Tapahtumatiedot
Asiakas (s. 1959) putosi 30.12.2023 tikkailta maahan 2,85 metrin korkeudesta tikkaiden alkaessa luisua. Asiakas otti vastaan vasemmalla kädellä ja loukkasi vasemman olkapäänsä. Asiakas hakeutui lääkäriin 2.1.2024. Lisäselvitykseksi tehtiin 8.1.2024 magneettitutkimus, jonka perusteella asiakkaalla todettiin ahtauttava olkalisäke, olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa ja taaksepäin suuntautuva luukieleke sekä ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumista ja aiemman kiinnityksen jälkitila. Asiakkaan olkapään oireilun jatkuessa päädyttiin leikkaustoimenpiteeseen. Ortopedi suoritti 5.6.2024 tähystyksen ja ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan osittaisen repeämän kiinnityksen. Asiakas oli työkyvytön ajalla 21.5.2024–5.9.2024. Asiakas haki päiväkorvauksia työkyvyttömyydestä yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Vakuutusyhtiön korvauspäätöksien mukaan asiakkaan olkapään oireilua korvataan tapahtuneen tapaturman seurauksena 13.2.2024 saakka. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksien 4.10.2024 ja 22.10.2024 mukaan asiakkaan oireilussa on kysymys ajankohdan 13.2.2024 jälkeen tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista johtuvista oireista. Tästä syystä vakuutusyhtiö ei korvannut kyseisen ajankohdan jälkeistä kiertäjäkalvosimen korjausleikkauksesta aiheutunutta työkyvyttömyyttä ajalta 21.5.2024–5.9.2024. Asiakas haki muutosta korvauspäätökseen vakuutusyhtiön sisäisestä muutoksenhausta. Vakuutusyhtiön muutoksenhakuelin katsoi, että vakuutusyhtiön korvauspäätökset olivat vakuutusehtojen ja vakuutussopimuksen mukaisia.
Asiakkaan vaatimukset ja vakuutusyhtiön kanta
Asiakas on tyytymätön vakuutusyhtiön kielteiseen korvauspäätökseen. Asiakas vetoaa asiassaan muun muassa siihen, että hän putosi 2,85 metrin korkeudesta. Asiakas oli ottanut vaistomaisesti vasemmalla kädellä vastaan, jonka jälkeen olkapäässä tuntui erittäin voimakas kipu. Asiakas ei pystynyt nostamaan kättä ylös. Asiakas on 176 cm pitkä ja painaa 90 kiloa. Asiakkaan mukaan kyseisenlaisen massan vastaanottaminen vasemmalla kädellä kyseessä olevasta korkeudesta pudotessa on niin suurienerginen voima, joka rikkoo täysin terveenkin jänteen. Asiakas vaatii vakuutusyhtiötä korvaamaan asiakkaan työkyvyttömyyden päivärahat viivästyskorkoineen ajalta 21.5.2024–5.9.2024.
Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan 7.5.2025 aiemman kielteisen kantansa korvattavuuteen ja viittaa aiemmin antamiinsa perusteluihin.
Asiantuntijalausunto
FINE on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.
Erikoislääkäri Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin sekä FINEn käyttöön toimitettuun lääketieteelliseen ja muuhun selvitykseen. Asiakas oli 30.12.2023 tikapuilta pudotessa loukannut vasemman olkapäänsä. 2.1.2024 ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa olkapään lihaksissa ei ollut tunnustellen arkuutta eikä lihaksissa ollut nähtävissä surkastumista. Käden taivutus onnistui ylös saakka ja loitonnus 90 asteeseen, ulkokierto oli 40 astetta, voima oli hyvä ja sisäkierrossa käsi meni 3. lannenikaman tasaan. Lisäselvitykseksi tehtiin 8.1.2024 magneettitutkimus, jossa todettiin ahtauttava olkalisäke, olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa ja taaksepäin suuntautuva luukieleke sekä ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumista ja aiemman kiinnityksen jälkitila. Jatkohoidoksi määräytyi mobilisaatio. Kontrollissa 21.5.2024 olkanivelen taivutus oli 120 astetta ja loitonnus sujui 80 asteeseen ja mainitaan särkyä sekä heikkoutta. Jatkohoidossa päädyttiin toimenpiteeseen ja ortopedi suoritti 5.6.2024 tähystyksen ja ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan osittaisen repeämän kiinnityksen. Kontrollissa 7.10.2024 olan liike oli lähes täysi ja kivuton ja ortopedi totesi hyvän toipumisen.
Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan vahinkotapahtuman jälkeen kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan vasemmassa olkapäässä ei ollut tunnustellen arkuutta eikä lihaksissa ollut nähtävissä surkastumista. Asiakkaan olkanivelen taivutus sujui ylös saakka ja loitonnus 90 asteeseen. Käden ulkokierto oli 40 astetta ja voima oli hyvä ja sisäkierrossa käsi meni 3. lannenikaman tasaan. Erikoislääkäri Karjalaisen lausunnon mukaan vahingosta on perusteltua korvata tapaturmana alkuvaiheen tutkimukset ja hoidot mukaan lukien tehty magneettitutkimus ja sen kuulemiskäynti.
Lausunnon mukaan asiakkaalla todetut ahtauttava olkalisäke, olkalisäke-solisluunivelen rappeuma ja taaksepäin suuntautuva luukieleke sekä ylemmän lapalihaksen jänteen ohentuminen ja aiemman kiertäjäkalvosimen kiinnityksen jälkitila ovat ennen vahinkoa kehittyneitä tiloja eikä niissä todettu aiheutuneen muutoksia.
