Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1983) kaatui 18.1.2022 moottoripyörällä ollessaan lomalla Thaimaassa. A:lle jäi vahinkotapahtuman seurauksena aivovamma ja toiminnanvajavuutta toiseen yläraajaan.

A on hakenut matkustajavakuutuksestaan korvausta hänelle aiheutuneesta henkilövahingosta ja etenkin hänelle vahinkotapahtuman johdosta aiheutuvasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa päätöksen, jossa se katsoo, että A:n aivovammasta aiheutuva pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa kolme (3) ja yläraajan toiminnanvajavuudesta haittaluokkaa kaksi (2) vastaava pysyvä haitta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa on kyse aivovamman haittaluokan arvioimisesta ja A vaatii korvausta korkeamman haittaluokan perusteella. A pitää vakuutusyhtiön arviota haittaluokasta naurettavan alhaisena. Erityisesti A painottaa, että hän on joutunut jäämään työkyvyttömyyseläkkeelle onnettomuuden seurauksena.

Vakuutuslautakunnan neurologin asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A nostaa esiin erinäisiä asiantuntijan tekstissä havaitsemiaan asiavirheitä ja toteaa ensinnä, että hänen älykellonsa datan perusteella arvioiden vaikuttaa siltä, että hän olisi ollut 2,5 tuntia tajuttomana ennen joutumistaan sairaalaan. A kertoo, ettei hän edelleenkään muista onnettomuutta eikä edes paluutaan Suomeen. Onnettomuuden jälkeen A kertoo myös, että hän on joutunut muuttamaan äitinsä luo asumaan, koska hän ei enää ole pystynyt asumaan itsenäisesti. A tarvitsee päivittäin päiväunet ja kuormituksessa A kärsii päänsäryistä, joihin on myös kokeiltu erilaisia estolääkityksiä. A joutuu käyttämään Diapamia unilääkkeenä.

A toteaa olevansa erimieltä asiantuntijalääkäri Marinkovicin kanssa häntä koskevien tutkimustulosten tulkinnasta. A toteaa saavansa pääkipua juuri kuormitustilanteissa eikä hän muista, onko kipua ollut tutkimushetkien aikana. A toteaa, että muutokset hänen seksuaalisissa tarpeissaan selittyvät hänen mielestään siitä, että hän on sopeutunut elämään uusien rajoitteiden kanssa äitinsä luona ja että hän priorisoi arjessa pärjäämistä enemmän kuin seksiä.  Kaikki edellä todettu huomioiden A pyytää, että lautakunta pyytäisi asiassa uuden asiantuntijalausunnon toiselta neurologilta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja asian käsittelyn kulun yhtiössä sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että selvityksistä ilmenevän tilankuvauksen perusteella A:lle on aiheutunut lievän aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokkaa 3. Selvityksistä ilmenee, että A:n pään kuvantamislöydökset ovat olleet lievät eikä vaikeita kallonsisäisiä verenvuotoja ole ollut. Tutkittuna jäännösoireena A:lla on todettu lievä neurologinen oirekuva. A:n vasemman käden hermopunoksen jälkitilan osalta yhtiö katsoo vamman kuuluvan valtioneuvoston asetuksen (768/2015) kohtaan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) ja A:n tapaturmasta aiheutuneiden vammojen katsotaan aiheuttaneen haittaluokan kaksi (2) mukaisen pysyvän haitan. Näin ollen haittaluokkien yhteishaittaluokka vastaa haittaluokkaa viisi (5).

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausuntojen jälkeen vakuutusyhtiö antoi asiassa uuden korvauspäätöksen, jossa se päätyi korottamaan A:lle aiheutuneen pysyvän haitan korvausta siten, että haittaluokkien yhteishaitta vastaa haittaluokkaa kuusi (6).

Asiantuntijalausunnot

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnot neurologian erikoislääkäri, LT Ivan Marinkovicilta sekä dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen pätevyys.

