt löydetystä rakenteellisesta poikkeamasta huolimatta. Hän on pelannut jalkapalloa jo useamman vuoden, ja kyseessä on ensimmäinen kerta, kun hänen polvilumpionsa meni sijoiltaan. Lisäksi tapahtumatiedoissa kuvattu vahinkotapahtuma on selkeästi puutteellinen, ja tämän vuoksi päätös tulisi oikaista. A vaatii fysioterapian korvaamista.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa ja lisää, että polvessa ei todettu traumaattiseen sijoiltaanmenoon viittaavia löydöksiä, kuten ulkoisia vamman merkkejä tai veripolvitilannetta. 16.8.2024 tapahtuma sopii siten aiheuttamaan polveen korkeintaan venähdystasoisen vamman, josta toivutaan muutamassa viikossa, eikä venähdysvammasta toipuminen edellytä fysioterapiaa.

Asiantuntijalausunto

FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy lausunnossaan läpi tapahtumatietoja ja FINElle toimitettua lääketieteellistä selvitystä. Kivioja toteaa, että 20.8.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa vammalöydöksinä todettiin polven sisemmän sivusiteen ja takasisänurkan lievät revähdykset sekä polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilaan sopivat ja sijoiltaanmenolle altistavat löydökset. Näitä ovat:

• polvilumpio sijaitsee tavallista ulompana (TT-TG-väli vajaat 2 senttimetriä, normaaliarvioksi katsotaan 9–13 millimetriä),
• polvilumpio sijaitsee tavallista korkeammalla (Insall-Salvati-suhde noin 1,6, kun normaaliarvioksi katsotaan väli 0,8–1,2) sekä
• reisiluun etupinnan laakeus (dysplasia Dejour C).

Kivioja toteaa, että polvilumpion sijoiltaanmeno korvataan vain, jos kyse on ulkoisen, myös terveen kudoksen vaurioittavan tapaturmavoiman aiheuttamasta vammasta. Polvilumpio menee tavallisesti, kuten tässäkin tapauksessa on ilmeistä, sijoiltaan ulospäin. Jos polvilumpion sijoiltaanmenon aiheuttaisi pääasiassa ulkoinen voima eikä polven rakenteellinen muutos, iskun pitäisi kohdistua polven sisäsyrjälle. Tässä tapauksessa näin ei ole käynyt minkään vahinkokuvauksen mukaan.

Kivioja toteaa, että kyseessä ollut vammamekanismi on ollut riittävä sisemmän sivusiteen vamman syntyyn, muttei tapaturmaiselle polvilumpion sijoiltaanmenolle. Magneettitutkimuksessa todetut polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavat anatomiset poikkeavuudet ovat Kiviojan mukaan vahinkotapahtumasta riippumaton olennainen myötävaikuttava tekijä ja näin ollen tapaturmaperusteinen tutkimus ja hoito ovat olleet perusteltuja magneettivastauksen kuulemiseen asti.

Sopimusehdot

Sovellettavien yksityistapaturmavakuutusehtojen (voimassa 20.5.2024 alkaen) kohdan 1 (Tapaturman määritelmä) mukaan tapaturmavakuutuksen perusteella korvattava tapaturma on äkillinen, odottamaton ja vakuutetun tahtomatta sattuva ulkoinen tapahtuma, joka aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman, jota voidaan pitää myös lääketieteellisin perustein ulkoisen tapahtuman aiheuttamana.
[…]

Ehtojen kohdan 3 (Tapaturmavakuutus ei korvaa) mukaan tapaturmavakuutus ei myöskään korvaa vammaa tai kuolemaa, vamman laajenemista tai vamman paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka vakuutetulla ei olisi ollut oireita ennen tapaturmaa.
[…]

Tapaturmavakuutus ei korvaa
- […]
- vatsan tai nivusalueen tyrää, akillesjänteen repeämää eikä polvilumpion sijoiltaanmenoa, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi. Vamma korvataan kuitenkin tapaturmana ilman lisäedellytystä, jos vakuutukseen on valittu Kilpaurheilu -lisäturva.
[…]

Lisäturvien kohdan 3 mukaan (Tuki- ja liikuntaelinterapiat) mukaan tuki- ja liikuntaelinterapiat -lisäturva korvaa terveydenhuollon ammattihenkilön vakuutetulle määräämää, tuki- ja liikuntaelinten sairauden tai vamman vuoksi välttämätöntä tuki- ja liikuntaelinterapiaa sekä tuki- ja liikuntaelinten hoidoksi annettua akupunktiota.

