Tapahtumatiedot

Asiakas A (s.1962) oli kaatunut 20.10.2022 loukaten vasemman nilkkansa. Nilkka operoitiin tapaturmapäivänä. Nilkka jäi oireilevaksi, ja A haki korvausta pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa 19.9.2024 päätöksen, jonka mukaisesti se korvasi asiakkaalle aiheutuneen pysyvän haitan haittaluokka kahden (2) mukaisesti. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan haitta on määriteltävissä haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2 mukaisena.

Valituksessa on kyse pysyvän haitan korvauksesta. Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokka kahden (2) mukaan. Asiakas vaatii haittaluokka neljän (4) mukaista korvausta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisuositutusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessa on kyse pysyvän haitan korvauksesta. Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen haittaluokka kahden (2) mukaan. Asiakas vaatii haittaluokka neljän (4) mukaista korvausta. Haitan määrittämisessä tulisi valituksen mukaan huomioida erityisesti nilkan hermovaurio, liikerajoitteet, planovalgus -virheasento, jatkuva kipu, turvotus ja näiden aiheuttama kävelyvaikeus. Näkemyksensä tueksi A viittaa kattavasti häntä koskevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja siitä ilmeneviin perusteisiin. A viittaa erityisesti 4.9.2024 E-lausuntoon, jossa on todettu nilkkaan jääneen merkittävät pysyvät haitat sekä 11.2.2025 ENMG-tutkimuksen tuloksiin, jossa nilkassa todettiin vasemmalla kohtalaisen tasoisen tibialishermon aksonivaurion jälkitilan löydys paikantuen nilkan tasolle. A viittaa myös 17.2.2025 ortopedin kirjaukseen, jossa todetaan, että A:lla on ongelmana vasemman nilkan mediaalipuolen kipu, joka säteilee ylös pakaran saakka. Kipu rajoittaa jokapäiväistä elämää ja vaikuttaa lähes kaikkeen tekemiseen.

Valituksessa esitetään myös vertailun vuoksi esimerkit siitä, että pelkästään hyvätasoisen jäykän nilkan ylänivelen haittaluokitus sijoittuu tasolle HL 3 ja säärihermon (N. tibialis) täydellinen halvaus vastaa haittaluokkaa neljä (4). Näin ollen myös edellä mainittu tukee sitä näkemystä, että A:lle aiheutunut pysyvä haitta vastaa luokkaa neljä (4).

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalausunnon jälkeen toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa ensinnäkin, että asiantuntijalausunnossa on täysin sivuutettu pysyvä kiputila, joka tulee huomioida pysyvää haittaa korottavana seikkana, koska tapauksessa on selvää, että kiputila on syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. A toteaa kivun olleen läsnä joka päivä leikkauksesta lähtien ja vaikka kävely on helpottunut, niin kipu ei ole poistunut. A käy myös kipupoliklinikalla 12 viikon välein laastarihoidossa, mutta kipu ei ainakaan vielä ole helpottanut. Haittaa arvioitaessa tulisi huomioida erityisesti kipu ja kaikki se, mitä A ei enää tapaturman vuoksi pysty tekemään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot sekä asian käsittelyn kulun vakuutusyhtiössä.

Yhtiö kertoo pyytäneensä A:n toimittaman ENMG-tutkimuksen jälkeen uuden asiantuntijalausunnon omalta asiantuntijalääkäriltään. Uuden asiantuntijalausunnon mukaan A:lle jäänyt pysyvä haittaa vastaa edelleen haittaluokkaa 2 ja näin ollen vakuutusyhtiö pitää edelleen asiassa annettua korvauspäätöstä oikeana.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevaa lääketieteellistä selvitystä ajalta 20.10.2022 – 17.2.2025. Selvityksessä todetaan muun muassa seuraavaa:

Päivystyksen hoitokertomuksen 20.10.2022 mukaan A oli kaatunut portaissa vääntäen vasemman nilkkansa. Vammaa pidettiin kliinisesti vasemman nilkan murtumana, joka oli ensihoidon toimesta reponoitu. Röntgenkuvissa todettiin lateraalimalleolin mediaalinen murtuma. Operatiivisen hoidon todettiin olevan mahdollinen. Hoitokertomuksen mukaan nilkka leikattiin samana päivänä.