Marinkovicin asiantuntijalausunto

Marinkovic viittaa lausunnossaan asian tapahtumatietoihin ja käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että A on ollut 18.1.2022 moottoripyöräonnettomuudessa Thaimaan lomallaan. Tapahtumalle ei ole ollut silminnäkijöitä ja alkuvaiheen tiedot aivovammasta ovat olleet hyvin niukat. Thaimaalaisesta sairaalasta on käsin tehty kirjaus, jossa on todettu, että A:lle tehdyssä pään CT-kuvauksessa ei ollut osoitettavissa traumaattista vauriota. Muutoin Thaimaassa tehdyssä merkinnässä on kuvattu A:n muut murtumat.  Myöhemmin Suomessa tehdyissä kirjauksissa A:lla on kuvattu jälkikäteen muistiaukko hyvin pitkänä, mutta tästäkään ei ole varmuutta. Primaaritajuttomuudesta ei ole varmuutta.

Marinkovic toteaa, että aivovamma diagnosoidaan ensisijaisesti primäärivaiheen kliinisten löydösten perusteella. Primäärikuvauksessa (Thaimassa otetussa pään TT -kuvauksessa) A:lla ei ole ollut traumaattiseen aivotapahtumaan liittyviä löydöksiä. Myöhemmin Suomessa tehdyssä tarkentavassa kuvauksessa (3T MRI, eli tehokkaampi MRI-kuvaus) todettiin diffuusiin aksonaaliseen vaurioon sopivia muutoksia, jotka Marinkovicin arvion mukaan ovat syy-yhteydessä kuvattuun vahinkoon ja sopivat trauman aiheuttamiksi. Muutokset eivät Marinkovicin mukaan kuitenkaan ole kovin laajoja.

Lausunnossaan Marinkovic toteaa, että vamman vaikeusasteesta on vaikea lausua luotettavasti, koska A:n päävammaa koskevat alkuvaiheen tiedot ovat puutteellisia. Alkuvaiheen aivovamman vaikeusaste voisi käytännössä olla keskivaikeasta vaikeaan aivovammaan, riippuen siitä kuinka pitkästä muistiaukosta on kysymys. Koska kyseessä on diffuusi aivovammaan tyypillinen löydös, niin Marinkovic ei luokittelisi A:n vammaa lieväksi komplisoituneeksi aivovammaksi tässä kokonaisuudessa. Marinkovic toteaa myös, että jos alkuvaiheen aivovamma on keskivaikea, voi aivovammasta aiheutuva jälkitila olla lievän tai keskivaikean aivovammajälkitilan tasolla.

A:lle tehdyssä ensimmäisessä neuropsykologisessa tutkimuksessa A:lla todettiin kuitenkin hyvin lievät neurokognitiiviset löydökset ja iänmukaiset kognitiiviset suoritukset. Marinkovic huomauttaa kuitenkin, että tutkimus suoritettiin ilman ulkopuolista kuormitusta, jolloin tila voi näyttäytyä parempana kuin tavanomaisessa arjessa. Arkeen kuuluvat tilanteet voivat asettaa enemmän kuormitustekijöitä, joiden yhteydessä tutkittavan kokemuksellisessa oirekuvassa voi ilmetä paremmin ilmi potentiaaliset kognitiiviset pulmat, kuten muistin ja keskittymisen haasteet. Marinkovic huomauttaa, että A:n kohdalla syntyy myös vaikutelma merkittävästä psyykkisestä kuormituksesta, joka on mahdollisesti liittynyt kyseiseen oirekuvaan sekä sekundaarisesti provosoituvasta ahdistuneisuushäiriöstä ja alakuloisuudesta, jotka ovat voineet osaltaan myötävaikuttaa oireiden intensiteettiin.

A:n seuraavassa neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin ensimmäistä tutkimusta huonommat suoritukset. Marinkovic toteaa tämän olevan hyvin epätyypillistä aidosti aivovamman tasoisessa oirekuvassa, koska aivovammaa ei ole tunnistettavissa neurologisena sairautena, jossa olisi tämäntyyppisiä eteneviä piirteitä. Jos etenemistä tai pahentumista kuitenkin tutkimuksissa todetaan, on eteneminen ensi sijassa syy-yhteydessä aivovammasta riippumattomiin tekijöihin.