Korvattavuuden edellytyksenä on lisäksi, että terapian ja akupunktion tarve johtuu korvattavasta sairaudesta tai tapaturmasta, ja että terapian ja akupunktion antaja on lääkäri, fysioterapeutti, jalkaterapeutti, osteopaatti, kiropraktikko tai naprapaatti.
[…]

Lisäturvien kohdan 5 Kilpaurheilu -lisäturva korvaa tapaturmavakuutuksen ehtokohdan 3.3 mukaisessa kilpaurheilussa sattuneesta tapaturmasta tai tässä ehtokohdassa mainitusta rasitus- tai sairausperäisestä vammasta aiheutuneet kustannukset tapaturmavakuutukseen valittujen ja vakuutuskirjaan merkittyjen lisäturvien sekä hoito- ja tutkimukset perusturvan mukaisesti.

Ratkaisusuositus

Asiassa on erimielisyyttä siitä, tuleeko fysioterapia korvata yksityistapaturmavakuutuksesta 16.8.2024 sattuneen tapaturman perusteella.

FINE toteaa, että yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan, esimerkiksi hoidon tarvetta aiheuttavan vamman, voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä korvattavaan tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Lisäksi nyt käsiteltävänä olevien yksityistapaturmavakuutusehtojen rajoitusehdon mukaan vakuutus ei korvaa vammaa, vamman laajenemista tai vamman paranemisen pitkittymistä siltä osin kuin se johtuu tapaturmasta riippumattomista syistä, kuten sairaudesta, rakenteellisesta viasta tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisesta, vaikka vakuutetulla ei olisi ollut oireita ennen tapaturmaa. Yksityistapaturmavakuutus ei korvaa polvilumpion sijoiltaanmenoa, ellei vamma ole aiheutunut tapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi.

A loukkasi oikeaa polveaan jalkapallopelissä 16.8.2024. FINE tulkitsee asiassa olevan riidatonta, että tarkennetun tapahtumakuvauksen mukaisesti A:n oikeaan polveen on kohdistunut isku polven oikealle sivulle taklaustilanteessa, jolloin A kaatui ja oikea polvi vääntyi. 20.8.2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettiin polven sisemmän sivusiteen ja takasisänurkan lievät revähdykset sekä polvilumpion sijoiltaanmenon jälkitilaan sopivat löydökset. Lisäksi magneettitutkimuksessa todettiin useita polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia rakenteellisia muutoksia: polvilumpio sijaitsi tavallista ulompana ja korkeammalla, minkä lisäksi todettiin reisiluun etupinnan laakeus.

FINE viittaa käytössään oleviin selvityksiin sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:lla on todettu useita polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavia löydöksiä. Polvilumpio menee sijoiltaan ulospäin. Jos polvilumpion sijoiltaanmenon aiheuttaisi pääasiassa ulkoinen voima, eikä sijoiltaanmenoon myötävaikuttaisi polven rakenteellinen muutos, iskun tulisi kohdistua polven sisäsyrjälle. Esitettyjen tapahtumakuvauksen mukaan näin ei ole käynyt, vaan isku kohdistui A:n polven ulkosivulle. Näin ollen FINE katsoo, että tapaturmamekanismi ei ole ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan riittävä aiheuttamaan polvilumpion sijoiltaanmenoa rakenteeltaan tavanomaiseen polvilumpioon. Kyseessä on siten vakuutuksen rajoitusehdossa tarkoitettu tilanne, jossa vamman laajuuteen ja paranemisen pitkittymiseen ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat syyt, eli polvilumpion sijoiltaanmenolle altistavat rakenteelliset löydökset.

Edellä todetun perusteella FINE katsoo, että tapaturman osuus hoidon tarpeesta on tullut asianmukaisesti korvatuksi magneettitutkimuksen kuulemiskäyntiin 22.8.2024 mennessä. Fysioterapia ei ole myöskään tuki- ja liikuntaelinterapiat -lisäturvasta korvattava, koska fysioterapian tarve ei johdu 16.8.2024 tapaturmasta, vaan tapaturmasta riippumattomista syistä. FINE pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

FINE ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta

Jaostopäällikkö Pulkkinen
Esittelijä Taivalantti