E-lausunnossa 21.1.2023 todetaan, että A:n nilkassa on edelleen turvotusta ja lievää punoitusta, joka ei kuitenkaan vaikuta infektiolta. Lausunnon mukaan kyse voi olla alkavasta CRPS:stä tai muusta vastaavasta kipuongelmasta. A:lle suunniteltiin tehtäväksi EMNG-tutkimus.

ENMG-tutkimuksessa 16.2.2023 todettiin muutoin normaalit löydökset, mutta A:n jalkaterässä olevassa lihaksessa on havaittu lievä hermovaurio sekä vasemman jalan hermossa oli todettavissa vaurio, joka näkyi isovarpaan loitontajalihaksessa (abductor hallucis -lihas).

Fysioterapiapalautteen 6.3.2023 mukaan A oli käynyt kävelemässä yli kahden kilometrin lenkkejä useamman kerran päivässä ja nilkka kipeytyy lenkeillä loppua kohti enemmän. Nilkan sisäpuolella tuntuu lausunnon mukaan jatkuvaa kipua kävellessä, mutta levossa nilkka on kivuton. Nilkan dorsifleksio oli 90 astetta ja tällöin nilkan sisäsyrjässä oli kipua. Plantaarifleksiossa oli 20 astetta vajaaksi toiseen nilkkaan verrattuna. Nilkan ja jalkaterän sisäsyrjän alue oli tutkittaessa poikkeuksellisen herkkä kivulle. Tutkimuksessa jo kevyt kosketus aiheutti kipua kyseisellä alueella.

Leikkauskertomuksen 21.8.2023 mukaan leikkauksessa ei löytynyt suurta rustovauriota tai nivelen epävakautta. Merkittävin löydös oli nilkan sisäsyrjän arpikudoksen aiheuttama pinne, joka poistettiin. Leikkauksen yhteydessä poistettiin vanhat kiinnitysruuvit, joista toinen oli hieman ulkoneva. Leikkaus sujui kertomuksen perusteella ilman komplikaatioita.

E-lausunnossa 24.1.2024 todetaan A:n yleistilan olevan hyvä. Hän kävelee ilman apuvälineitä, mutta ontuu hieman vasenta jalkaansa. Vasemmassa jalassa todetaan selvä korjattavissa oleva planovalgus-virheasento (lattajalka), joka korostuu yhdellä jalalla seisoessa. Kipua ja turvotusta esiintyy nilkan sisäsyrjällä, erityisesti nilkkanivelen mediaalipuolella ja tibialis posterior -jänteen alueella. Nilkan dorsifleksio on 95 astetta ja plantaarifleksio noin 50 astetta). Varpaille ja kantapäille nousu onnistuu, mutta se aiheuttaa vasemmalla kipua ja lieviä tasapainovaikeuksia. Nilkassa oli lievää epävakautta sekä sisäsyrjällä lievää rutinaa. Akillesjänne, peroneusjänteet, tunto ja verenkierto olivat normaalit.

E-lausunnossa 31.1.2024 käydään läpi A:n nilkasta otetun viimeisimmän röntgenkuvan löydökset. Kuvannassa oli nähtävissä, että nilkan sisäsyrjän nivelrako oli hieman kaventunut, mikä viittasi alkaviin rustovaurio- tai kulumamuutoksiin. Aiemmat sisä- ja ulkokehräksen murtumat olivat luutuneet hyvin, mutta nilkkanivelen etuosassa todettiin pieni (noin 5 mm) irtokappale sekä kantaluun alueella jänteiden ja plantaarifaskian kiinnityskohtien rappeumamuutoksia. Nilkan jatkuvan kipuoireen vuoksi A:lle suunniteltiin tehtäväksi MRI-tutkimus.