Kokonaisuutena A:n tilannetta käytettävissä olevan selvityksen perusteella arvioiden Marinkovic toteaa, että A:n primäärivaiheen aivovamma on ollut vähintään keskivaikea, johon on kuulunut myös radiologisesti todettavissa olevia diffuusin aivovamman piirteitä. Aivovamman jälkitila tässä tapauksessa on tasoltaan lievää, mutta Marinkovic katsoo kuitenkin, että vaikka A:n kognitiivinen suoriutuminen strukturoidussa testitilanteessa oli hyvä, niin A:n laaja-alainen kokemuksellinen oireisto ja teoriassa mahdollisesti osittain aivo-orgaaniseksi tulkittavissa olevat mielialaoireet oikeuttaisivat kokonaisuudessaan lievän ylärajoilla olevaan aivovamman jälkitilan haittaluokka neljä (4).

Kiviojan asiantuntijalausunto

Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A on 18.1.2022 kaatunut moottoripyörällä ollessaan lomalla Thaimaassa. Hänelle jäi vahinkotapahtuman seurauksena aivovamma ja toiminnanvajavuutta toiseen yläraajaan. A:ta koskevassa ensimmäisessä lääkärissäkäyntimerkinnässä (Thaimaassa) 19.1.2022 mainitaan ruhjeita eri puolilla A:n kehoa, erityisesti oikealla otsalla ja oikeassa kädessä. Thaimaassa tehdyssä kasvojen TT-kuvauksessa A:lla oli todettavissa oikean poskiluun (maxilla) murtuma. A:n vasemmassa solisluussa oli suljettu murtuma.

Solisluun murtuman osalta Kivioja toteaa, että murtuma on hoidettu asianmukaisesti ja parantunut ongelmitta. Rintanikamien 3–6 vasemmanpuoleisten poikkihaarakkeiden murtumat ovat niin ikään parantuneet ilmeisen ongelmitta. A:n hartiapunokseen vasemmalla puolella on kuitenkin kohdistunut venytysvaurio, jonka haittaluokaksi vakuutusyhtiö on arvioinut luokan kaksi (2). Kivioja toteaa, että hartiapunosvammojen toipumisaika on tavanomaisesti pitkä ja arviointi pysyvän haitan osalta olisi parempi tehdä vasta kahden kuin yhden vuoden kuluttua tapaturmasta.

Kivioja viittaa A:n yläraajan osalta sitä koskeviin tuoreimpiin tilankuvayksiin touko- ja syyskuulta 2024, joissa todetaan, että raajan lihasvoimat ovat korjautuneet lähes normaaleiksi, mutta olkavarren liikelaajuus on jäänyt tasolle 80–90 astetta. Näin ollen Kivioja katsoo, että A:lle on jäänyt yläraajan toiminnanvajavuuden seurauksena haittaluokkaa kolme (3) vastaava pysyvä haitta haittaluokitusasetuksen kohdan 1.2 perusteella arvioituna.

A:n kaularangan oireiden osalta Kivioja toteaa, että kaularangan kuvauksissa ei ole todettu poikkeamia, vaikka yhdessä urologin tekstissä (30.4.2024) on mainittu kaularanka ja processus spinosus (okahaarake). Kivioja arvioi, että tältä osin lausunnossa on kuitenkin tarkoitettu A:lla todettuja rintarangan poikkihaarakemurtumia, joiden jälkitiloista ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 18.1.2022 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan matkatapaturma on matkalla sattunut ruumiinvamman aiheuttava äkillinen ja odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Matkatapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.

Matkatapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun tapaturman sattumisesta on kulunut kolme vuotta. Matkatapaturmana ei korvata
• puremasta tai pistosta aiheutunutta tartuntatautia tai sairautta seurauksineen
• hampaalle tai hammasproteesille puremisesta aiheutunutta vammaa, vaikka vahinkoon olisi vaikuttanut ulkopuolinen tekijä
• nikamavälilevytyrää, vatsan tai nivusalueen tyriä, akillesjänteen, hauiksen pitkänpään jänteen tai olkapään kiertäjäkalvosimen repeämää eikä nivelten tavantakaisia sijoiltaan menemisiä, ellei vamma ole aiheutunut matkatapaturmasta, jossa tervekin kudos vaurioituisi
• matkatapaturman psyykkisiä seurauksia, ehtokohdassa 3.6 mainittuja kriisiterapian kuluja lukuun ottamatta.

Ehtojen kohdan 2.5.1 mukaan matkustajavakuutuksesta ei korvata vammaa, haittaa tai kuolemaa, joka on aiheutunut
• vakuutetun sairauden, vian tai vamman aiheuttamasta vakuutustapahtumasta
• vakuutetun itsemurhasta tai itsemurhayrityksestä
• leikkaus-, hoito- tai muusta lääkinnällisestä toimenpiteestä, ellei toimenpidettä ole suoritettu tästä vakuutuksesta korvattavan vamman hoitamiseksi
• myrkytyksestä, joka johtuu ravinnoksi nautitusta aineesta tai vakuutetun käyttämästä lääkeaineesta, alkoholista tai muusta huumaavasta aineesta.

Vakuutuksesta ei myöskään korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa. Jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, haitta- ja kuolemantapauskorvauksia vain siltä osin kuin niiden on katsottava korvattavasta vakuutustapahtumasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2.1 mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 1 (5 prosenttia). Korvaaminen edellyttää, että matkatapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana ja tapaturma on vakuutusehtojen mukaan korvattava.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka aiheutuu vakuutetulle vammasta. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.

Pysyvän haitan suuruus määritellään valtioneuvoston antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. Yksi haittaluokka vastaa viiden prosentin haitta-astetta. Esimerkiksi haittaluokan 2 mukainen haitta-aste on 10 prosenttia ja suurin, haittaluokan 20 mukainen haitta-aste tarkoittaa 100 prosentin haittaa.

Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Matkatapaturman aiheuttaman pysyvän haitan korvaus voidaan maksaa, kun haitta on muodostunut pysyväksi. Korvaus voidaan kuitenkin maksaa aikaisintaan, kun tapaturman sattumisesta on kulunut yksi vuosi. Pysyvä haitta määritellään viimeistään kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta. Pysyvän haitan korvausta ei makseta, jos pysyvä haitta ilmenee myöhemmin kuin kolmen vuoden kuluttua tapaturman sattumisesta.

Pysyvän haitan korvauksena maksetaan enintään haittaluokan 20 (100 prosenttia) mukainen korvaus, minkä jälkeen turva kyseisen tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta päättyy.

Asian arviointi

Yleistä korvattavuudesta ja lääketieteellinen selvitys

Käsillä olevassa matkustajavakuutuksessa korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan haitan määrityksessä käytetään valtioneuvoston tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 768/2015.

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan lähtökohtaisena velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan oireiston välinen syy-yhteys. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Tässä tapauksessa on riidatonta, että A:lle on tullut 18.1.2022 tapaturman seurauksena aivovamma ja, että hänelle on jäänyt aivovamman jälkitilan vuoksi pysyvä haitta. Vakuutusyhtiö on korottanut Vakuutuslautakunnan käsittelyn aivovammasta aiheutuvan pysyvän haitan luokkaa siten, että viimeisimmässä korvauspäätöksessä jälkitilan on katsottu vastaavaan haittaluokkaa neljä (4). A on vaatinut korvausta myös oikean yläraajan ja mahdollisten kaularankavammojen aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Oikean yläraajan osalta A:lle jääneen pysyvän haitan yhtiö on lautakunnan käsittelyn aikana katsonut vastaavan haittaluokkaa kolme (3).