Lausunnon mukaan asiakkaalle 5.6.2024 tehty leikkaustoimenpide ei ollut tapaturmavahingon, vasemman olkapään venähdyksen hoidossa aiheellinen, vaan kyseessä oli aiemman sairauden hoito.
Sopimusehdot ja lainsäädäntö
Sovellettavaksi tulevat täysajan tapaturmavakuutuksen ehdot, jotka ovat voimassa 1.1.2013 alkaen.
Vakuutusehtojen kohdan 5.4 (Päiväkorvaus tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä) alakohdan 5.4.1 mukaan vamman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksetaan vahinkohetkellä voimassa ollut päiväkorvaus tai työkyvyn menetystä vastaava osa siitä.
[…]
Vakuutusehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen vakuutetun tahtomatta sattuva tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman.
[…]
Vakuutusehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.
Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Ratkaisusuositus
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta asiakkaan vasemman olkapään oireilun katsotaan aiheutuneen 30.12.2023 tapahtuneesta tapaturmasta. Tarkemmin asiassa on kysymys siitä, onko asiakas oikeutettu päiväkorvaukseen tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä ajalta 21.5.2024–5.9.2024.
Korvauksen suorittaminen yksityistapaturmavakuutuksesta edellyttää, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan voidaan todeta olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen. Tapaturmasta riippumattomasta sairaudesta tai viasta aiheutunutta oireilua ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta, vaikka sattuneen tapaturman ja sairaudesta tai viasta aiheutuneiden oireiden ilmenemisen välillä olisi ajallinen yhteys.
Edellä esitettyä syy-yhteyden vaatimusta kuvastaa vakuutusehtojen kohta 4.3, jonka mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa. Vakuutusehtojen mukaan, jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päiväkorvausta ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
FINE viittaa tapahtumatietoihin, käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen sekä hankkimaansa asiantuntijalausuntoon
FINEllä on ollut käytettävissä asiakkaan vahinkoasiaa koskevia lääketieteellisiä asiakirjoja ajalta 2.1.2024–7.10.2024. Tapaturman 30.12.2023 jälkeen 2.1.2024 laaditun potilaskertomuksen mukaan ortopedin suorittamassa kliinisessä tutkimuksessa asiakkaan olkapään lihaksissa ei ollut tunnustellen arkuutta eikä lihaksissa ollut nähtävissä surkastumista. Käden taivutus onnistui ylös saakka ja loitonnus 90 asteeseen. Käden ulkokierto oli 40 astetta, voima oli hyvä ja sisäkierrossa käsi meni 3. lannenikaman tasaan. Potilaskertomuksen mukaan syntyi epäily kiertäjäkalvosinvauriosta, joka ei ilmeisesti olisi kovin laaja, koska asiakkaan voimat olivat säilyneet. Asiakkaalle tehtiin potilaskertomuksen 9.1.2024 mukaan 8.1.2024 magneettitutkimus, jonka lausunnossa 9.1.2024 todettiin löydöksenä muun muassa ahtauttava olkalisäke, olkalisäke-solisluunivelen rappeumaa ja taaksepäin suuntautuva luukieleke sekä ylemmän lapalihaksen jänteen ohentumista. Magneettitutkimuslausunnossa mainittiin lisäksi aiemman kiinnityksen jälkitila. Hoidoksi määräytyi ensisijaisesti konservatiivinen hoito, kipulääkitys ja suositus fysioterapiaan. Asiakkaan oireet jatkuivat konservatiivisesta hoidosta huolimatta, joten potilaskertomuksen 21.5.2024 mukaan päädyttiin leikkaushoitoon. Asiakkaalle tehtiin 5.6.2024 tähystysleikkaus, jossa asiakkaalta korjattiin vasemman ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan osittainen repeämä.
FINE toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne vaatii revetäkseen voimakasenergisen tapaturman, kuten esimerkiksi kaatumisen suoraan olkapään päälle tai käden varaan roikkumaan jäämisen korkealta pudotessa. Usein tällaiseen tapaturman liittyy myös olkanivelen sijoiltaanmeno.
FINE katsoo, että asiakkaalle 30.12.2023 tapahtunut tapaturma ei ole ollut niin korkeaenerginen, että se sellaisenaan sopisi aiheuttamaan asiakkaalla todetun kiertäjäkalvosinvamman eli vasemman ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan osittaisen repeämän ilman, että vamman taustalla on tapaturmasta riippumattomia rappeumaperäisiä syitä. Käytettävissä olevien selvityksien mukaan asiakkaalle 5.6.2024 tehdyssä tähystysleikkauksessa, jossa asiakkaalta korjattiin vasemman ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnan osittainen repeämä, oli kyseessä tapaturmasta riippumattomien rappeumaperäisten vammojen hoito. Siten FINE katsoo, että asiakkaan vaatima työkyvyttömyyden päiväraha ajalta 21.5.2024–5.9.2024 ei johdu asiakkaalle 30.12.2023 tapahtuneesta tapaturmasta, vaan kyseessä on tapaturmasta riippumattomasta rappeumaperäisestä/sairausperäisestä oireilusta johtuva työkyvyttömyys. Siten FINE katsoo, että asiakas ei ole oikeutettu vakuutusehtojen mukaiseen tapaturman aiheuttamasta työkyvyttömyydestä maksettavaan päiväkorvaukseen ajalta 21.5.2024–5.9.2024.
Edellä esitetysti FINEllä ei ole perusteita suosittaa vakuutusyhtiötä muuttamaan kielteistä korvauspäätöstä.
Lopputulos
FINE ei suosita muutosta asiassa.
FINE Vakuutus- ja rahoitusneuvonta
Jaostopäällikkö Hanén
Esittelijä Lappi