Magneettitutkimuksessa 6.2.2024 todettiin, että nilkkanivel oli rakenteeltaan pääosin normaali: nivelessä ei ollut nestekertymää, merkittäviä rustovaurioita, nivelrikkoon viittaavia muutoksia eikä irtokappaleita. Nilkan sisäsyrjän tibialis posterior -jänteessä todettiin rappeumaperäisiä muutoksia (tendinoosia) ja lievää jännetupen ärsytystä (tenovaginiittia), ja lisäksi syndesmoosin sekä deltaligamentin alueilla näkyi arpimuutoksia. Muilta osin nilkan nivelsiteet, jänteet, akillesjänne, plantaarifaskia sekä jalkaterän muut rakenteet olivat pääosin normaalit.

E-lausunnossa 4.9.2024 todetaan, että tapaturman jälkeinen tilanne oli pysynyt ennallaan, ja A kärsi edelleen erityisesti nilkan sisäsyrjän kivusta, turvotuksesta ja jäykkyydestä. Oireet vaikeuttivat merkittävästi liikkumista, kuntoilua ja harrastuksia, sillä kävelylenkit, hiihto sekä liikkuminen epätasaisessa maastossa olivat jääneet käytännössä pois, ja A joutui käyttämään säännöllisesti kipulääkkeitä sekä kylmähoitoa oireiden lievittämiseksi. Tutkimuksessa todettiin nilkan sisäsyrjän turvotusta, arkuutta ja lievää planovalgus-virheasentoa, päkiälle nousu oli kivun vuoksi hankalaa ja nilkan liikkuvuus oli jonkin verran rajoittunut. Nilkka oli kuitenkin vakaa eikä ihomuutoksia tai lihasten surkastumista todettu. Röntgentutkimuksessa todettiin aiemmin operoidun nilkkamurtuman jälkitila sekä nilkkanivelen lievä posttraumaattinen nivelrikko, johon viittasivat rustovälin madaltuminen ja nivelpintojen luutumisreaktio. Lisäksi nivelen etuosassa todettiin pieni luinen irtofragmentti. Lausunnossa loppupäätelmänä oli, että A:lle on jäänyt vuoden 2022 tapaturman seurauksena pysyvä haitta.

Uudessa 11.2.2025 tehdyssä ENMG-tutkimuksessa löydökset olivat ennallaan. Loppupäätelmänä lausunnossa todettiin A:lla vasemman säärihermon (tibialishermon) nilkan tasolle paikantuva keskivaikea hermovaurion jälkitila. Hermo johti edelleen signaaleja jalkaterään, mutta löydös viittasi pysyvään vaurioon, jonka merkittävää lisätoipumista ei enää ollut odotettavissa; säärihermon ylemmissä osissa sekä pohjehermossa (peroneushermossa) ei todettu poikkeavuuksia.

ENMG-tutkimuksen jatkoarviokäynnillä 17.2.2025 todettiin A:n tilan olevan muutoin entisellään, mutta lausunnosta ilmeni kohtalaisen tasoinen tibialishermon aksonivaurion jälkitilan löydös paikantuen nilkan tasolle. Koska A:n kiputilanne kuvautui hankalana, tehtiin A:lle lähete kipupoliklinikan jatkoarvioon. Lausunnon mukaan nilkka ärtyy yleensä päivän aikana rasituksen myötä sekä kipeytyy ja turpoaa. A on kuvannut nilkassa olevan myös kosketusarkuutta. Nilkan kipujen takia A ei enää pysty liikkumaan samalla tavalla kuin ennen ja etenkin epätasaisella liikkuminen on vaikeaa. Näin ollen esimerkiksi marjastaminen ja sienestäminen ei enää onnistu. A:lle tehdyssä tutkimuksessa A:n vasemmassa nilkassa todettiin edelleen sisäsyrjän turvotusta ja arkuutta, lievää virheasentoa, liikelaajuuden rajoitusta sekä kipua erityisesti päkiälle noustessa, vaikka kävely ilman apuvälineitä onnistui.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta, jolla on myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja käy läpi tapahtumatietoja ja Vakuutuslautakunnalle toimitettua lääketieteellistä selvitystä ja toteaa, että A:lla on 20.10.2022 todettu vasemman nilkan murtumaluksaatio, jossa todettiin ulko- ja sisäkehräksen sekä takakolmion murtumat. Vamma hoidettiin leikkaushoidolla levy- ja ruuvikiinnityksellä. Jälkiseurannassa nilkkaan jäi pitkittynyt mediaalinen kipu- ja turvotusoireisto, jonka vuoksi tehtiin hermoratatutkimus, sekä myöhemmin tähystys ja ruuvien poisto.