Vakuutuslautakunnalla on ollut käytettävissään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 19.1.2022 – 28.11.2024. 19.1.2022 ensimmäisen matkakohteessa laaditun lääkärinkäyntimerkinnän mukaan A on kaatunut moottoripyörällä, jonka seurauksena A:lla oli ruhjeita eri puolilla kehoa, ainakin otsalla ja oikeassa kädessä. A:lle tehtiin pään TT-kuvaus ja kasvojen TT-kuvaus, joista jälkimmäisessä todettiin poskiluun murtuma. Myös A:n vasemmassa solisluussa oli murtuma. Suomessa 17.3.2022 tehdyn ENMG tutkimuslausunnon mukaan A:n vasemmassa yläraajassa oli ollut voimattomuutta onnettomuudesta lähtien sekä tunnottomuutta olkapään alueella ja lavan seudussa. ENMG-tutkimuksessa todettiin vasemmassa yläraajassa voimakasasteiseen, tuoreeseen ja varsin laaja-alaiseen vaurioon sopivat löydökset. Voimakkaimmat löydökset olivat nähtävissä pleksuksen (hermopunos) yläosan ja keskiosan hermottamissa lihaksissa. Myös paraspinaalilihaksissa (selkärangan viereiset lihakset) oli nähtävissä jonkin verran tuoreen vaurion löydöksiä. 

A:ta koskevan ensimmäisen neurologin merkinnän 19.5.2022 mukaan A:lla on ollut primääritajuttomuus ja että pään TT-kuvassa olisi ollut nähtävissä ainakin silmäkuopan murtuma oikealla sekä kuulon madaltumaa vasemmassa korvassa. A on kuvannut vastaanotolla myös heikkoa tasapainoa ja muistin huononemista. A:lle tehtiin 27.5.2022 3T MRI kuvaus, jossa löydöksenä oli frontaalisesti oikealla DAI-vamman (diffuusi aksonivaurio) merkkejä ja sattumalöydöksenä pienehkö kavernooma (ei- traumaattinen aivojen verisuonipesäke). 1.6.2022 päivätyn kuntoutusohjaajan merkinnän mukaan A ole muistanut tapahtuma usealta päivältä ennen ja jälkeen tapahtuman. A on muistanut palanneensa Suomeen maaliskuussa.       

A:lle tehtiin 20.9.2022 ENMG-kontrollikuvaus. Lausunnossa todettiin, että verrattuna edelliseen 3/2022 tehtyyn ENMG-tutkimukseen oli A:lla nähtävissä toipumiseen (regeneraatioon) sopivia löydöksiä. A:lle 21.9.2022 tehdyn neuropsykologian tutkimuslausunnon mukaan A:n kognitiivinen suoriutuminen noudatti pitkälti ikäryhmän keskitasoa. A:n muistisuoriutuminen noudatti myös ikäryhmän keskitasoa, tarkkaavuuden säätely sujui häiriöttömässä ympäristössä asianmukaisesti. Toiminnanohjauksellista haasteita tai hitautta tuli paikoittain esille mm. inhibitiotehtävässä. Lausunnon mukaan A:n itsensä esille tuomat kognitiiviset haasteet vaikuttivat tulevan näkyvämmin esiin arjen tilanteissa, jossa oli tutkimustilannetta enemmän ympäristön kuormitustekijöitä. Lisäksi A oli kuvannut onnettomuuden jälkeen ilmenneen muutoksia aloitekyvyssä, stressinhallinnassa ja sosiaalisessa elämässä.

A:ta koskevan 9.5.2023 tuki- ja liikuntaelinkeskuksen poliklinikan käyntikertomuksen mukaan A:n hartiaseutu oli tutkittaessa epäsymmetrinen ja vasemmalla puolella A:lla oli hyvin voimakas trapeziuslihasjuoste (kireä lihassäie) niskassa. Olan ulkokierto oli voimatasoa 4, abduktio jäi 70 asteeseen ja fleksio onnistui 90 asteeseen saakka. Passiivisesti käsivarren nostaminen onnistuu lähes täyteen yläasentoon. Sisäkiertovoima oli 5/4. Kyynärvarren koukistus oli lähes täysi voimaltaan ja ojennus voimatasoa 3.

