Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 21.2.2015 mukaan A (s. 1965) ajoi 19.2.2015 nastarenkaisella polkupyörällä vesilätäkön yli siirtyessään ajotieltä jalkakäytävälle. Lätäkkö oli todennäköisesti jäässä, minkä seurauksena pyörä lähti luisumaan ja A kaatui oikealle kyljelleen polkupyörän kanssa. Kaatumisen jälkeen A tunsi kipua ensin kyynärpäässä ja myöhemmin myös olkapäässä. A haki korvausta hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiö maksoi korvauksen vuonna 2015 tehdyistä oikean olkapään tutkimuksista ja hoidosta. Olkapää kuitenkin jäi oireilevaksi, ja A hakeutui uudelleen hoitoon 12.2.2024 sekä haki korvausta uusista hoitokuluista.
Vakuutusyhtiö hylkäsi vuonna 2024 syntyneitä hoitokuluja koskevan korvaushakemuksen. Yhtiön mukaan vuoden 2015 kaatuminen ei ole syy-yhteydessä olkapään nykyisiin oireisiin. Vuonna 2015 olkapäästä todettiin löydöksinä kiertäjäkalvosimen pinnallista kulumaperäistä rispautumaa sekä rustorenkaan rappeumamuutoksia. Kiertäjäkalvosimessa ei todettu läpäisevää repeämää, eikä tutkimuksissa tai toimenpiteissä havaittu selkeitä tapaturmaperäisiä vaurioita.
Vuonna 2015 suoritettiin puhdistus- ja avarrustoimenpide, joka kohdistui sairausperäisiin muutoksiin. Lääketieteellisen arvion mukaan kyseinen toimenpide ei ollut tarpeellinen eikä välttämätön tapaturmavamman hoidossa. Vakuutusyhtiö toteaa maksaneensa virheellisesti korvauksen vuonna 2015 tehdystä toimenpiteestä. Yhtiön mukaan vuonna 2024 annetut sekä mahdolliset jatkohoidot kohdistuvat tapaturmasta riippumattoman rappeumamuutoksen hoitoon, eivätkä näin ollen kuulu yksityistapaturmavakuutuksesta korvattaviin kustannuksiin. Vakuutusyhtiö ei muuttanut päätöstään A:n muutoksenhaun johdosta.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyytää ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo, että 2/2024 tehdyssä magneettitutkimuksessa on todettu olkapään nivelrikko, joka lääkärin mukaan johtuu lähes aina aikaisemmasta tapaturmasta. A vaatii, että vakuutusyhtiö korvaa olkapään kiputilan selvittämiseksi ja hoitamiseksi aiheutuneet kustannukset eli lääkärinpalkkiot, magneettitutkimus sekä kortisoni-injektion antamisesta aiheutuneet kustannukset.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan aiemman kantansa ja perustelunsa.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja käy läpi asiakasta koskevaa lääketieteellistä selvitystä. Karjalainen toteaa, että vahingon jälkeen ei todettu olkapään rakenteiden, lihasten eikä jänteiden vaurioita. A:lla todetut ylemmän lapalihaksen jänteen ja olkaluunpään ruston rappeuma eivät liity vahinkoon.
Karjalaisen mukaan vahingosta on perusteltua korvata ensikäynti 19.2.2015. Ortopedin vastaanottokäynti 16.4.2015, tehty magneettitutkimus ja 28.4.2015 tehty tähystys eivät liity vahingon hoitoon, vaan niillä on selvitelty ja hoidettu oikean olkapään rakenteiden tilaa ja todettuja rappeumia.
Sopimusehdot
Sovellettavien henkilövakuutusehtojen (voimassa 1.1.2014 alkaen) kohdan 3 (Vakuutusturvat) alakohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulujen korvaaminen edellyttää, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Ehtojen kohdan 4 (Vakuutusturvien kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1 (Kaikkia vakuutusturvia koskevat kiinteät rajoitukset) alakohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturman varalta voimassa olevia turvia ja Matkustajaturvaa koskevat lisärajoitukset) alakohdan 4.2.1 (Tapaturmana ei korvata) mukaan tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Asiassa on erimielisyyttä vuoden 2024 sekä tämän jälkeisten olkapään hoitokulujen korvaamisesta.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma korvattavuuteen oikeuttavassa syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.
Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena. Tätä syy-yhteys vaatimusta ilmentää ehtojen kohta 4.1.2, jonka mukaan, jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoitokulut on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
FINEn käytössä olevan selvityksen mukaan A liukastui ja kaatui 19.2.2015 oikealle kyljelleen polkupyörän kanssa loukaten oikeaa olkapäätä, kyynärpäätä ja lonkkaa. Röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Magneettitutkimuksessa 22.4.2015 todettiin ylemmän lapalihaksen kiinnityksen etuosan osittaista repeämää ja ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnalla rispaantumista. Olkapää operoitiin 28.4.2015. Ortopedin kontrollikäynnillä 22.9.2016 olkapään mainitaan toipuneen pääosin oireettomaksi. Tunnustellen olkapäässä ei ollut arkuuksia, voimat olivat hyvät ja liikelaajuudet olivat täydet paitsi ulkokierrossa todettiin 10 asteen vajaus. Yläraajan etäiset toiminnot olivat kunnossa. A:n olkapää kipeytyi uudelleen varaston siivouksessa laatikkoa nostaessa ja hän hakeutui ortopedin vastaanotolle 26.1.2024. Magneettitutkimuksessa todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumaa ja niukkaa rispaumaa ja olkaluun pään rustorappeumaa.
FINE toteaa esitettyyn lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten, ettei A:n oikean olkapään oireilu vuonna 2024 ole syy-yhteydessä 19.2.2015 sattuneeseen tapaturmaan, vaan on seurausta ylemmän lapalihaksen jänteen ja olkaluunpään ruston rappeumaperäisistä muutoksista. FINE katsoo täten, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen, eikä suosita muutosta päätökseen.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Pippola
Esittelijä Taivalantti