Kivoja toteaa, että A:n vamman jatkoseurannassa todettiin kehittynyt planovalgus-virheasento, nilkan lievä liikerajoitus, tapaturman jälkeiseen nivelrikkoon sopivia muutoksia sekä ENMG-tutkimuksissa osoitettu säärihermon (n. tibialis) haaran vaurio nilkan tasolla. Ensimmäisessä ENMG-tutkimuksessa todettiin lievä aksonivaurio ja myöhemmässä tutkimuksessa kohtalainen pysyvä aksonivaurion jälkitila. Hermoyhteys jalkaterään oli säilynyt, mutta lisätoipumista ei enää arvioitu olevan odotettavissa.

Kivioja katsoo, että tibialishermon vauriot, siihen liittyvä isovarpaan loitontajalihaksen toimintahäiriö sekä myöhemmin todettu planovalgus-muutos ovat syy-yhteydessä 20.10.2022 sattuneeseen vaikeaan nilkan murtumaluksaatioon. Alkuvaiheesta lähtien kuvattu poikkeava kivuliaisuus, nilkan sisäsyrjän oireilu sekä ENMG-löydösten kehitys tukevat asiantuntijalausunnon mukaan tätä johtopäätöstä.

Haittaa arvioitaessa huomioidaan nilkan lievä tapaturman jälkeinen nivelrikko, pysyvä kipu- ja turvotusoireisto, nilkan lievä liikerajoitus, säärihermon haaran vaurio sekä kehittynyt planovalgus-asento. Kokonaisuus kuuluu haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2 Alaraajat kokonaisuutena mukaiseen lievään toiminnanvajavuuteen. Vaikka kävely onnistuu ilman apuvälineitä, liikkuminen on oireiden vuoksi rajoittunutta ja epätasaisessa maastossa selvästi vaikeutunutta.

Kun otetaan huomioon, että haittaluokka-asetuksessa säärihermon täydellinen halvaus vastaa haittaluokkaa 4, mutta tässä tapauksessa kyseessä on osittainen nilkan tasolle paikantuva hermovaurion jälkitila, Kivioja arvioi vamman kokonaisuutena aiheuttaman pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 2. Haitta oli lääketieteellisesti arvioitavissa viimeistään 4.9.2024 käytettävissä olleen kliinisen selvityksen perusteella.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 20.10.2022 seurauksena.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaolon aikana sattuva tapaturman aiheuttama pysyvä haitta. Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, jonka vamma aiheuttaa vakuutetulle ja joka ei parane. Korvaukseen oikeuttava vamma, joka aiheuttaa vähintään 5 %:n fyysisen toimintakyvyn alenemisen kolmen vuoden kuluessa tapaturmasta. Korvauspäätös tehdään, kun lopullinen haitta-aste on vahvistettu, yleensä aikaisintaan vuoden kuluttua tapaturmasta. Jos tapaturma aiheuttaa vammoja useisiin ruumiinosiin, korvaus maksetaan korkeintaan 100 %:ksi arvioidun haitta-asteen mukaan. Korvaus maksetaan kertakorvauksena ja suhteessa haitta-asteen suuruuteen. Korvauksen enimmäismäärä mainitaan vakuutuskirjassa. Myöhemmin kuin 10 vuoden kuluttua vahinkoseuraamuksesta lisääntynyt haitta-aste ei oikeuta korvaukseen. Pysyvän haitan suuruutta määriteltäessä sovelletaan sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksesta antamaa asetusta 1649/2009.