A:lle tehtiin uusi neuropsykologinen tutkimus syyskuussa 2023. Tutkimuksessa todettiin, että A:n kognitiivinen suoriutuminen jäi aikaisemman tutkimuksen tuloksia heikommalle tasolle. Muun muassa kuullun varaisen oppimisen ja muistin alueella suoriutumisen todettiin nyt olevan merkittävästi ikäryhmän keskitasoa niukempaa, visuaalisen muistin osalta suoritukset jäivät puolestaan lievästi odotettua niukemmiksi. A:n keskittymistä haittasi pään humina, huimaus ja vasemmanpuoleinen kehon puutuneisuus. A väsyi ja kuormittui tutkimuksen kuluessa ja kysyttäessä A kuvasi konkreettisemmin arjessa ilmenevää aloitekyvyttömyyttä, ärtyisyyttä ja itsehillinnän madaltumista. Neurologian professorin lausunnossa 16.11.2023 todetaan, että A:n neuropsykologinen oireisto on arjessa kohtalaisen vaikea ja että A:lla on ollut muitakin haasteita.

Hoitokertomusmerkinnässä 7.5.2024 todetaan A:lla olevan kaularangassa degeneratiivisia löydöksiä ja että vasemmalla niskassa on edelleen voimakas trapeziuslihasjuoste. Hartioiden kohotusvoimat olivat lausunnon mukaan 5/5, olkavarren etuelevaatio 5/5, abduktio 5/5, sisäkierto 5/5, ulkokierto 5/4, vasemmalla lähes 5. Myös muut mittaus- ja liiketulokset olivat hyvät, mutta aktiivisesti olkanivelen etuelevaatio oli 90 astetta ja abduktio 80 astetta. 19.9.2024 tutkimusepikriisissa oli todettavissa niin ikään normaalit löydökset, mutta vasemman olkanivelen fleksio oli 80 astetta ja abduktio 50 astetta.

A:lle tehtiin vielä kolmas neuropsykologinen tutkimus syyskuussa 2024, jossa todettiin A:n kognitiivisessa suoriutumisessa edellisen tutkimuksen tavoin esille kielellisten muistitoimintojen sekä toiminnanohjauksen haasteita, jälkimmäisen painottuessa erityisesti psykomotorisen hitauteen.

Aivovamman jälkitilan aiheuttama pysyvä haitta

Haittaluokituksen aivoja koskevan osan (6. Aivot) mukaan aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriöitä sekä dysfasiaa tai epilepsiaa. Muita oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.

Haittaluokituksen aivovammoja koskevan osan nimikkeen ”Lievä aivovamman jälkitila” (haittaluokka 0–5) kuvauksen mukaan alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan. Lievän aivovamman jälkitilaan liittyy lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumusta, muistin lievää epävarmuutta kuormituksessa sekä vähän alentunutta rasituksensietoa. Sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan ja vahingoittuneella todetaan lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriötä, epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä.

Aivovamman jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten pääsärkyä, huimausta, väsyvyyttä sekä muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja.

Aivovammoja koskevan Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovamman syntymisen edellytyksenä on päähän kohdistuva ulkoinen voima tai hidastuvuus- tai kiihtyvyysenergia, joka aiheuttaa aivotoiminnan häiriön. Tämän merkkinä akuuttivaiheessa todetaan jokin seuraavista:
1. tajuttomuus tai tajunnantason lasku
2. vammaa välittömästi edeltävä tai sen jälkeinen muistiaukko eli posttraumaattinen amnesia (PTA)
3. vamman aiheuttama henkisen tilan muutos (sekavuus, desorientaatio tai uneliaisuus)
4. neurologinen oire tai poikkeava löydös (esim. näköhäiriö, halvausoire, tasapainohäiriö tai kouristelu).

Aivovamman diagnoosi perustuu sekä akuuttivaiheessa että myöhemmin potilasta tutkittaessa edellä mainittuihin kliinisiin tietoihin aivotoiminnan häiriöstä ja kallonsisäisiin vammaperäiseksi sopiviin löydöksiin tietokonetomografiassa tai magneettikuvauksessa. Aivovamma luokitellaan lieväksi, kun potilaan Glasgow Coma Scale (GCS) -pistemäärä on puolen tunnin kuluttua vammasta ja koko seurannan ajan 13–15 ja jokin seuraavista kriteereistä täyttyy:
1. enintään 30 minuutin tajuttomuus
2. enintään 24 tunnin PTA (vammanjälkeinen muistiaukko)
3. vähäinen vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvauksessa.

Aivovamma luokitellaan keskivaikeaksi, kun potilaalla todetaan vamman aiheuttama kallonsisäinen löydös aivojen TT- tai magneettikuvassa ja jokin seuraavista:
1. GCS-pistemäärä 9–12 puolen tunnin kuluttua vammasta tai jossain vaiheessa sen jälkeen
2. Yli 30 minuutin mutta enintään 24 tunnin tajuttomuus
3. Yli 24 tunnin mutta enintään 7 vuorokauden PTA.

Neurologian erikoislääkäri Marinkovic, jolta Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa, toteaa, että A:lle on ensivaiheen tietojen perusteella aiheutunut pahimmillaan keskivaikea aivovamma etenkin A:lle tehtyjen kliinisten tutkimusten perusteella asiaa arvioiden. Marinkovicin arvio perustuu etenkin A:lle Suomessa tehdyn MRI 3T tutkimuksen löydöksiin sekä A:lle tehtyjen neuropsykologisten tutkimusten löydöksiin. Marinkovic toteaa, että A:lle aivovamman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa kokonaisuudessaan luokan 4 mukaista pysyvää haittaa.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että alkuvaiheen sairauskertomukset matkakohteen sairaalasta ovat hyvin suppeat. Niissä todetaan, ettei A itse juurikaan muista tapahtunutta. Vakuutuslautakunta katsoo, ettei jälkikäteen kuukausia tapaturman jälkeen kuvattua tajuttomuutta tai muistamattomuutta voida pitää yksinään luotettavana aivovamman vaikeusasteen arvioinnissa, vaan luotettavimpana selvityksenä on pidettävä välittömästi tapahtuneen jälkeen laadittuja sairauskertomusmerkintöjä sekä lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevää kokonaiskuvaa. Myöskään A:n jälkikäteinen päättely tajuttomuudesta älykellon tallenteiden perusteella ei osoita luotettavasti tajuttomuutta. Aivovamman jälkitilaa arvioidessaan lautakunta huomioi erityisesti sen, ettei Käypä hoito -suosituksen mukaan aivovammoille ole tyypillistä oirekuvan paheneminen ajan kuluessa.

Ottaen huomioon lääketieteellisestä selvityksestä ilmenevät tilankuvaukset sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta arvioi, että A:lle on jäänyt lievän aivovamman jälkitila, joka vastaa haittaluokan neljä (4) mukaista pysyvää haittaa, kun arvioinnissa huomioidaan A:n kuvaamat muisti- ja väsymysoireet sekä se, ettei A:lla kuitenkaan ole kuvattu kognitiivisia erityishäiriöitä taikka epilepsiaa.

A:lle aiheutuneen toiminnallisen haitan suuruus

Tapaukseen sovellettavan haittaluokituksen kohdassa 1.2 luetellaan yläraajan, paitsi sormien, vammoista aiheutuvat haittaluokat. Luokituksen mukaan haittaluokka on kaksi (2), kun olkapää nousee etukautta korkeintaan 120 astetta. Haitta kuuluu luokkaan kolme, mikäli olkavarsi nousee etukautta enintään 90 astetta. Haittaluokka 4—5 edellyttää että olkavarsi nousee enintään 45—75 astetta. Haittaluokka kuusi (6) edellyttää, että olkanivel on jäykkä ja olkavarsi nousee etukautta korkeintaan 40 astetta. 