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen (1694/2009) kohdan 2.2 (alaraajan kokonaisuutena) mukaan lievästä toiminnanvajavuudesta (luokat 0–5) on kyse, kun kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutus on vapaaehtoinen vakuutus, jonka sisältö määräytyy vakuutuksenottajan ja vakuutuksenantajan välisen sopimuksen perusteella. Vakuutusyhtiön korvausvelvollisuus ja sen laajuus määrittyvät siten sen mukaan, mitä vakuutussopimuksessa eli vakuutusehdoissa, vakuutuskirjassa ja mahdollisissa muissa sopimusasiakirjoissa on osapuolten kesken sovittu.

Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Arviossa otetaan huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevä vamman tai sen aiheuttaman toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei vakuutetun yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Tässä tapauksessa sovelletaan tapaturmavakuutuslaissa tarkoitetusta haittaluokituksesta annetun sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1694/2009 mukaista haittaluokitusta. Lautakunta toteaa, että nilkan vammasta jäänyttä toiminnallista haittaa tulee ensisijaisesti arvioida haittaluokka-asetuksen kohdan 2.2, (Alaraajat kokonaisuutena) perusteella. Kohdan 2.2 mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajavuus (haittaluokka 0–5), kun kävely lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella lievästi rajoittunut, apuvälineen tarve ajoittaista.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lle aiheutui 20.10.2022 vasemman nilkan murtumaluksaatio, jonka jälkitilana todettiin nilkan pysyvä kipu- ja turvotusoireisto, lievä liikerajoitus, kehittynyt planovalgus-virheasento, lieviä tapaturman jälkeisiä nivelrikkomuutoksia sekä ENMG-tutkimuksissa osoitettu tibialishermon haaran vaurio nilkan tasolla. Hermovaurio ilmeni aluksi lievänä aksonivauriona ja myöhemmin kohtalaisena pysyvänä aksonivaurion jälkitilana. Hermoyhteys jalkaterään oli kuitenkin säilynyt eikä tutkimuksissa todettu täydelliseen tai vaikeaan hermovaurioon viittaavia löydöksiä. Käytettävissä olevan selvityksen perusteella A:lla on ollut poikkeuksellista kivuliaisuutta, kosketusarkuutta sekä hermovaurioon sopivia oireita.

Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokka-asetuksen mukaisessa pysyvän haitan arvioinnissa ratkaisevaa on kivun aiheuttama objektiivisesti todettavissa oleva toiminnanvajavuus. Vaikka kipu on rajoittanut liikuntaa, harrastuksia ja epätasaisessa maastossa liikkumista, A on koko seuranta-ajan kyennyt kävelemään ilman apuvälineitä. Tutkimuksissa ei ole todettu merkittävää lihasatrofiaa, vaikeaa lihasheikkoutta, halvausoireita, huomattavaa virheasentoa eikä sellaista liikerajoitusta, joka viittaisi keskivaikeaan toiminnanvajavuuteen. Tässä tapauksessa hermovaurio on osittainen, hermoyhteys jalkaterään on säilynyt ja jalkaterän käyttökyky on pääosin tallella. Hermovaurio ilmenee ennen kaikkea kipuoireina, tuntohäiriöinä ja lievänä toiminnallisena haittana.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olleeseen lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että kokonaisuutena arvioiden nilkan jälkitilasta aiheutuu haittaluokka-asetuksen (1649/2009) kohdan 2.2 mukainen lievä toiminnanvajavuus. Kun huomioidaan nilkan murtumaluksaation jälkitila, lievä nivelrikko, liikerajoitus, pysyvä osittainen tibialishermon vaurio sekä niihin liittyvä kivuliaisuus, pysyvä haitta vastaa haittaluokkaa 2.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Luukkonen                                      
Sihteeri Hanén

Jäsenet

Korkeamäki
Kummoinen
Rahijärvi
Sibakov