Matkavakuutuksen perusteella korvattavan pysyvän haitan haittaluokkaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tarkasteltavasta tapaturmasta aiheutuneet vammat ja niiden perusteella muodostuva toiminnallinen haitta. Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon erikoislääkäri Aarne Kiviojalta A:lle tapaturman seurauksena aiheutuneesta pysyvästä toiminnallisesta haitasta. Kiviojan asiantuntijalausunnon mukaan A:lle jäänyt pysyvä haitta arvioidaan haittaluokka-asetuksen 768/2015 kohdan 1.2 mukaisesti haittaluokkaan kolme (3).

Vakuutuslautakunta katsoo esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, että asiakkaalle vahinkotapahtuman seurauksena syntyneen oikean olkaluun yläosan murtuman jälkitila vastaa haittaluokka-asetuksen kohdan 1.2 mukaan arvioituna haittaluokkaa kolme (3). Erityisesti lautakunta viittaa A:ta koskevan 19.9.2024 päivättyyn lausuntoon, jossa on kuvattu A:n vasemman olkanivelen fleksion olevan 80 astetta. 

Lopuksi lautakunta viittaa vielä edellä selostettuun A:ta koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja toteaa, että tapauksessa jää osoittamatta, että A:lle olisi aiheutunut 18.1.2022 tapaturman seurauksena kaularankavammaa taikka kaularankavammasta aiheutuvaa pysyvää haittaa.

Yhdistetty haitta ja A:n muun vaatimukset

Vakuutuslautakunta toteaa, että se antaa ratkaisusuosituksensa sille toimitetun kirjallisen aineiston, kuten lääkärinlausuntojen, perusteella. Ratkaisu annettaan lopulta kokonaisarvioinnin perusteella, ottaen huomioon sekä alkuvaiheen epikriisit että myöhemmät lääkärinlausunnot. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että

Edellä todetun mukaisesti A:lle on jäänyt yläraajan vammasta haittaluokkaa kolme (3) vastaava pysyvä haitta ja aivovamman jälkitilasta haittaluokkaa neljä (4) vastaava pysyvä haitta. Haittaluokka-asetuksen 768/2015 haittaluokkien yhdistämistä kuvaavan taulukon mukaisesti yhteinen haitta vastaa näin ollen haittaluokkaa kuusi (6), mitä vastaavan korvauksen vakuutusyhtiö on jo suorittanut lautakunnan käsittelyn aikana A:lle.

A on valituksessaan esittänyt, että Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkärit olisivat antaneet lausuntonsa puutteellisin selvityksin, koska A:lle on jäänyt käsitys, että asiantuntijoilla ei olisi ollut käytössään kaikkea olennaista selvitystä taikka sitten tilanne on ollut se, että asiantuntijat ovat tulkinneet A:ta koskevaa selvitystä väärin. A on vaatinut, että lautakunta pyytäisi asiassa uudet asiantuntijalausunnot. Vakuutuslautakunta toteaa, että sekä Marinkovicilla että Kiviojalla on molemmilla ollut käytettävissään kaikki lautakunnalle osapuolten toimittama selvitys. Lautakunta toteaa, että lausunnon antava lääkäri toimii asiassa puolueettomana tahona ja ottaa kantaa ratkaistavan asian kannalta olennaisiin lääketieteellisiin kysymyksiin. Asiantuntija arvioi asiaa sen perusteella, mitä hoitavien lääkäreiden antamissa kirjallisissa lääkärintodistuksissa ja -lausunnoissa on mainittu. Olennaisia ovat tällöin ne tutkimuksin varmistetut tosiasiat ja lääketieteellisesti perustellut johtopäätökset, jotka hoitava lääkäri on potilaansa tilanteesta ja kyvyistä kirjannut. Nyt käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on arvioinut, ettei tapauksessa ole aihetta pyytää asiassa uutta asiantuntijalausuntoa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissä olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön lautakuntamenettelyn aikana päivittämää päätöstä A:lle jääneestä pysyvän haitan suuruudesta ehtojen mukaisena eikä se suosita asiassa lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros                                               
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Haapasaari
Jyrä
Kankkunen
Malmberg